低血糖症王丽课件

低血糖症的诊断及治疗01PARTONE低血糖症概述低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。按照传统的Whipple三联症，一般以静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作为低血糖的标准。02PARTTWO低血糖症病因1临床上按低血糖的发生与进食的关系分为空腹（吸收后）低血糖和餐后（反应性）低血糖。2空腹低血糖症的主要病因是不适当的高胰岛素血症，常提示有器质性疾病。3餐后低血糖症的主要病因是胰岛素反应性释放过多，多见于功能性疾病。303PARTTHREE低血糖症临床分类（2）药物性外源性胰岛素、磺酰脲类及饮酒、喷他眯、奎宁、水杨酸盐等（3）重症疾病肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等03PARTTHREE低血糖症临床分类（4）胰岛素拮抗激素缺乏

高血糖素、生长激素、皮质醇及肾上腺单一或多种激素缺乏（5）胰外肿瘤03PARTTHREE低血糖症临床分类2餐后（反应性）低血糖症糖类代谢酶的先天性缺乏：遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症特发性反应性低血糖症滋养性低血糖症（倾倒综合征）肠外营养（静脉高营养）治疗功能性低血糖症2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症05PARTFIVE临床表现低血糖呈发作性，时间及频率随病因不同而不同，非特异性症状千变万化。低血糖症的临床表现可归纳为以下两个方面：1.自主（交感）神经过度兴奋表现低血糖发作时由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，临床表现为出汗、饥饿、感觉异常、流涎、颤抖、心悸、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。05PARTFIVE临床表现2.脑功能障碍的表现亦称神经低血糖症状，是大脑缺乏足量葡萄糖供应时功能失调的一系列表现。05PARTFIVE临床表现2.脑功能障碍的表现大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等；皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。05PARTFIVE临床表现

低血糖时机体的反应个体差别很大，低血糖症状在不同的个体变异性较大，长期慢性低血糖多有一定的适应能力，临床表现不太显著，以中枢神经功能障碍表现为主。05PARTFIVE临床表现低血糖反应：糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可以出现交感神经兴奋症状，称为“低血糖反应”。未察觉低血糖症：部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被察觉，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥，称为“未察觉低血糖症”06PARTSIX诊断依据根据血糖典型表现（Whipple三联症）可确定：低血糖症状；发作时血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖症状迅速缓解。1低血糖症的确立06PARTSIX诊断依据（2）胰岛素释放指数：为血浆胰岛素（mU/L）与同一血标本测定的血糖值（mg/dl）之比。正常人该比值<0.3，多数胰岛素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值>0.3无临床意义。（3）血浆胰岛素原和C肽测定：当血糖<3.0mmol/L，C肽>300pmol/L，胰岛素原>20pmol/L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值常大于20%，可多30%---90%，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。06PARTSIX诊断依据（4）48--72小时饥饿试验：

少数未察觉的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行，试验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时一次，若血糖≤3.3mmol/L时，应改为每1--2小时一次；血糖<2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时结束试验；06PARTSIX诊断依据如已证实存在Whipple三联症，血糖<3.0mmol/L即可结束，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、C肽和β羟丁酸浓度。必要时可以静推胰高血糖素1mg，每10分钟测血糖，共3次。C肽>200pmol/L(ICMA)胰岛素原>5pmol/L(ICMA)可认为胰岛素分泌过多。如胰岛素水平高而C肽水平低，可能为外源性胰岛素的因素。若β羟丁酸浓度水平<2.7mmol/L或注射胰高血糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L为胰岛素介导的低血糖症。07PARTSEVEN鉴别诊断低血糖症的表现并非特异，表现以交感神经兴奋症状为主的易于识别，以脑缺糖为主要表现者，有时可误诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂性脑缺血发作）或脑血管意外等。鉴别诊断见下图。07PARTSEVEN鉴别诊断低血糖可疑糖尿病药物治疗调整治疗方案明显改善无糖尿病低血糖伴有临床线索外表健康者空腹低血糖低血糖三联征胰岛素低值确定并治疗特异性低血糖征↓胰岛素↓C肽症状、血糖、胰岛素、C肽，磺酰脲类（胰岛素抗体）胰岛素↑C肽↑磺酰脲类（-）胰岛素抗体（-）胰岛素瘤磺酰脲类（+）胰岛素抗体（+）磺酰脲类药低血糖自身免疫性低血糖↑胰岛素↓C肽胰外胰岛素受体抗体外源性胰岛素空腹血糖＜2.8mmol/L2.8~3.9mmol/L＞3.9mmol/L病史明显不明显饥饿72h＜2.8mmol/L＞2.8mmol/L腹外空腹低血糖肠胃病史（+）肠胃病史（-）混合膳食低血糖三联征无低血糖三联征反应性低血糖排除低血糖08PARTEIGHT预防和治疗1低血糖的预防临床医生必须熟悉掌握低血糖的诊断线索，包括酗酒史、用药史、相关疾病史等，应加强合理用药并提倡少饮酒。对于不明原因的脑功能障碍症状应及时监测血糖。反复严重低血糖发作且持续时间长者，可引起不可逆的脑损害，故应及早识别、及时防治。怀疑胰岛素瘤者，则应术前定位并进行肿瘤切除术，预后大多良好。08PARTEIGHT预防和治疗对于药物性低血糖，应及时停用相关药物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖液60--100ml静脉注射，继以5%--10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5--1mg肌内或静脉注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。09PARTNINE常见的低血糖症1胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见的原因，其中胰岛β细胞腺瘤约占84%，其次为腺癌，弥漫性胰岛β细胞增生少见。胰瘤多位于胰腺内，胰头、胰体、胰尾分布几率基本相等，女性发病率高于男性。手术切除肿瘤是本病的根治手段，10年远期生存率大于85%。09PARTNINE常见的低血糖症3反应性低血糖症（2）功能性食饵性低血糖症：患者并无手术史，常有疲乏、焦虑、紧张、易激动、软弱、易饥饿、颤抖，与多动强迫行为有关。（3）胰岛增生伴低血糖症：患者并无胰岛素使用史，也无家族史，无Kir6.2和SURI突变，胰部分切除可能有效。09PARTNINE常见的低血糖症3反应性低血糖症（4）进餐后低血糖症：多见于肥胖合并糖尿病者，因胰岛β细胞胰岛素释放延迟，释放量增加，从而引起晚发性低血糖症。改变生活方式，减轻体重，应用药物（α葡萄糖苷酶抑制剂、餐时血糖调节剂）可缓解低血糖的发生。09PARTNINE常见的低血糖症4药源性低血糖症随着糖尿病患病率的增加，胰岛素制剂和磺酰脲类促胰岛素分泌剂的应用也增多，严格控制高血糖不可避免地出现低血糖。主要见于药物应用剂量过大、用法不当、摄食不足和不适当的运动等。老年和合并肾功能不全的糖尿病患者，应用氯磺丙尿、格列本脲极易发生严重、顽固和持续的低血糖；合并自主神经病变的糖尿病患者，可发生未察觉的低血糖症。09PARTNINE常见的低血糖症4药源性低血糖症因此上述降糖药物宜从小剂量开始，密切监测血