adaeasd专家共识课件

2006ADA/EASD专家共识

2型糖尿病中高血糖的治疗主要内容ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识ADA和EASD将公认的方法做了改进，于2006年8月公布了2型糖尿病血糖控制初始和调整治疗法则共识，以帮助医生选择最佳的2型糖尿病治疗方法。共识强调达到和保持血糖在最接近正常的范围是首要目标。D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.Sherwin&B.ZinmanDIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972Answer有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生没有一个明确的可以参照的方法当前的管理没有做到帮助血糖达标和维持，血糖达标率很低不同的降糖药物的作用有多方面差别共识的产生是为指导和帮助临床医生选择最适当的高血糖治疗措施DIABETESCARE.2006;29(8):19632006ADA/EASD专家共识充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗血糖控制目标选择降糖药物的原则降糖效力药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较生活方式干预药物治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人DIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972主要内容ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤既往或其他指南的血糖控制目标HbA1C餐前餐后2小时中国糖尿病防治指南2005年版<6.5%4.4-6.1mmol/L4.4-8.0mmol/LCDA2003<7%4-7mmol/L5-10mmol/LADA2004<7%90-130mg/dl<180mg/dlIDF2005<6.5%<6.0mmol/L<110mg/dl<8.0mmol/L<145mg/dl血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究Themostappropriatetargetlevelsforbloodglucose,onaday-to-daybasis,andA1C,asanindexofchronicglycemia,havenotbeensystematicallystudied.DIABETESCARE.2006;29(8):1964ADA:Standardsof

medicalcareindiabetes–2006最新的ADA关于2006糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症的目的，建议：“大体”血糖控制目标为HbA1c＜7%，对“个别病人”，在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1c接近正常(6%)DiabetesCare,2006;

29(Suppl.1):S4–42主要内容ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤

2型糖尿病在全球呈现流行的趋势，血糖控制达标能够减少死亡率的认识使糖尿病的治疗进入了一个新的阶段。与2型糖尿病相关的代谢异常，如血脂异常、高血压、高凝、肥胖、胰岛素抵抗等成为糖尿病的治疗中心。降糖药的选择取决于降糖作用、奖糖以外的减少并发症的作用、安全性、耐收性和经济费用。除了对血糖的影响不同外，目前缺乏足够的证据支持某种药物或药物联合对并发症的作用更优。2006ADA/EASD共识

选择降糖药物的原则充分考虑药物本身特点，包括降糖效力安全性、副作用、耐受性、依从性病人负担、费用降糖外的作用控制心血管病危险因素预防心血管并发症DIABETESCARE.2006;29(8):1964-1965单个干预措施的优缺点

干预措施

有利

不利

生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败

二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒

磺脲类便宜低血糖，体重增加

格列奈类疗程短一天3次，昂贵TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、昂贵

α-糖苷酶抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，昂贵

胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加Exenatide

（GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少

普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少DIABETESCARE.2006;29(8):1964抗糖尿病单一疗法

干预降低HbA1c(%)优点缺点第一步初始生活方式干预1-2低费用，较多益处多数第一年失效二甲双胍1.5不影响体重，价格胃肠反应，少数便宜乳酸中毒第二步联合治疗胰岛素1.5-2.5无剂量限制，价格注射，低血糖，便宜，改善血脂监测，体重增加磺脲类1.5价格便宜体重增加,低血糖

TZDs05-1.4改善血脂异常体重增加，水钠潴留，昂贵其他药物

α

糖苷酶抑制剂0.5-0.8对体重无影响胃肠反应，昂贵格列奈类1-1.5作用时间短每日三次用药,昂贵

Exenatide0.5-1.0减轻体重注射,胃肠反应,昂贵普兰林肽0.5-1.0减轻体重胃肠反应,昂贵,经验少主要内容ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度DIABETESCARE.2006;29(8):1965减重减重始终可以改善血糖控制减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和脂质异常以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分DIABETESCARE.2006;29(8):1965生活方式干预不能长期有效

地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用β细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗DIABETESCARE.2006;29(8):1965UKPDS研究发现β细胞功能

在进行性衰退HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998

确诊时细胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080100进行性的β细胞功能下降和血糖控制饮食和运动口服药物胰岛素β细胞功能虚线表示随访10年的病人，

实线表示研究入选的所有病人从随机化开始计算年强化治疗，平均HbA1c7.0%常规治疗，平均HbA1c7.9%平均HbA1c(%)0151296369087Adaptedfrom:UKPDSStudyGroup1998二甲双胍的安全性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用乳酸酸中毒非常罕见（<1/100000）DIABETESCARE.2006;29(8):1965-1966二甲双胍的胃肠道反应与剂量调节有关二甲双胍总体耐受性好，最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过指导调节剂量可以有效避免这个副作用起始低剂量（500mg），日1或2次，餐时服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量,早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高剂量后如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过段时间再尝试提高剂量通常最大剂量是每日2000毫克，剂量提高至3g/天疗效增加不多，胃肠道的不良反应限制了这种剂量的使用。在可耐受的前提下，应该在1－2月内增加到能达到最大效果的剂量DIABETESCARE.2006;29(8):1968-1969二甲双胍的价格便宜二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用1次DIABETESCARE.2006;29(8):1965,1969对药物降糖外作用的要求控制心血管病危险因素高血压脂代谢紊乱体重指数胰岛素抵抗胰岛素分泌能力

预防心血管并发症DIABETESCARE.2006;29(8):1964-1965Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍®v胰岛素

标准均差（95%CI）-1.45[-2.02,-0.88]-4.0-2.00利于二甲双胍®

利于对照治疗P值P＝0.0024.0SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005;20:CD002966

荟萃分析证明：

二甲双胍能全面调节血脂二甲双胍治疗的变化率(95%CI)p甘油三酯(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)0.003总胆固醇(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.18)<0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31to-0.13)<0.00001HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.50WulffeleMGetal.JInternMed2004;256:1-14亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年）

-505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-865.UKPDS34：二甲双胍能控制体重UKPDS34:二甲双胍改善胰岛素

敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白

(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.UKPDS－最令人鼓舞的发现：

二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的

并发症和终点事件降低年数

终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年）

终点事件患者百分比强化治疗(I)二甲双胍(M)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.PRESTO：二甲双胍组

无临床终点事件的比例显著为高a

血运重建、心肌梗死或死亡随访时间（天）累计无事件比例a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲双胍治疗n=887胰岛素和/或磺脲类治疗n=1110Kaplan-Meier分析,p=0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血运重建 20% 22%

单个终点

二甲双胍其他Kaoetal.AmJCardiol2004;93:1347-50.DIGAMI2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P<0.0001IDF.DiabeticMedicine,2006；23(Suppl.4),abratP1505.N=1181例磺脲类通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍相似严重的副作用是低血糖。严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加。严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命。新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低。使用磺脲类治疗后体重增加2Kg是很常见的，体重的增加会对CVD危险发生不良影响UGDP试验指出磺脲类有可能提高CVD死亡风险,同时UKPDS并未支持该论点。DIABETESCARE.2006;29(8):1966格列耐类通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列耐的作用较弱与磺脲类有相似的体重增加危险低血糖频率较磺脲类低DIABETESCARE.2006;29(8):1966α-糖苷酶抑制剂降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力较二甲双胍或磺脲类低不导致体重减轻不导致低血糖常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中25％－45％的脱落率在一项IGT人群的试验中观察到设想外的降低心血管事件的结果心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实价格昂贵DIABETESCARE.2006;29(8):1966噻唑脘二酮类PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少最常见的副作用为体重增加和液体潴留皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好PROactive研究发现