儿科麻醉讨论课件

儿科麻醉儿童不是小成人患儿，男，14月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺听诊无殊，腹稍胀,肠鸣音弱,腹软,右中上腹可及腊肠样肿块，质地硬，约10cmX3cm，活动度小，无明显压痛人体水分的分布比例每日生理需要量

体重每小时液体需要量每日液体需要量<10kg4ml/kg100ml/kg10~20kg40ml+2ml/kg(10kg以上)1000ml+50ml/kg(10kg以上)>20kg60ml+1ml/kg(10kg以上)1500ml+25ml/kg(20kg以上)RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？

increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion5%dextrose660ml257ml83ml液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaColloidinfusionAlbuminHydroxyethylstarchDextran液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？

increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion4.2%NatriumChlorid7.6%Hydroxyethylstarch术中液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前累积损失量术中继续损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30,BP:108/71mmhg,HR:170,Hb111g/L,(wbc不详),术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml.行肠切除，肠吻合术，手术历时2小时，予GNS50ml，LR50ml，血浆100ml，估计出血20ml术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。问题死亡的最可能的主要原因是什么，该如何处理？休克代偿期(早期):临床表现下列6项中3项尿量<1ml/(kg·h)代谢性酸中毒毛细血管充盈时间>3s皮肤改变:面色苍白发灰,皮肤花纹意识改变:烦躁不安或萎靡,表情淡漠动脉搏动细弱,心率、脉搏增快

患儿虽然血压基本正常，但是有以下3种症状：可以诊断为休克代偿期（1）意识改变：患儿精神萎靡（2）皮肤改变：皮肤花纹（3）患儿血气分析提示代谢性酸中毒。

未触摸患儿的外周脉搏，以及毛细血管再充盈时间，

休克失代偿期:伴血压下降

SBP<70mmHgSBP<90mmHg低血压

1一12月

l一10岁>10岁SBP<（70+年龄*2）mmHg2008年美国危重医学会

小儿感染性休克诊断发热、心动过速、血管扩张是感染炎症反应三联症；神志改变：无法安慰的激惹、与父母缺乏交流或不能唤醒；高热或体温不升；灌注不足体征包括意识改变、毛细血管再充盈时间延长>2s(冷休克)或flashcapillaryrefill(暖休克)、或尿量减少<1ml/(kg.h)充分液体复苏是逆转病情,降低病死率最关键的措施。快速补液评估循环再次补液液体复苏

第二剂每剂均为10一20ml/kg。总量最多可达40~60ml/kg评估循环与组织灌注心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时间等

首剂晶体液20ml/kg,10~20min推注.治疗本例病人术中病人实际输液：GNS50ml，LR50ml，血浆100ml，估计出血20ml。根据指南要求：病人在第一小时内至少需要40－80ml/kg等渗晶体液。患儿体重10kg，那么需要400～800ml晶体液，未达到补液的要求。血管活性药多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺5～10ug/kg/min,根据血压监测调整剂量,最大不宜超过20ug/kg/min0.05~2ug/kg/min,冷休克有多巴胺抵抗时首选0.05~0.3ug/kg/min,暖休克有多巴胺抵抗时首选5～10ug/kg/min,伴有心功能障碍,疗效欠佳时可用正性肌力药物改善心肌收缩力。治疗效果评价

治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压:(1)毛细血管再充盈时间<2s;(2)外周及中央动脉搏动均正常;(3)四肢温暖;(4)意识状态良好;(5)血压正常;(6)尿量>1ml/(kg·h)。补钠补钠:一般在Na+<125mmol/L时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正血钠提升速度：24h内8-10

mmol/L

补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.888

补3％氯化钠(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×1.1666

颈椎损伤相对来说不常见,但一旦发生,是由于儿童头部较大和韧带相对松弛引起的没有影像学改变的时仍可以发生脊髓损伤(spinalcordinjurywithoutradiologicabnormality,SCIWORA)因为在较小的肌肉骨骼作用力的影响下,脊柱就可能发生明显的移位,对于活动度相对较小的脊髓,就足以造成明显的损伤脊柱平片和CT不能排除脊髓损伤的存在颈椎损伤的临床表现：颈1～3损伤：可引起心跳呼吸骤停。颈4损伤：膈肌活动受影响，致呼吸受限。颈5以下：肋间肌麻痹，胸廓运动受影响，肺活量减少，咳痰困难，容易发生肺不张。寰椎向前移位，枢椎齿状突上缘毛糙患儿，女，565908右肱骨骨折脊椎固定的适应症包括:高速车祸,高处坠落,潜水意外,严重的头颈部创伤,颈部疼痛,智力改变,意识消失和神经支配缺如

固定颈椎行气管插管患儿，527685，女，8y，全身多处烧伤一月，头面颈部ⅱ～ⅲ烧伤40%，头面部肿胀，张口困难，颈部活动受限。托面罩

单手托面罩

双手托面罩托下颌的中指不能压迫病人的呼吸道拔管时错误:用吸痰来刺激病人苏醒将吸痰管放入气管导管边吸边拔管正确:是将APL阀调高（30-40cmH2O），使病人肺膨胀后再拔管。小儿气管拔管的标准出现规则的呼吸节律PetCO2<55mmHg潮气量大于8ml/kg气道痉挛将APL阀调高（50-70cmH2O），持续给予高压气流可以协助肺内气体交换。加深麻醉，异丙酚骶管阻滞骶管阻滞用药基础麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修补等手术）：0.5ml/k