医疗质量医疗安全考核方案

编号：时间:2021年x月X日

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟遂平县红十字医院

页码：第1页共39页关于下发《遂平县红十字医院医疗质量与安全管理质控考核方案（试行）》的通知医院各科室：为了提高医疗质量，降低医疗风险，保证医疗安全，促进“二级”创建工作的全面开展。根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《河南省综合医院评审标准》、《医院工作制度》等法律法规，以及各种医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际重新修订了《遂平县红十字医院医疗质量与医疗安全考核方案（试行）》，经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发科室，请认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量与安全管理考核方案，并认真执行。附件：遂平县红十字医院医疗质量与安全质控考核方案（试行）二O—一年二月二十一日第1页共39页编号：时间:2021

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39页附件：遂平县红十字医院医疗质量与安全质控考核方案（试行）总贝!]一、医疗质量与安全管理质控工作总目标以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进（-）充分发挥各管理委员会的工作职能医疗质量管理与安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。（二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责1、人员组成组长：刘剑（业务副院长）副组长：王新安（副院长）、王颖（医务科科长）成员：李颖（内一科主任）、王冠军（内二科主任）、徐春华（内三科主任）、赵岩江（内五科主任）、何中龙（内六科主任）、孙金坡（内七科主任）、李富国（大外科主任）、刘明洲（外一科主任）、王建中（外二科主任）、张惠成（外三科主任）、蒋清阔（妇产科主任）、杨丽莉（妇一科主任）、张秋好（妇二科主任）、孙江宏（儿科主任）、曹卫东（普儿科主任）、王葆（儿科重症主任）、魏抗洪（儿科康复主任）、朱静波（麻醉科主任）、崔彦如（门诊部主任）、王学刚（中医科主任）、南鸣放（检验科主任）、周志云（放射科主任）、李爱玲（B超室主任）、李长江（药剂科主任）、董海丽（药房主任）2、医疗质量控制小组职责（1）医院医疗质量控制小组在院长的领导下，负责本院医疗（临床）、医（药）技等科室医疗质量与安全控制考评工作，按照考核评价细则（考核标准），每月定期不定期对科室开展监督考评工作，考评结果报医院财务科，与绩效工资挂钩。（2）每月对考评情况进行统计分析、总结评价、信息反馈，编辑医疗质量简报或公示通报，对存在问题的科室提出整改意见，监督整改，追踪整改结果。编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共39页第2页共39页（3）抽查各科室的环节质量，提出预防措施并向主管院长或医疗质量管理委员汇报。（4）每月检查的结果汇总整理后向分管副院长和院长报告，并在每月召开的医疗质量管理委员会报告。（三）各科室成立医疗质量与安全质控考评小组，任务和职责明确。科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。成立科室质控小组，任务和职责明确。（1）科室质控考评组人员组成：科主任、护士长、医疗小组长和护理小组长及其他相关医护人员组成。人员少的科室山科室负责人全面负责本科的质量控制与考核工作。（2）科室要制定健全并修订医疗质量与安全质控制与考核方案，经全科讨论提通过后，组织实施。科室考评组按照科室的考评方案，每月定期不定期开展质控检查考核,检查考核时发现的问题要督促工作人员及时纠正，检查考核情况要有原始的活动记录。（3）科室检查考核情况每月进行汇总、分析评价，每月召开一次科室质控考评分析通报会，通报本月质控工作情况，对做得好给予表扬，做的不好给予批评。针对相关职能科室提出的问题和科室检查存在的问题要提出整改措施，督促整改，使科室医疗质量与安全管理工作得到持续改进。科室的考核结果必须与个人绩效待遇分配挂钩。（4）科室质控组有计划地开展本科人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与安全意识教育，使医务人员做的依法执业、规范执业，树立全心全意为病人服务的思想。教育制定科室“三基、三严”培训计划，并按计划实施培训。三、考评分值标准以科室为单位，每月考核总分为100分，考评结果按系统评出名次，奖罚分明。1、临床科室考核标准：总计100分。其中，科室自查自纠20分，规章制度落实50分，医疗指标完成20分，病人满意度10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各科室实施具体的考核办法。2、门急诊考核标准：总计100分。其中，科室自查自纠20分，基本记录20分，规章制度落实40分，医疗指标完成8分，工作流程10分，发热门诊、预检分诊2分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。3、医技科室考核标准：总计100分。其中，基本情况5分，基础记录10分，规章制度落实分，医疗指标5分，质量控制10分，技术操作规程10分，科室间意见反馈10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各医技科室实施具体的考核办法。第3页共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共39页4、药剂科考核细则：总计100分。其中，基础记录10分，规章制度40分，行为规范10分，质量控制20分，科间意见反馈10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。5、五官科、口腔科考核细则：总计100分。其中，基本情况10分，基础记录20分，规章制度医疗指标50分，行为规范10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。6、中医、皮肤、理疗科考核细则：总计100分。其中，基本情况10分，基础记录20分，规章制度医疗指标50分，行为规范10分，医疗安全10分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。细贝【J一、遂平县红十字医院临床科室医疗质量考核标准考核项目科室自查规章制度医疗指标病人满意度完成指令性任务

分值 考核方法20科室自查及时性：每月25日以前上报医务科，每迟交一天扣2分科室自查完整性：核对科室质量考核细则，每缺项扣0.1分，扣完为止。检查各科室的规章制度执行情况20包括病床使用率、平均住院日、诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率等，按统计•信息资料进行考核每月发放问卷调查表。病人满意度达90%以上的满分，每下降101%扣2分服从安排圆满完成任务的，每人每次0.5分（以医务科记录加分项为准）目无故不服从安排的，每次扣1分第4页共39页编号：时间:2021

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39页遂平县红十字医院临床科室自查自纠考核表自查科室：

自查时间:自查项目 自查内容

自查情况各科室诊疗常首诊负责制执行情况规、技术操作值班、交接班执行情况规范和规章制查房制度执行情况度为考核标准会诊制度执行情况病例讨论制度执行情况（包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论）带习老师的资质，签字的及时性业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行帖况开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写第5页共39页编号：时间:2021

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39页实施临床路径管理科室，每增加1种病种管理，加0.1分。实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。加0.1分。住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。医务人员临床操作是否规范。每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况手术病人术前准备、术询诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。特殊检查的标准掌握情况医患沟通制度执行情况。转科转院制度执行情况病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无丢失？有无私自借阅复印病历情况。第6页共39页编号：时间:2021

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39页遂平县红十字医院临床科室规章制度考核细则考核科室：考核时间：考核考核方法分值考核得分内容情况首诊负责首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推诿病人发2制度生，每次扣5分。值班、交值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定期抽1.5接班制度查，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。1.5查房制度

科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交接班记录（夜班交口班，口班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。住院医师每日2次，主治医师每日1次，副主 3第7页共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共39页会诊制度病例讨论制度

任医师或科主任每周至少1次。危重病人、手术病24小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。釆取直接询问病人及抽查病历进行检查。科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到1时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣5分。医务科每月检查，无登记本不得分，漏记一项扣2分，病人不满意不得分。常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣0.50.2分.0.5急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院3日未1.5确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣0.2分。病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次扣0.1分。重大抢救重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报3及特殊病告记录，并于24小时内上报到医务科。无记录者例报告制每次扣1分。延误上报者每次扣0.5分。度第8页共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共39页转科转院严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记制度本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。转科转院漏登者一次扣0.5分，记录不全者一次扣2分。

11.5临床药事科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记0.5管理制度本者不得分。漏登者一次扣0.1分不合理用药发生一次扣0.2分，以药剂科检查为1准。手术科室应做好圉手术期预防性抗生素的应用，并1建立应用工作流程。未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣0.1分。临床输血管理制度手术分级管理制度和手术安全核查制

3严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未做输血前检查的不得分,并倒扣1分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣0.5分。严格手术分级管理及技术准入，违规操作者不得3分，并追究当事人责任。认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表，未按规定执行者一次扣5分。度 择期手术必须经科主任签字，未签字者发现一次扣10.2分。急诊重大手术、致残手术必须山科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。第9页共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共39页医患沟通首次沟通记录在患者入院后24小时内完成，以后每1制度周不得少于一次沟通记录，抽查病历为准，运行病历每少一次扣0.2分，终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座谈会，未开展的不得分。未按规定填写知情同意书的不得分，知情同意书填2写缺陷每次扣1分。不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。0.5病历管理科室应加强病历管理，落实防盗措施，防止病1制度历丢失。防盗措施不到位的不得分临床路径管理和单病种质量控制制度新技术新项目审核制度

病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不得分，并1立即上报医务科。科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、复印的1不得分，并追究当事人责任。科室成立临床路径实施小组，选择病种，制定临床2路径管理，并组织实施，促进医疗服务质量的持续改进。科室未严格执行者不得分。执行过程中有缺陷者,每次扣0.5分。新技术、新项U的开展需填写新技术、新项U申报2表，并写出书面论证报告，报医院，经医院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣0.5分。业务学习科室应建立业务学习和“=基=严”培训考核记录1及三基三本。无记录本者不得分。第10贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共39页严培训制度带习带教制度医疗纠纷和医疗缺陷管理制度医疗质量检查制度医保及新农合管理制度

科室每月至少有一次业务学习和“二基二严”培训1记录，缺一次扣1分。检查记录本和人员签到本。记录不全或签到表造假1者，每次扣0.5分。实习、进修人员需经医务科同意。科室应有接收实1习、进修人员登记本。无登记本者不得分。每月至少一次带教记录，缺一次扣1分。 1科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医1疗缺陷登记本。无处理流程扣0.5分，无登记本扣0.5分。登记不全扣0.2分。发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得分。 1科室应成立质控小组，职责明确。未成立者不得1分，职责不明确者扣0.5分。科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从1者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科内医疗质量考核记录本和签到本，少一项扣0.5分。科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。不整1齐规范者扣0.5分。签署相关知情同意书。未签字的，每次扣1分，实1行倒扣分制。违反有关规定的，发现一次扣0.5分。造成医院损1失或其他不良后果的，按有关规定处理。第11贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共39页遂平县红十字医院临床科室医疗指标考核项U考核科室：考核时间:指标项目 考核方法 分值

考核情况

得分床位使用 二级医院＞85%o每下降1%扣0.1分，扣完为率 止

2第12贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共39页平均住院二级医院W12天。每超过一天扣0.1分，1日扣完为止择期手术择期手术前等待时间W3天，每超过一天扣1前等待时0.1分。间中级病案率屮级率$90%,无丙级病历。每下降瑰扣0.5分，4发生丙级病历的此项不得分，并按病历管理规定处理。处方合格处方合格率±90%。每下降瑰扣0.2分，扣完为2率止入出院诊入出院诊断符合率295%。每下降瑰扣2分，扣2断符合率完为止手术前后二级医院$90%。每下降1%扣0.2分，扣完为2诊断符合止率临床与病二级医院＞50%o每下降1%扣0.2分，扣完为1理诊断符止合率危重病人二级医院＞80%o每下降1%扣0.2分，扣完为1抢救成功止率手术标本应达100%。每下降1%扣0.2分，扣完为止1送检率出院人数与上月数相比，每增加1%加0.2分，每下3降1%扣0.2分，扣完为止第13贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共39页遂平县红十•字医院住院病人满意度调查表尊敬的患者：我们的宗旨是为您提供最好的医疗服务；我们的U的是为了改进工作，更好的为您服务。请您填好此表，并投入意见箱。我们会派专人负责开取信箱。谢谢合作，并祝您早日康复！您入住的是______________________科_______床；您的主管医师是__________________________:您的责任护士是__________________________o尊敬的患者：祝您早日康复出院！请您根据住院期间的亲身感受，填上您对下列调查项LI的真实看法。10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“，并请您投入意见箱。谢谢合作！调查项目 满意 ■不满意第14贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共39页10987654321 01.主管医生是否每日查房2.对主管医生的信任度3.对主管医生医疗技术的满意度4.对主管医生服务态度的满意度对放射科的满意度6.对B超室的满意度7.对检验科的满意度13.对住院期间的总体满意度欢迎留下您的具体意见和建议：二、医院门急诊医疗质量考核标准考核项目 分值 考核方法科室自查 20基础记录 30规章制度30发热门诊、肠道门诊10医疗指标10完成指令性任务加分项U

科室自查及时性：每月20日前上报医务科，每迟交一天扣2分科室自查完整性：核对自查表，每缺一项扣10分检查门诊就诊登记本、观察病历、处方、检查申请单、药品不良反应记录、120出诊记录等，漏登一项0.5分检查门急诊规章制度执行情况发热门诊、肠道门诊管理符合规范以统计信息指标来考核服从安排圆满完成任务的，每人每次加0.5分（以医务科记录为准）无故不服从安排的，每次扣1分第15贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共39页遂平县红十字医院门急诊医疗质量考核细则考核时间：考核考核考核方法分得项H内容值考核情况分检査门急门诊75%人员相对固定，轮转人员轮转时2基本诊工作人间不短于3月。情况员3急诊值班医师、护士具有执业资格，医龄3年，护龄2年以上。违规者一次扣0.5分门诊就诊15登记本、观每月定期或不定期检查，无登记本者不得察病历、检分，漏登一例扣0.5分，登记不全每缺一项查扣0.1分。门诊癌症疼痛和中、重度慢性疼申请单、痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药基础120出诊记品时应按规定建立相应病历。未按规定执记录录行一次扣1分。首诊负责首诊医师应严格执行首诊负责制，如有推3制度诿病人发生，不得分，并按医院有关规定处理第16贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共39页值班、制度规章制度交接班制度会诊制度院前急救工作制度转院转送制度

值班不得擅自离岗，以病人投诉，医务2科或总值班抽查，脱岗不得分，并按医院有关规定处理。二、三线值班医师，保持信息畅通，随2叫随到，违反者一次扣1分，并按医院有关规定处理。值班人员应按时到岗接班，作好交接2班记录，违反者一次扣1分3院内急会诊必须在1分钟内到达，违反者一次扣1分。医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现一次扣1分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负120值班人员负责接收调度指令，接到指1令后按规定时间内出车，并做好记录。违反者一次扣0.5分1保持120电话畅通。违反者一次扣0.5分做好出诊记录，特别是抢救病人的抢救1记录和交接记录。无记录者不得分，记录不全的一次扣0.2分2严格执行转院制度，需转院病人必须经科室负责同意，并对患者做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命转送患者到外院时，要与接收医院医生1口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录。违反者一次扣0.5分第17贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第18页共39页危重病人2抢救制度积极组织急危重症患者抢救，严格执行抢救制度和抢救流程。违反者一次扣1分作好各种救治和抢救记录，并规范书写。1无记录者不得分，记录不全的一次扣0.5分"四”合即合理检查、合理治疗、合理用药、合理3理制度收费。检查门诊病人的检查报告单和处方等。不合理者一次扣0.5分急诊急救及3三基三严培有培训计划、考试、考核记录本和签到本。训制度每月至少组织一次培训。无记录本和签到本不得分，未组织培训者不得分，记录不全和签到本造假者一次扣0.5分救护车管救护车一律停放在指定位置，未经院部批1理制度准不得停放他处。违反者一次扣0.5分定期做好救护车的维修、保养和清洁，保1持车况良好，安全行驶。违反者一次扣0.5分仪器设备消2毒管理制度仪器设备要明确专人管理，定期保养和维护，并建立使用记录。无使用记录者不得分。未明确专人管理者扣0.5分。3急救药品、指定专人负责，每日交接，完好率达100%,器材检査准保证急诊工作的良好运行。未指定专人管备制度理，完好率未达100%,不得分第18贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第19页共39页科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗2医疗纠纷纠纷和医疗缺陷登记本。无处理流程扣0.5和医疗缺陷分，无登记本扣0.5分。未及时上报按医院管理制度规定处理。医疗质量科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，2检查制度不服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科室质量考核通报、分析、整改记录本和签到本，少一项扣0.5分。医保及新认真执行医保及新农合制度。违反规定，2农合管理制一次扣0.5分。造成医院损失或其他不良度后果的，按医院规定处理。门诊诊疗1流程应规范、简化、高效。单个窗口排队等候人数少于15人，等候时间每窗口不超过1分钟。违反者一次扣0.2分急危重症1抢救流程制定急危重症抢救流程。未制定者不得分。120工作制定规范的120工作流程。未制定者不得1工作流程分，流程有缺陷者扣0.2分流程院前急救制定院前急救工作流程，并认真执行。未1工作流程制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣0.2分急救医制定急救医师急救运行流程和急救护士急1师、护士丄救运行流程。未制定者不得分，执行中有缺作流程陷者每次扣0.2分突发事件制定有突发公共卫生事件应急救援预案和1处置报告流处置报告流程。未制定者不得分，执行中有程缺陷者一次扣0.5分第19贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页共39页急诊急救2绿色通道制定绿色通道工作流程。特别是体现院前工作流程到院内、急诊入院、抢救、手术的快速处理和无缝衔接的过程。急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟。未制定流程者不得分，执行中有缺陷者一次扣0.5分突发意外制定有等待就诊病人出现病情变化时的抢2紧急处理救方案和处理流程，并组织医务人员进行流程演练。未制定预案的不得分，未组织演练的扣0.5分，医务人员掌握不熟练的每人扣0.2分发热门发热门专人管理。工作流程和消毒管理符合有关2诊、管诊、预检分规定。违反者一次扣0.2分。工作人员应作理诊好发热病人的登记。漏登一例扣0.2分，登记不全扣0.1分处方合格2率^90%o每下降1%扣0.1分，扣完为止。麻精药品2处方合格麻醉药品、一类精神药品应达100%o每下率降瑰扣2分。二类精神药品应M90%。每下降1%扣0.1分,扣完为止门诊诊断M85%。下降1%扣0.5分,扣完为止1与出院诊断符合率急诊病人M80%。每下降1%扣0.5分扣完为止1医疗指抢救成功标率第20贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页共39页门诊输液每发生一例扣0.5分，扣完为止1反应发生率药品占总W40%。每上升1%扣0.1分，扣完为1费用比例II:遂平县红十字医院门急诊医疗质量自查表自查时间：自查项目自查内容自查情况检查门诊就诊登记本是否漏登检查门诊观察病历书写情况基础记录处方书写情况检查报告单书写情况检查120出诊记录情况有无推诿病人情况发生有无脱岗现象发生有无违反会诊制度的情况发生有无违反院前急救制度的情况发生有无违反转院转送制度的情况发生急危重症抢救制度的执行情况三基三严培训情况规章制度救护车管理制度执行情况第21贞共39页编号：时间:2021年x月X日工作流程发热门诊、肠道门诊医疗指标

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第22页共39页仪器设备管理情况急救药品急救器材完好率医保、新农合制度执行情况医疗缺陷上报、处理情况各种流程制定和完善情况执行中有无缺陷发热门诊、肠道门诊管理是否符合规范，能有效开展工作危重病人抢救成功率门诊输液反应发生登记报告例数三.遂平县红十字医院医技科室医疗质量考核标准考核项目分值考核方法基本情况5检查各医技科室的基本情况，以及检查各科室执业情况基础记录10检查各科室各种记录规章制度40检查各科室规章制度执行情况技术操作规程10检查各科室技术操作规程是否规范质量控制10检查各科室的质量控制情况医疗指标5检查各科室的工作量和工作效率科间反馈10检查各医技科室与临床科室之间的协调情况医疗安全10检查各医技科室医疗纠纷和有效投诉的情况完成指令性任务加分服从安排，圆满完成任务的每人每次加0.5分（以医务项目科记录为准），无故不服从安排的，每次扣1分1、遂平县红十字医院检验科医疗质量考核细则考核时间：考核项考核内容和方法分值得EI考核情况分有无超范围开展检查1基人员资质准入1第22贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第23页共39页本情况 实验室所使用的仪器，试剂和械材应当符合国家有关规定。抽查仪器、试剂与器材的相关材料实验室有相关的生物危险标志，洗手装置符合有关规定要求。检验仪器、检验项LI和对临床检验结果有影响的辅助设备，应定期校准。未进行校准者不得分仪器校准、保养有完整记录，无记录者不得分，基 记录不全扣0.5分础 冰箱、温箱工作日有记录，无记录者不得分，记 不按规定记录的一次扣0.2分录 实验室室内质控和室间质评有完整记录，无记录者不得分，记录不全扣0.5分室内质控记录，空间质评记录和实验原始记录应保存2年，以备查阅，未保存者不得分。有危急值报告处理记录，无记录者不得分，漏记1次扣0.5分坚守岗位。依据总值班检查、科室反馈，脱岗1次扣0.2分，并按医院有关规定处理。危急值报告制度，依据医院质控组检查和临床科规室反馈，检查记录本。未执行、无记录的不得分，章执行不到位的扣0.5分制度(40)临床实验室应建立各项规章制度、技术规范和标准，未建立不得分，制度不健全扣0.5分各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分

11122222444■1第23贞共39页编号：时间:2021年x月X日

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页码：第24页共39页差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分4值班与交接班制度，查记录本，缺1天扣0.1分业务学习和'‘三基三严”培训计划、考试、考核记录，每月培训一次，每年至少考核一次，查记录本和签到本，每少1次扣0.5分质量追踪，疑难病例讨论回访登记制度，科室应建立回访登记本，并有记录、有分析无登记本者不得分，记录或分析不全扣0.5分严格执行检验报告审核制度，执行有缺陷的扣0.5分开展新技术、新项LI的申报审核制度，未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.5分有临床检验项LI标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。未制定规程的不得分。规程有缺陷的扣0.5分技组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患术者准备、标准采集、标本储存、标本运送、标本接操收等标准操作规程。未制定规程的不得分，规程有作缺陷的扣0.5分规程临床检验报告签发，登记统计工作。检查各种报告登记本，无登记本者不得分，报告不完整、不准确的一次扣0.2分制定废弃物的处理规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣0.5分

44442222第24贞共39页编号：时间:2021年x月X日

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页码：第25页共39页实验室和所有开展的检验项LI回报时限有明确规定，无规定的不得分，规定有缺陷的扣0.5分仪器校准、保养应有操作规程。未制定规程的不得1分，规程有缺陷的扣0.5分3科室每月传达质控考核通报，检查会议记录本和签到本。未传达者不得分。签到本造假者扣0.5分。制定质量管理考核细则，建立质控小组及生物安全管理小组。未制定质量管理及手物安全管理考核细质则的不得分，未成立质控小组及生物安全管理小组量的不得分。质控小组及生物安全管理小组每月有活控动记录，每半年有一次质量分析评价。无记录者不制得分，少1次活动记录扣0.2分(12)室内质量控制，应有质控记录或质控图，无者不得1分，质控记录有缺陷的扣0.5分室间质量评价，参加市级以上的室间质评，未参加1者不得分。室间质评不合格时，应查明原因，分析原因，制定1整改措施。未查明原因、无分析、无整改措施不得分。3检验报告质量。书写项目齐全，内容规范，姓名、性别、年龄、住院病历号或门诊病历号、标本类型、检验项目无错误，无污染、无残缺，操作者、审核者签全名。未按规定书写，缺一项扣0.2分常规检验项LI应24小时内出报告，未按规定出报1告的，发现1次扣0.2分。严格执行报告收发审签制度，缺一项扣0.2分第25贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第26页共39页提供24小时急诊检验服务。标本采集应及时准 2确，急诊检查处理及时率应达100%,发现不及时者1次扣0.5分科间反 临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科 10馈(10)室调查表。非常满意10分，满意9分，较满意6,不满意不得分。医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况考核：发生医疗纠纷和有10(10)效投诉的1次扣0.5分，发生纠纷不及时上报医务科的1次扣0.5分2、遂平县红十字医院放射科医疗质量考核细则考核时间：考核项考核内容和方法分考核情得分目值况基本情有无超范围开展放射诊疗工作2况(10)人员资质，2设备仪器是否符合国家有关规定，有无射线装置使2用许可证防护措施符合规范，射线有害标示明显，无标2示者不得分，标示不明显的扣0.5分科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不2得分第26贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第27页共39页基 有临床随访记录本（或称影像-临床联合读片记录础 本），有晨间读片记录本，并记录完整。无记录本记者不得分，记录不全者扣0.5分录（10）有专人统计分析和记录与临床病例有关的诊断符合率。无记录本不得分，记录不全扣0.5分有专人统计分析和记录影像阳性率，并制定改进措施。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分有剂量、基准的监测与校正记录。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分有常规、急诊的医学影像专业服务项訂清单，无清单不得分，清单内容不齐全扣0.5分坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗1次扣4分，并按医院相关规定处理各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分值班、交接班制度，检查记录本，无记录本者不得分，记录不全每缺1天扣0.1分登记、统计制度，检查登记本，无登记本者不规章制得分，每漏1项扣0.1分度（40）制定质量管理制度，操作规程和质量控制标准。未制定的不得分，制度有缺陷的扣0.5分读片会诊制度：每日组织晨间读片（节假日除外），对投照技术和诊断意见有记录。检查记录本1天扣0.1分科主任（或专业负责人）主动征求临床意见制度，每月1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣0.2分

32.52.5224222444第27贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第28页共39页开展新技术、新项口申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.2分差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少次，检查记录本和签到本，未执行者不得分，签到本造假者扣0.5分

224开展临床随访或影像-临床联合读片会有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。未开展者不得分有影像报告的分级审核及签字制度，未建立制度者不得分，执行有缺陷扣0.5分出现错误的诊断报告时有上级医师的更正重新报告及签字制度。未建立制度者不得分，执行有缺陷时扣0.5分制定投照技术操作规程，未制定的不得分，规术程有缺陷的扣0.5分操制定CT技术操作规程，未制定的不得分，规作程有缺陷的扣0.5分规有影像资料保存、使用工作流程，未建立流程的不范（10）得分，执行有缺陷的扣0.5分制定放射防护措施，工作人员定期体检，并建立健康档案。未制定防护措施的不得分，未定期参加健康体检的每人扣0.2分制定保护患者隐私的措施，未制定措施的不得分，执行有缺陷的扣0.2分借片工作流程，未制定流程的不得分，执行有缺陷的扣0.2分

323222211第28贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第29页共39页质建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有1量次质量分析评价，并有改进措施。改进措施不到位的控扣0.5分。记录有缺陷的扣0.2分。未建立质控小组制（10）的不得分。每月传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣0.5分急诊影像检查结果报告时间W30分钟，每超过30分钟1例扣0.2分常规影像检查结果报告时间W2小时，放报射告每超过2小时1例扣0.2分报及告时大型影像设备（CT/MRI/DSA）、各种影质、量准像检查、核医学检查结果报告时间W48确小时，每超过48小时1例扣0.2分规范常规报告履行复核双签字，未执行的发生1次扣0.2分提供24小时急诊服务，急诊检查不及时者1次扣0.5分科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科室馈（10）调查表。非常满意10分，满意9分，较满意6,不满意不得分。医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况考核：发生医疗纠纷和投诉（10）的1次扣1分，发生纠纷不及时上报医务科的1次1分3、遂平县红十字医院特检科室（功能科）医疗质量考核细则考核时间：考核项 考核内容和方法目

3111221010分 考核 得值 情况 分第29贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第30页共39页基本情有无超范围开展工作1况人员资质1(5)设备仪器符合国家有关规定，1有禁止行胎儿性别鉴定的标示。无标示者不得分11科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分基有临床随访记录本。无记录本者不得分，记录不2础全者扣0.5分记有专人统计分析和记录与临床病例有关的诊断符合率。录(5)无记录本不得分，记录不全扣0.5分有专人统计分析和记录B超检查阳性率。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分行为规工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌。违规1范(5)次扣0.5分接待病人态度和蔼，说话文明，有礼貌，保护病人隐私。违规1次扣0.5分有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单，无清单不得分，清单内容不齐全扣0.5分坚守岗位，依据医院质控组，总值班检査，各科室反馈，脱岗1次扣0.2分，并按医院有关规定处理各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分值班人员应信息畅通，随叫随到，违反者一次扣0.2分，并按医院有关规定处理登记、统计制度。检查登记本，无登记本者不得分，每1项扣0.5分制定质量管理制度，操作规程和质量控制标准。规章制未制定的不得分，制度有缺陷的扣0.5分度 质量追踪、疑难病例讨论随访登记制度。检查记录本。无记录本者不得分，记录不全扣0.5分

212.52.52222221第30贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第31页共39页科主任主动征求临床意见制度，至少每月1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，记录不全0.5分开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣0.5分差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷登记本”上，不汇报者，无差错缺陷登记均不得分

111业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，检查记录本和签到本，未执行者不得分，执行有缺陷扣0.5分有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录。未开展者不得分,记录不全的扣0.5分有影像报告的分级审核及签字制度，未建立制度者不得分，执行有缺陷扣0.5分出现错误的诊断报告时有上级医师的更正重新报告及签字制度。未建立制度者不得分，执行有缺陷时扣0.5分技制定黑口B超、心电图技术操作规程，未制定的不得术分，规程有缺陷的扣0.5分操制定彩超技术操作规程，未制定的不得分，规程作有缺陷的扣0.5分规范有图像资料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，执行有缺陷的扣0.5分制定脑血流图、动态心电图、动态血压技术操作规程。未制定者不得分。执行有缺陷的扣0.5分制定保护患者隐私的措施，未制定措施的不得分，执行有缺陷的扣0.5分

111122222第31贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第32页共39页质 3量 建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有1次质控制量分析评价，并有改进措施。未建立质控小组的不得分，无活动记录本者不得分，改进措施不到位的扣0.5分，记录有缺陷的扣0.2分。每月按时传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣0.5分报告质量：报告应及时、准确、规范。急诊检查结果报3告时间W30分钟。每超过30分钟一例扣0.5分。常规检査结果报告时间W2小时。每超过2小时一例扣0.5分提供24小时急诊服务，急诊检查不及时者1次2扣0.5分科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科室调查2馈(2)表，非常满意10分，满意9分，较满意6,不满意不得分。医疗指标工作效率：检查出报告时间.符合规定、及时准1(1)确的满分，不及时准确的发生1次扣0.5分医疗安医疗纠纷投诉反馈情况考核，发生医疗纠纷和有效投诉1全(1)的1次扣0.5分，发生纠纷不及时上报医务科的1次扣1分4、遂平县红十字医院药剂科医疗质量考核细则考核时间：考核项 考核内容和方法 分LI 值麻醉药品和精神药品管理记录应规范准确。无记录本者不3得分，记录不规范扣1分建立药物咨询和合理用药建议记录。无记录本者不3基础记得分，记录不全扣0.5分

考核冲得况 分第32贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第33页共39页录(10)行为规范(10)规章制度(40)

药品验收入库记录规范。无记录者不得分，记录不全扣0.5分药品保管出库记录规范。无记录者不得分，记录不全扣0.5分工作人员上班衣帽整齐，佩戴工作牌。未按规定执1次扣0.5分非药剂科人员不得随意进入药房。违反者一次扣0.5分制定各类人员工作制度和职责。未制定者不得分严格执行值班交班制度,脱岗不得分，并按医院相关规定处理建立卫生制度，保持药房清洁卫生，药品摆放整齐规范。违反者一次扣0.5分严格执行处方质量管理制度。对每张处方进行审查，缺陷处方每张扣0.1分，并统计上报质控办，并反馈临床。严格执行麻醉药品和精神药品管理制度。做到双审查率100%,双签字率100%,合格率100%,缺陷登记率100%。对缺陷处方及时反馈临床，不允许有不合格的麻醉药品和精神药品处方出现。违反者不得分。严格执行药品验收入库制度。违反者不得分。严格执行药品保管出库制度。违反者不得分。严格执行效期药品管理制度。有过期药品不得分，并按医院相关规定处理。三基三严培训制度。每月至少一次学习培训。无记录者不得分，签到本造假者每次扣0.5分。差错缺陷登记报告制度。无登记本者不得分，发生差错未登记者一次扣0.5分。

22554446643333第33贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第34页共39页建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有1次质量分10析评价，并有改进措施。未建立质控小组的不得分，无活动记录本者不得分，改进措施不到位的扣0.5分，记录有质量控缺陷的扣0.2分。每月及时传达质控考核通报，检查科务制(20)会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣0.5分。无过期药品、无霉变、虫咬药品。违反者不得分。 5发错药，及时发现未产生后果的一次扣0.5分，造成不良5后果的不得分，并按医院相关规定处理。科间反临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科室调查10馈表，非常满意10分，满意9分，较满意6,不满意不得(10)分。医疗安医疗质量投诉反馈情况考核：投诉1次扣1分，发生纠纷10全(10)不及时上报的不得分。四、遂平县红十字医院五官科、口腔科医疗质量考核细则考核科室： 考核时间：考核项 考核内容和方法

分 考核情

得目

值 况

分无超范围执业

2.5本人员资质2.5情况设备仪器符合国家有关规定2.5(10)科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分 2.5基 每月定期或不定期检查门诊就诊登记本、观察病历、 20第34贞共39页编号：时间:2021年x月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第35页共39页础处方、辅助申请单等，漏