癫痫的治疗课件

癫痫的治疗抗癫痫药物治疗控制发作手术治疗控制发作、切除病灶迷走神经刺激术控制发作癫痫药物治疗ZLMRelativityoftargets seizurecontrolCommon-treatable withoutsideeffectsepilepsies

inmostconvenient& leastexpensivemanner minimizingseizurefrequencySevereepilepsies withtolerablesideeffects epilepsy+treatmentinterferingas littleaspossiblewithdevelopment

癫痫药物治疗合理化治疗提高治愈率降低致残率防止医源性难治性癫痫形成ZLM

不合理治疗加重发作

诱发新的发作类型、发作频率和程度加重加重癫痫持续状态：如VGB等GABA类诱发非惊厥性因副作用而发作加重药物选择不当ZLM癫痫药物治疗024681012氯硝安定丙戊酸盐扑米酮乙琥胺苯妥英拉莫三嗪氯己烯酸ZLM癫痫药物治疗药物选择不当，发作次数增加（%）ZLM癫痫药物治疗Drug

Syndrome

Possibleworsening

Carbamazepine Absenceepilepsy Absences,myoclonus Juvenilemyoclonicepilepsy Myoclonicseiz.,GTCs ProgressiveMyoclonusE. Myoclonus RolandicEpilepsy CSWS,negativemyoclonus

Phenytoin Absenceepilepsy Absences, ProgressiveMyoclonusE Cerebellarsyndrome

Phenobarbitone Absenceepilepsy Athighdoses,absencesBenzodiazepinesLennox-Gastautsyndrome Tonicseizures(IV) AEDswhichmayaggravatesomeepilepticsyndromes(I/II)药物选择不当加重发作类型巴比妥类失神、强直卡马西平失神、肌阵挛、奥卡西平失张力、强直苯妥因钠、喜失神、肌阵挛保宁、噻加宾

加巴喷丁肌阵挛拉莫三秦婴儿严重肌阵挛ZLM癫痫药物治疗一、确定是否用药的原则

一旦确诊癫痫应尽早用药但需注意以下情况常规不用：单次发作（有脑部病变者或EEG示爆发性痫性放电例外）发作间隙一年以上者虽有癫痫发展倾向，但无癫痫发作者“头痛型”或“腹痛型”癫痫发作较疏（1-2/M），程度较轻ZLM癫痫药物治疗二、良好的配合告知癫痫的一般知识说明长期服药及用药的注意事项，以取得充分合作ZLM癫痫药物治疗抗癫痫药物作用机制（一）1．DPH和CBZ作用于电压依赖的Na+通道细胞膜超级化阻断高频持续重复点燃的动作电位（SRFAP）特点：①对单个动作电位的电压和时相不影响②阻断SRFAP作用与刺激频率的变化有一定的正相关，如50μMDPH初阻断50%，刺激频率增加达80%并且持续2.5秒CBZ对频率的依赖较弱ZLM癫痫药物治疗抗癫痫药物作用机制（二）2.VPA作用丘脑中继核T型Ca2+通道阻断Ca2+内流抑制GABA氨基转移酶GABA降解减少GABA增加谷氨酸脱羧酶活性GABA合成增加

ZLM癫痫药物治疗IonchannelsandantiepilepticdrugsAED

Na+

channel

blockadeTTypeCachannelblockadeNon-T-typeCa2+channel

blockade

GABAmimetic

drugs

Anti-

glutamateaction

Phenytoin

+++

+

+

Phenobarbital++

+

++

++

Carbamazepine

+++

+

+

Oxcarbazepine

+++

+

+

Valproate

++

+

++

+

Ethosuximide

+++

Benzodiazepines+

+

+++

Lamotrigine

+++

+

Vigabatrin

+++

Tiagabine

+++

Gabapentin

+

++

+

Felbamate

+

+

+

++

Topiramate

++

++

++

2+DPH代谢模式

Level

△L特点：

△d小剂量血浆药物水平上升平缓

△L加大剂量血浆药物水平骤升

△d

Dose临床用药：常规偏低剂量，无效增加剂量时谨防中毒ZLMZLM癫痫药物治疗VAP代谢模式Level

△L△d特点：△L剂量与血浆药物水平呈△d直线相关，斜率1/2

Dose临床用药：常规剂量，由于安全范围大，可随病情加大剂量

ZLM癫痫药物治疗CBZ代谢模式Level△d△d△L△LDose特点:常规剂量与血浆药物水平呈斜率较大的抛物线性相关;加大剂量后剂量与血浆药物水平呈斜率较小的线性相关(自身诱导、代谢加快、半衰期缩短)临床用药:初剂量上升快,加大剂量后血药水平变化小ZLM癫痫药物治疗五、单药治疗与联合用药单药治疗易于观察临床疗效及给药方式

减少多药之间相互作用所导致的中毒和经济负担

约80%--85%获满意疗效ZLM癫痫药物治疗联合用药顽固性癫痫试用多种方案无效

有多种发作类型

某些特殊的综合症，如Lennox--Gastaut综合症等ZLM癫痫药物治疗Clinicalreportsof“synergistic”AEDcombinationsCombination Seizuretype ReferenceVPA+ETS Absence Rowanetal,1983VPA+CBZ Partial GuptaandJeavons,1985 Panayotopoulosetal,1993VPA+LTG Various Pisanietal,1999 Brodieetal,1997LTG+TGB Partial Schapeletal,1996VGB+TGB Partial LeachandBrodie,1994TPM+LTG Partial Stephensetal,1996六、血药浓度测定（一）

必要性由于个体差异，按毫克/公斤给药也有差异每一药物都有最佳治疗浓度，其疗效最隹而毒副作用最小对安全范围窄的药物，可及时发现早期中毒多药合用时，药物间相互作用改变了各药的代谢和疗效躯体其他疾病影响了药物的代谢，进而影响疗效判断患者是否按嘱服药ZLM癫痫药物治疗血药浓度测定（二）采样时间疑病人中毒----峰浓度取样有效血浓度----谷浓度取样ZLM癫痫药物治疗八、副作用和毒性反应消化系统胃肠道反应、肝损害神经系统嗜睡、失眠、头痛、眩晕、眼震、复视、共济失调、震颤、烦躁、忧郁等皮肤损害皮疹、剥脱性皮炎牙龈增生血液系统粒细胞缺乏症、再障、贫血ZLM癫痫药物治疗抗癫痫药重要副作用药物副作用与剂量有关过敏素质卡马西平复视麻疹样红斑头晕粒细胞缺乏症头痛再生障碍性贫血

恶心肝细胞毒性反应思睡Stevens-Johnson综合症

中性粒细胞减少

致畸形

低血钠抗癫痫药重要副作用药物副作用与剂量有关过敏素质苯妥因眼球震颤痤疮共济失调面部皮肤增粗恶心毛发增多呕吐血恶液质牙龈增生狼疮样综合症忧郁红斑思睡Stevens-Johnson综合症发作加重掌挛缩症、肝细胞毒性反应巨细胞贫血致畸形药物副作用与剂量有关过敏素质丙戊酸

震颤急性胰腺炎发胖肝毒性反应消化不良血小板减少恶心脑病呕吐致畸脱发周围水肿抗癫痫药重要副作用药物副作用与剂量有关过敏素质苯巴比妥

疲劳斑丘疹倦怠表皮脱落

忧郁中毒性表皮坏死松懈失眠(儿童)肝毒性反应注意力分散(儿童)关节炎改变

运动过度(儿童)掌挛缩病

易怒致畸抗癫痫药重要副作用药物副作用与剂量有关过敏素质扑痫酮

疲劳红斑倦怠粒细胞缺乏症忧郁血小板减少精神病样反应类狼疮样综合症性欲减退致畸性无能抗癫痫药重要副作用药物副作用与剂量有关过敏素质乙琥胺

恶心皮疹食欲减退多型性红斑呕吐类狼疮样综合症兴奋粒细胞缺乏症思睡再生障碍性贫血头痛昏睡无力抗癫痫药重要副作用药物副作用与剂量有关过敏素质氯硝安定

疲劳红斑镇静血小板减少思睡头晕易激惹(儿童)多动(儿童)抗癫痫药重要副作用

苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 乙琥胺

丙戊酸钠嗜睡 +++ +++ + +

-认知障碍 + + - ±

-肝酶诱导作用 + + + -

-加重癫痫 - - + +

-其它 + +++ + +

+抗癫痫药物副作用的比较ZLM癫痫药物治疗九、用药时间取决于脑损伤程度发作控制前癫痫持续时间及发作类型特别强调脑电图的作用

PGE和SPE在完全控制2-5年后

失神发作在完全控制8-10个月以上

CPE多需长期治疗ZLM癫痫药物治疗Jaul.Jensen提出的停药原则前提：至少二年不发EEG有发展倾向不停药脑部病变处于活跃期不停药青春期前开始抗痫治疗者常需服药青春期后考虑复发后难以处理则不停药停药前应缓慢减量

病程越长、剂量越大、用药越多减量越需缓慢

停药过程可参考脑电图变化，整个过程大于3个月

如有复发，则需恢复原药量ZLM癫痫药物治疗主要考虑发作的类型，兼顾药物的毒副作用（一）

首选次选其他PGTCS丙戊酸钠苯妥英钠托吡脂拉莫三嗪等AS乙琥胺丙戊酸钠氯硝安定、苯琥胺硝基安定AAS丙戊酸钠氯硝安定乙琥胺、苯妥英钠等附药物选择ZLM癫痫药物治疗

主要考虑发作的类型，兼顾药物的毒副作用（二）

首选次选其他L-GS丙戊酸钠氯硝安定苯巴比妥托吡脂、苯丙氨酯、硝基安定、拉莫三嗪、氯异安定等SPE继发卡马西平苯妥英钠氨乙烯酸、托吡脂、GTCS奥卡西平、苯丙氨酯、普罗加比、扑痫酮、苯巴比妥等ZLM癫痫药物治疗附药物选择主要考虑发作的类型，兼顾药物的毒副作用（二）首选次选其他CPE卡马西平苯妥英钠扑痫酮、苯巴比妥、托吡脂、戊并氨酪酸、拉莫三嗪、奥卡西平等WSACTH强的松丙戊酸钠、氯硝安定、氯异安定、托吡脂、氨乙烯酸、戊并氨酪酸（加巴喷丁）等间脑苯妥英钠扑痫酮苯巴比妥、卡马西平、癫痫丙戊酸钠附药物选择ZLM癫痫药物治疗EfficacySpectrumofAvailableAEDsLevetiracetam(???)Tiagabine*Zonisamide(?)Gabapentin*Felbamate(?)Vigabatrin*Topiramate(?)Oxcarbazepine*Lamotrigine**Phenytoin*PrimidoneBenzodiazepinesEthosuximideCarbamazepine*PhenobarbitalValproicacidAbsenceonlyPartial&tonicclonicAllseizuresexceptabsenceAllseizures&syndromes*MayexacerbatemyoclonicandabsenceseizuresVigabatrinisalsoeffectiveininfantilespasms

**Lamotriginemayaggravateseveremyoclonicepilepsy抗癫痫药物治疗的选择(FromScotland-ScottishIntercollegiateGuldelinesNetwork)部分性发作不能分类的发作原发全面性发作首选卡马西平如不能耐受次选丙戊酸钠拉莫三嗪苯妥因(三者等效)发作控制不了卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸钠苯妥因丙戊酸钠控制改善但未控制无改善撤除第一种药物添加其中之一Lam,TPM,GAB,V撤除第二种药物年龄大于25岁年龄小于25岁首选丙戊酸钠如不能耐受次选失神发作:乙琥胺/拉莫三嗪肌阵挛:拉莫三嗪/氯硝西伴强直-阵挛:拉莫三嗪发作控制不了如已在服用添加如已在服用添加丙戊酸钠

失神发作:乙琥胺/拉莫三嗪丙戊酸钠肌阵挛拉莫三嗪/氯硝西伴丙戊酸钠强直-阵挛:拉莫三嗪如丙戊酸钠不能耐受,次选药物也未能控制发作

将换成拉莫三嗪/氯硝西伴乙琥胺氯硝西伴拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西伴Progressive,irreversible,oftenasymptomatic,visualfield constrictionin20-40%patients(afterfewmonths- 7years)Highlyeffectiveoninfantilespasms especiallywithtuberoussclerosis

(Dulacetal,1991;Aicardietal,1996;Vigevano&Cilio,1997)Effectiveasadd-onforpartialseizuresTheplaceforvigabatrininchildrenin2002?Effectiveinmonotherapyontypicalabsenceseizures(Franketal,1999)Effectiveinadd-on: -inLGS(Motteetal,1997;Erikssonetal,1998)

-infocalepilepsy(Duchownyetal,1999)Possibleskinrash(12%ofpatients): -4-5%withdrawal -seriousrashorS-Jin1%Slowtitrationcanavoidskinrash Theplaceforlamotrigineinchildrenin2002?Fatalaplastic

anemia27-209/million (vs2-2.5/million)allaboveage13and within6monthsoftreatmentAdjunctivetreatmentin Lennox-GastautsyndromeMaybetriedinother‘catastrophic’childhoodepilepsiesTheplaceforfelbamateinchildrenin2002?Someefficacya