低血糖、DKA、乳酸酸中毒等糖尿病急性并发症诱因、临床表现、症状、化验检查及治疗总结

低血糖、DKA、乳酸酸中毒等糖尿病急性并发症诱因、临床表现、症状、化验检查及治疗总结低血糖01.诱因：空腹饮酒、过度限制碳水化合物、进餐不规律、大量运动前未加餐、全身相关疾病（肿瘤、消耗性疾病、营养不良、胃肠道手术）、胰岛素和促泌剂等降糖药物过量等。02.临床表现：包括自主神经低血糖症状和大脑神经元低血糖症状。自主神经低血糖症状：包括震颤、心悸和焦虑、面色苍白、出汗、饥饿和感觉异常。大脑神经元低血糖症状：包括认知损害、行为改变、精神运动异常、癫痫发作和昏迷。老年糖尿病患者由于神经反应性减弱，可出现无症状性低血糖，应警惕。

03.化验检查：血糖水平≤3.9mmol/L。

04.治疗：解除神经供糖不足的症状和纠正导致低血糖症的潜在原因。以预防为主。糖尿病并发乳酸酸中毒01.诱因：过量使用双胍类药物、伴有急慢性肝肾功能不全、心力衰竭、感染、酗酒、高龄及一氧化碳中毒。

02.临床表现：急性起病，主要为代谢性酸中毒的表现，可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，缺氧表现（口唇发绀），血压下降等脱水表现，疲乏无力、深大呼吸（无烂苹果昧）、意识障碍、四肢肌张力下降、反射减弱、瞳孔散大甚至昏迷休克，轻症患者表现可不明显。

03化验检查：血糖可正常或升高；血清乳酸≥5mmol/L（严重时可达20

-40mmol/L）；动脉血气分析pH<7.35；碳酸氢根明显降低，常<10mmol/L；阴离子间隙>18mmol/L；尿酮体呈阴性或弱阳性。

04治疗

(1).去除诱因；

(2).补液扩容和纠正休克：提高心输出量，恢复血流动力学稳定，改善组织灌注，减少乳酸浓度，一般选择生理盐水；

(3)纠正酸中毒：采用分次小剂量碳酸氢钠持续滴注的方式补碱方式，HCO3-上升4-6mmol/L，维持在14-16mmol/L，动脉血PH高于7.2。避免大剂量碳酸氢钠引起的高血钠、高渗透压、氧离曲线左移致组织氧供减少及容量负荷过重。

(4)胰岛素治疗：糖尿病乳酸酸中毒的患者一般血糖升高不明显，如果血糖升高，应避免口服降糖药。可予以小剂量的胰岛素持续静脉泵泵入或静脉输注胰岛素控制血糖。

(5).

肾脏替代治疗：对于服用过量双胍类药物、伴有严重肾功能不全或严重心衰患者，及时给予CRRT。高血糖危象01.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。

02.高血糖高渗状态（HHS）：以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。总体的致死率接近20%，是DKA致死率的10倍。HHS往往和DKA同时伴发。

03.治疗：补液恢复血容量、胰岛素降低血糖、纠正电解质及酸碱失衡、去除诱因、防治并发症。

(1)静脉补液：第一小时输注1000-1500mL生理盐水。一小时后，根据患者的血流动力学和电解质状态调整静脉输液速率，一般维持在250-500mL/h（血钠升高的患者可给予0.45%氯化钠溶液输注）。当血糖接近正常时，即可应用5%葡萄糖液：DKA患者血糖<11.1mmol/L；HHS患者血糖<16.7mmol/L。(2)补钾治疗：若无禁忌症，当血钾<5.2mmol/L时，每升输液中加入钾20-30mmol。当血钾<3mmol/L时，不建议开始胰岛素治疗，以免加重低钾血症。

(3)胰岛素治疗：在开始液体复苏和纠正低钾血症之前，不应静脉使用胰岛素。胰岛素治疗以0.14U/kg/h的速度静脉输注；或先给予0.1U/kg的负荷量，再以0.1U/kg/h的速度静脉输注。相对第一小时的血糖浓度，若血糖下降速率低于每小时3-4mmol/L，胰岛素输注速度应每小时增加直至血糖开始稳定下降。DKA：当血糖<11.1mmol/L时，调整葡萄糖或静脉胰岛素以维持血糖水平在8-11mmol/L直至DKA缓解。HHS：当血糖<16mmol/L时，调整葡萄糖或静脉胰岛素以维持血糖水平在14-16mmol/L直至HHS缓解。(4).CRRT：可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压，还可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生，可能成为新的HHS可选择的治疗方案。

(5)并发症治疗。脑水肿：病死率高，是最严重的并发症。如果患者治疗后血糖有所下降，酸中毒改善，但持续处于昏迷状态或稍有好转后又陷入昏迷提示脑水肿，常与脑缺氧、补碱或补液不当、血糖下降过快等有关。可给予地塞米松、白蛋白、呋塞米等，慎用甘露醇。静脉血栓：HHS患者发生静脉血栓的风险显著高于DKA患者，高钠血症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成。除非有禁忌证，建议患者住院期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。

心力衰竭、心律失常：老年人或基础心肺功能不全的患者，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿。电解质紊乱可引起严重心律失常。应根据血压、心率、CVP、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。及时监测并纠正酸碱失衡及电解质紊乱，及时给予抗心律失常治疗。

肾衰竭：与原来有无肾病变、失水和休克程度及持续时间、有无延误治疗等密切相关。应密切观察尿量及肾功能变化。必要时给予肾脏替代治疗。

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