专业考级-穿间隔总文稿

第1 房间隔的解房房间隔的胚胎发房间隔的大体解卵圆窝剖房间隔的胚胎发为卵圆孔。卵圆孔右侧被隔组织衬盖，形成的浅窝称为卵圆窝Flash：房间隔的胚胎发育过房间隔的大体解约为3～4mm，其前缘对向升主动脉，后缘与房间沟一致。房间隔平面与矢状面平均夹角45±8（30～75），与冠状面平均夹角为47±8（25～60）：房间隔位置的大体解剖（磁血管造影图1- 房间隔位置的大体解剖（磁影像箭头所指部位为房间隔位置。RA：右心房，LA：左心房，AO：主角。下缘和环之间有右心房心内膜和室间隔膜部相隔（图1-2）面观察卵圆窝形态不明显（1-3）图1- 房间隔右心房面三种不同线型的虚线分别勾勒出了主动脉、房间隔以及卵圆窝的大致界线。O：主动脉，TV：；O：卵圆窝；RA：右心耳；：肺动脉；PV：右上肺静脉；IPV：右VICS图1- 房间隔左心房面三种不同线型的虚线分别勾勒出主动脉、房间隔以卵圆窝的大致界线。AO：主动脉，：二尖瓣；O：卵圆窝；A：左心耳；ARPV：右上肺静脉；IPV：右下肺静VIC卵圆窝的房间隔右侧面中下部有一浅凹，称卵圆窝（fossaovalis，FO）此处组织最薄，其仅厚约1mm左右。卵圆窝边缘隆起，多呈倒“U”形，称为卵圆窝缘（图3.6mm5.0mm；其后缘与房间隔后缘的距离分别为3.9mm6.1mm（17.24%其纵轴长23.6±4.5mm(15～35mm)，横轴长15.5±6.8mm(9～34mm)28±8mm24±8mm，距冠状窦口中点为19mm，距隔瓣中点为25mm，距主动脉隆突底部中点平均为24mm，其前缘与主动脉升部最近距离为12±5mm，后缘距房间沟对应的心房壁为3±3mm。由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为图1-4卵圆窝的房间隔的影像解卵圆窝及房间隔在X线下的位下面通过一例房间隔缺损堵闭术后患者的X线影像来说明房间隔的位置。：后前位下房间隔位置（常用于房间隔穿刺时穿刺点位置的选择，特别是高低位置的判断）：右前斜位下房间隔位置（此的突出优势是能够最大程度展示房间隔平面，有利于判断房间隔穿刺点的前后位置）：左前斜位下房间隔位置（该下术者视线与房间隔平面平行，有利于判断房间隔穿刺成功后导管在左心房内的前进距离）：左前斜位下房间隔周围的毗邻解剖关参考文，主编.心脏的临床应用解剖学图谱.,第二,2004,孙华明，郑和平，，等.经卵圆窝行房间隔穿刺定位的应用解剖.中国临床解剖学,1990,8(2):71-72SweeneyL,RosenquistG.Thenormalanatomyoftheatrialseptuminthehumanheart.AmHeartJ,1979,98(2):194-199,.卵圆窝形态的观察及临床解剖学意义.四川解剖学杂志2章房间隔穿刺术的历史沿RossRossCope早期－1959Brockenbrough对房间隔穿刺术的改良－1962Ross对房间隔穿刺点选择的经典描述－1966Mullins对房间隔穿刺术的改良－1977房间隔穿刺在心律失常射频消融术中的应用－上世纪90年代国内学者在房间隔穿刺术方面的贡Ross和Cope早期的－1959心房约15mm，但房间隔穿刺鞘管远端仍留在右心房Cope等的房间隔穿刺术中，所用的穿刺装置是应用Seldinger技术穿刺股静1.67mm70cm长的（styletBrockenbrough对房间隔穿刺术的改良－196260年代是房间隔穿刺术蓬勃发展的时期，主要用于二尖瓣和主动脉瓣病变的左心导管检查术中。这期间，Brockenbrough对于该技术的改良做出了重要针沿用至今，因此目前的房间隔穿刺针又被称为Brokenbrough针Ross对房间隔穿刺部位选择的经典描述－19661966年，Ross在其1300例房间隔穿刺术的基础上，总结出后前位RossRossMullins对房间隔穿刺术的改良－19771977年，Mullins改良了房间隔穿刺的器械，其所用的特制鞘管壁薄、腔大，现MullinsMullins鞘管将其它导管送入左心系统，1983年，Mullins520例房间隔穿刺术的基础上，总结了应用其特制的穿间隔鞘管Brokenbrough穿刺针进行房间隔穿刺术的经验，整个技术操作的流程已MullinsMullinsCroft等首倡右前斜位在房间隔穿刺术中的应用－198580年代，随着经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）等心脏病介入治疗技术Croft首倡在右前斜位45及主动脉无冠窦内放置猪尾导管联合指示下行房CroftCroftInouePBMV术中房间隔穿刺点的选择方法－1991InoueInoue法房间隔穿刺术要领或定为B点，从A和BC穿刺点一般在C房间隔穿刺在心律失常射频消融术中的应用－上世纪90电生理检查射频消融术中的电极导管对房间隔穿刺点选择的路标作用（Jackman经验房房间隔穿刺“电极路标法”的主要内容对于左心房增大的患者，下多能看到左心房影。根据后前位下左一水平线与脊柱的中右1／3交叉处作为预定房间隔穿刺点对于左心度以上增大的患者，将穿刺点进一步改进为左心房影中下右前斜位常规取45，此时视向为左后45，穿刺点一般在心房影下缘2～3cm（约一个椎体高度）处，如果穿刺针顶端弯曲参考文RossJ,BraunwaldE,MarrowAG.Transseptalleftatrialpuncture:newtechniqueforthemeasurementofleftatrialpressureinman.AmJCardiol,1959,3:653-655CopeC,OrangeE.Techniquefortransseptalcatheterizationoftheleftatrium:preliminaryreport.JThoracSurg,1959,37:482-486BrockenbroughEC,BrounwaldE,RossJ.Transseptalleftheartcatheterization:areviewof450studiesanddescriptionofanimprovedtechnic.Circulation,1962,25:15-RossJ.Considerationsregardingthetechniquefortransseptalleftheartcatheterization.Circualtion,1966,34：391-399MullinsCE.TransseptalLeftHeartCatheterization:experiencewithanewtechniquein520pediatricandadultpatients.PediatrCardiol,1983,4:239-245CroftCH, bK.Modifiedtechniqueoftransseptalleftheartcatheterization.JAmCollCardiol,1995,5:904-910InoueK.PercutenoustransvenousmitralcommissurotomyusingtheInoueballoon.EuroHeartJ,1991,12（SupplB）:99-108GonzalezMD,OtomoK,ShahN,etal.Transseptalleftheartcatheterizationforcardiacablationprocedures.JIntervCardioElectrophysiol,2001,5:89-95李华泰,但苏,,等.球囊导管二尖瓣分离术215例及41例随访报告.中华心血管,1991,19-148.经房间隔左心导管术.,主编.心导管学.人民卫生马长生,.介入心脏病学.见马长生,盖,等主编.人民卫生社,1998,533-5473章房间隔穿刺术的指征与术前房间隔穿刺术的进行X线胸片及其它常规化验检查，了解身体脏器机能状PrefaceMullinsSwartz鞘管或其它可用于房间隔穿刺的长鞘管、0.032inch/0.035inch145cm长导丝、BRK房间隔穿刺针、（50ml）造影3-1:房间隔穿刺术的器械准备（录相第4章右前斜位45指导房间隔穿刺的基础操，后前位下从上腔静脉回撤导管过程中，穿刺装置远端最后一次突然向左摆方，这样前送穿间隔装置的空间会更大（4-1）10％的患者。虽然此时导管可以不经穿刺即可直接进入图4-1针尖进入左心房后逆钟向旋转导管的解剖基A．房间隔平面的左心房断面解剖，可见房间隔与左心房后壁之间为一相对狭长的区针尖（3~4点钟）BC中以蓝色箭图4-2性卵圆孔未闭的解剖部 ：卵圆孔部位，PFO：未闭的卵圆孔，SVC：上腔静脉，IVC：下腔静脉，CS：冠状房间隔穿刺点的定初步确定穿刺点的位置：后前位下，将房间隔穿刺鞘管送至上腔静脉；经鞘管送入房间隔穿刺针（头端不超过鞘管12点钟位置，4点钟位置，并同步回撤穿刺装置，后者到达穿刺点高度后前位下沿脊柱中线左心房影下缘上1个椎体高度，最大范围为0.5～1.5个椎体高度（图4-3）穿刺点前后位置右前斜位450下穿刺点位于心影后缘前方的一定范围内，该范围的前部边界为心影后缘与沟影的中点，后部边界距心影后缘相当于直立位1个椎体的高度（图4-3）穿刺方向穿刺针及鞘管远段弧度呈直线状或接近直线状，穿刺针指向左后45（图4-4。镜面右位心者采用左前斜位455右前斜位45指导下穿刺的最大优势是易于判断穿刺点的前后位置，从而面穿刺鞘管不易穿过房间隔，而且即使穿过房间隔也会增加操作；另一方后前位下难以准确判断穿刺点的前后位置，该下认为理想的穿刺点在右前斜位45下可能明显偏离房间隔右前斜位45并非适用于每一例患者，但此角度对于绝大多数患者适用。对于平行，那么右前斜位就需要选择40，此角度下的房间隔平面必然与术者图A为后前位，图B～D为RAO45°。A.为后前位下初步定位的房间隔穿刺点，穿刺点高B、D1（图BB形）与向段d沟ac=db=1bc.D.作O界()表()、OV4-1~2:右前斜位45下穿刺针及鞘管的远端影像伸直是穿刺点定位准确的重图4-4穿刺针及鞘管的远端影像伸直是穿刺点定位准确的重要标图A位45图B位45基础上顺时针旋转微调穿刺针方向，使穿刺针远端（白圈）伸直，并进行穿刺，推注造影剂证图右前斜位造影；右图后前位造影4-6一例穿刺点高度在冠状静脉窦电极上1.5个椎体高度的房间隔穿刺图A为R45（鞘管形刺点位于心后影与沟影之中点，穿刺点和穿刺方向均理想，造影剂线状喷入左心房。穿15B为后前位4-3~5:右前斜位、后前位、左前斜位分别推注少量造影剂证实穿刺针尖已在左心通常情况下，如穿刺点在卵圆窝膜部，鞘管通过较为容易。如遇较，切勿盲目用力推送，首先应仔细判断穿刺点是否为卵圆窝膜部，疑问应尽可房间隔穿刺基本步后前位下将Preface鞘管送至上腔静脉（图4-注少量造影剂（4-7B）顺钟向旋转穿刺针和Preface鞘管，至指示器指向4－5点钟（图4-（影像上有落空感4-7D）整体推送Preface鞘管，使扩张管尖端卵圆孔（图4-7E）整体推送Preface鞘管，使扩张管尖端位于左房（图4-动画：右前斜位45指导房间隔穿刺的基础操4-6~114-12：右前斜位45指导房间隔穿刺全过程的现场录，4-13～14：第一针穿刺失败，推注造影剂后显示造影剂在右心经鞘管送入电生理导管时要尽早，以免穿破左心房。因经鞘管送导管时力参考文SchwingerME,GindeaAJ,FreedbergRS,etal.Theanatomyoftheinteratrialseptem:atransesophagealechocardiogramphicstudy.AmHeartJ,1990,119(6):1401-1405ShawTR.Anteriorstaircasemanoeuvreforatrialtransseptalpuncture.BrHeart中国介入心脏病学,2003,11(4):190-193第5章房间隔穿刺术的复杂情况与左心房内径显著增左心房内径偏5-1～3：一例左心房较小（前后径＝27mm）患者的房间隔穿左心房内径显著增针时导管易于向前滑向主动脉－房间隔间隙（aorto-atrialseptalgroove）或者向后滑向右心房后壁－房间隔间隙（posteriorrightatrium-septalgroove）或者滑向有时甚至位于脊柱右缘(5-1)穿刺针方向多指向5～6点(图5-2)图5-1左心房显著增大时选择房间隔穿刺位点的模式图A（B时，如继续在房间隔中部穿刺，针尖（红色穿刺针）容易滑向前后和上方，不易成功；需将13A正常内径的左心房;B5-4～7：一例左心房显著增大（LA=57mm）患者的房间隔穿刺过程5-8～11：一例左心房显著增大（LA=52mm）患者的房间隔穿刺过程主动脉根部显著扩图图5-3右心房显著增大时选择房间隔穿刺位点的模式5-15～17：图5-4经房间膈穿刺途径消融左侧显性旁道伴粗大冠状静脉窦畸对策：经鞘管送入PBMV术中的左心房导引导丝（俗称“两圈半”钢丝，5-18：沿PBMV左心房钢丝（“两圈半”钢丝）心脏转位、胸廓/5-19～235-24~266章房间隔穿刺术的并发症及其概有，前100例房间隔穿刺术的心脏穿孔或压塞的发生率可达1％～4％动脉多不会心脏压塞；但如果穿刺点过高，并已置入鞘管，亦可能会发生12点位置、上送过程左右旋转房间隔鞘管并同时注射造影剂以穿破左心房：穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔，过分用力会因惯后再继续推送鞘管（见第44-1）穿破右心房进入左心房：多见于巨大左心房房间隔穿刺时。巨大左心房的在后前位下，左心房影的右侧和下缘上方或附近区域并非房间隔组织，而巨大左心房的房间隔穿刺应谨慎，穿刺点不宜过低或过于靠近左心房影的后缘。在术中如发现导管从右心房进入心包腔的情况，立即回撤可能无心脏压塞发生。即使发生心包压塞，穿刺后多无需外科手术；但遇有破孔大导致不止者，亦需要进行穿刺，在部分缓解心脏压塞的基础上，立填充保护有关（6-1）2～3cmRAO30下，冠状窦口位于脊柱左缘外侧2～3cm处。房间隔穿刺导管到达6-1房间隔穿刺误穿主动脉一AB、在长导丝保护下，主编.心律失常射频消融图谱第二版，人民卫生，2002） 体征：血压迅速降低（0／60g）,X心影增大，搏动：如未出现心脏骤停，则在心