wen肝功能不全课件

第十五章肝功能不全

概述:肝功能不全定义及病因1肝性脑病：分期、学说及防治2肝肾综合征：定义及机制3目录第一节概述肝脏的大体解剖图一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等二、肝脏细胞与肝功能不全肝小叶结构肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病葡萄糖耐量实验：受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2-3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。

糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病，甲亢，严重肝病和糖原累积病。

糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下。[参考值]

空腹：6.10---6.95mmol／L;半小时：9.45---10.55mmol／L1小时：8.90---10mmol／L;2小时：6.70---7.78mmol／L

3小时：6.10---6.95mmol／L㈡水电解质代谢紊乱

肝腹水：①门脉高压：假小叶压迫门静脉分支，异常吻合支形成；②血浆胶体渗透压降低：蛋白合成减少；

③淋巴循环障碍；④钠、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，心房钠尿肽减少）电解质代谢紊乱：①低钾血症（醛固酮→排钾增多）；②低钠血症（有效循环血量减少→抗利尿激素↑→水钠潴留→稀释性低钠血症）㈢胆汁分泌和排泄障碍

胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及胆汁酸的摄入、运载、排泄均有肝细胞完成，所以肝细胞受损后可导致高胆红素血症、黄疸及肝内胆汁淤积。患者肤色暗黄或黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便显浅灰色或陶土色！（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症

kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症1.内毒素入血增加：大量侧支循环绕过使内毒素kuffer细胞，直接进入体循环；肠壁病变使内毒素入血变多2.内毒素清除减少：淤积的胆汁酸、胆红素抑制kupffer细胞对内毒素的清除1.产生活性氧2.产生多种细胞因子（TNF-α,IL-1,IL-6,IL-10）3.释放组织因子，引起凝血单核-巨噬细胞可是人体内的“变形金刚”细胞哦！想想它还能变成哪些细胞呢？（三）肝星形细胞与肝纤维化肝星形细胞：占肝细胞总数5%；胞内有较多脂滴；胞体收缩，调节肝窦血流。肝脏受损时，肝星形细胞可通过多种途径促使肝脏纤维化并最终导致肝硬化。（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；其抗凝活性低，易发生凝血；通过小孔调节血液-肝细胞间的物质交换。介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附→损伤肝细胞介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附→肝肿瘤转移（早期通过什么途径转移？）

产生一些生物活性物质和细胞因子：【肝性脑病，hepaticencephalopathy

】是指在排除了其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合症。第二节肝性脑病物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍一期（前驱期）：轻微精神神经症状二期（昏迷前期）：人格障碍、行为异常三期（昏睡期）：精神错乱，昏睡但能唤醒四期（昏迷期）：昏迷不能唤醒

肝性脑病的分期一、肝性脑病的病因与分期二、肝性脑病的发病机制

急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-粪

鸟AA循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others

正常人血氨的来源与去路NH3肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH34个ATP㈠产生增多①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→消化吸收功能减弱而细菌活跃→分解蛋白质↑→产氨↑↑②肝硬化→上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑③肝肾综合征→氮质血症→从血液弥散至胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑④肝性脑病患者躁动不安→肌肉收缩↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤肾脏pH↑至产氨增加⑥肠道pH↑至产氨增加血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3

血氨增高能通过多种途径干扰脑的代谢，使ATP生成不足。同时，氨又可以和脑内谷氨酸结合形成谷氨酰胺而消耗大量ATP。1干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制2脑内神经递质改变①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少②抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强镇静剂，麻醉剂，止痛剂等三、肝性脑病的诱发因素四、肝性脑病防治的病理生理基础(一)去除诱因严格限制蛋白质摄入量防止食道静脉破裂出血慎用镇静剂和麻醉剂防止便秘，保持大便通畅

（二）降低血氨◆应用乳果糖、谷氨酸等降血氨、纠正水电解质失衡、口服新霉素抑制肠道细菌产氨（三）提供正常神经递质

左旋多巴促进患者清醒

（四）补充支链氨基酸以纠正氨基酸的不平衡

（五）肝移植

口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收第三节肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。肝性功能性肾衰竭(多数)：肾小管正常、肾血流量、GFR肝性器质性肾衰竭(少数)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死一、病因和类型二、肝肾综合征的发病机制肾血管收缩肾血流量↓GFR