医保业务-培训讲义

PAGEPAGE16培训讲义定点社区信息备案及定岗医师管理一、社区信息备案管理（一）信息备案范围及内容1、新纳入医保业务的定点社区，基本信息备案的内容是：（青岛市医疗保险定点社区卫生服务机构基本信息备案表（表一至表四）。（指导填表）2、社区定岗医师信息备案（社区医保定岗医师审批备案表）。（指导填表）（二）信息备案要求1、社区机构基本信息备案。对新纳入的定点社区需要进行首次备案，定点社区应按上述填表要求认真填写，并在与医保中心签订服务协议后1个月内报医保中心社区管理处（福州南路8号，408房间）（85763090）。报送本备案材料时应要附卫生部门《医疗机构执业许可证》、民政部门《组织代码证》、人社部门《医保定点资格证》复印件。定点社区如有法人、地址、名称变更等情况，应及时到市政府医疗保险处(85912732/85916400)办理变更手续，并到医保中心社区处备案。2、社区定岗医师信息备案。定点社区应按青劳社[2008]107号文件有关规定配备定岗医师，配备要求是应具有5名以上执业医生（含内科、中医科、全科），其中符合家庭医生条件的不少于3名。由于社区的实际情况，有些社区定岗医师流动性比较大，因此，定点社区应对本社区定岗医师增减情况及时到医保中心进行备案。备案时应注意以下两种情况：①对新增加的定岗医师，要填写“社区医保定岗医师审批备案表”，并携带相关证件（原件、复印件），报社区管理处，经社区处审批后，录入医保信息管理系统，待定点社区开通网络信息系统后，定岗医师方能接诊。（注意：定点社区在新启用定岗医师时，首先要进行网络信息查询，确认该定岗医师已有资格的，方能接诊，避免因种种原因未被批准时接诊发生费用无法报销），有关信息查询，可向软件工程师或资格管理处咨询。社区定岗医师资格生效时间为社区处“医保备案”录入网络时间。定点社区要做到定岗医师先备案后接诊，未经备案的医师不得接诊医保病人。②撤销定岗医师信息时，定点社区要在该定岗医师原“社区医保定岗医师审批备案表”中的“撤销定岗医师信息“栏内，注明撤销的时间与原因。并加盖社区的公章报社区管理处，由社区处给予变动网络信息，并停止定岗医师资格。【对社区定岗医师的备案管理，要求在年终时，社区定岗医师实际在岗人数要与医保网络信息人数相一致，此项纳入医保对定点社区的年终考核】。二、定岗医师资质管理（一）家庭医生的条件1、具有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构；2、内科、中医科、全科医生；3、年龄在65岁以下，身体健康，能坚持全日制工作的。（二）定岗医师条件1、具有医师（初级）资格，取得执业医师资格，且执业地点在本机构；2、内科、中医科、全科医生；三、家庭医生的服务内容1、引导签约参保职工及其家庭成员在定点社区卫生服务机构就诊。2、对签约参保职工或其家庭成员进行健康调查，填写健康调查表，建立家庭健康档案、了解家庭病史，指导签约人开展预防保健。

3、开展健康查体。对签约的参保人每年进行一次基础健康查体。4、对糖尿病、高血压等慢性病的干预。通过健康调查、日常诊疗和查体，对糖尿病、高血压等慢性疾病早期发现，按照患者病种、病程建立分类管理档案，跟踪监测病情发展；

针对患者的临床症状、工作环境、生活条件和饮食习惯等，制定包括饮食处方、运动处方，以及改变吸烟、酗酒等不良生活习惯的行为处方在内的个性化、综合性非药物治疗方案和以非药物治疗为基础的药物治疗方案，并随着病程进展不断调整；为有并发症的慢性病患者实行跟踪、随访监控管理，根据病情及时调整治疗方案；

为高血压、糖尿病并发症、心脑血管意外等造成功能障碍的患者进行康复护理指导；为签约人员提供门诊大病、家庭病床、老年医疗护理、门诊统筹、社区转诊等业务；为签约人员提供普通门诊、出诊、巡诊和双向转诊业务。四、定岗医师的工作职责（一）熟悉社区医疗保险政策规定，熟练掌握社区医疗保险用药、诊疗项目，自觉履行定点医疗机构服务协议书规定的各项要求。（二）严格按规定管理参保患者门诊大病、家庭病床、老年医疗护理、门诊统筹业务，认真核对参保人员医保信息，杜绝冒名就医等现象。（三）病历记录及时、准确、规范、完整、清楚；各项检查、检验、治疗、用药应有真实、详细、完整的医嘱记录。（四）坚持因病施治原则，合理治疗、合理用药，不串换药品，保证诊疗服务质量。（五）做好社区首诊制，严格按转诊条件办理转诊，既不诱导不符合条件的参保患者转诊，也不随意拒绝符合转诊条件的办理转诊，（六）严格控制医疗保险目录外药品、诊疗项目等的使用，严格执行医保患者（或家属）告知制度和签字同意制度；认真执行社区药品目录规定。（七）诚实守信，不向参保人提供虚假医疗文书，不得随意夸大病情和诱导过度医疗消费。五、定岗医师的管理（主要包括以下四个方面）1、定岗医师的公示定点社区对医保部门批准备案的定岗医师要进行公示，通过公示让参保人员了解社区的医疗水平，也是社区对外宣传的一种有效手段。2、定岗医师的编码对社区备案的定岗医师，医保网络系统统一编制《定岗医师代码》(代码共11位)，这个编码的作用就是，接诊发生费用的资格确认，无资格、无编码的，医保审核费用时将予以扣除。家庭医生无编码的则无法进行网上签约和转诊。将来程序完善后，没有医师编码的，就不能上传费用，无法结算。另外有的定岗医师更换了社区，但未到医保做撤销备案，而在另一个社区重复备案，结果造成一人两号，也可能发生不能上传信息的问题。因此要求定点社区减少定岗医师时，要及时办理撤销备案。3、定岗医师的确认社区定岗医师必须在实施接诊前报市医疗保险管理中心备案。经社区处备案，取得定岗医师编码的定岗医师方能为医保患者接诊，其发生的费用才能上传。4、定岗医师的考核①医保通过日常检查、专项检查、受理投诉举报等途径，对定岗医师执行医疗保险政策规定情况及医疗保险服务情况进行考核。考核实行积分淘汰制。按医保有关规定，凡定岗医师违规行为被查实的，即按扣分标准予以扣分。一年内累计扣分满5分的，停止其定岗医师资格6个月；一年内累计扣分满10分的，停止其定岗医师资格一年。②定岗医师停止资格期满，须由本人写出整改报告，重新填写《医疗保险定岗医师审批表》，报市医疗保险管理中心审批备案。③定点医疗机构的无定岗医师资格的人员或被停止定岗医师资格的人员继续为医保患者接诊的，经查实市医疗保险管理中心将对该社区实行处罚。六、定岗医师违规行为根据《青岛市医疗保险定岗医师管理规定》（青医保管[2006]42号），社区定岗医师违规行为主要有以下几个方面：1、不熟悉医疗保险管理政策规定，影响社区医保服务工作正常开展的；2、通过编造医疗文书、出具虚假费用票据，骗取医疗保险基金或为参保人骗取医疗保险基金提供方便的；3、不经参保患者或其家属同意，诱导、强迫使用医疗保险支付范围外药品或诊疗项目的；4、将医疗保险支付范围外药品和诊疗项目串换为医疗保险范围内项目的；5、将非医疗保险统筹基金支付范围的病种费用纳入医疗保险支付范围的；6、未严格按照诊疗规范诊治，存在滥检查、滥治疗、滥用药现象的；7、存在变通收费、分解收费、滥收费现象的；8、出现其它违规行为的，【参照医保有关规定，对以上违规的定岗医师进行扣分处理。对累计扣分达到限额标准的定岗医师，医保给予一定期限的停止接诊资格处理，如连续受到医保处理的，可终止定岗医师资格】。七、家庭医生签约控制对于取得家庭医生资质的医生，每个家庭医生签约服务人数不得超过2000人，其中：退休职工和老年居民、残疾人员不得超过500人，以上签约人数微机网络已经设定，对签满的网络会自动拒签。如果某社区签约人数较多，现有的家庭医生满足不了签约需要，可通过增加家庭医生来解决这个问题。社区处随时为定点社区定岗医师的变动提供服务。联系电话85763090家庭病床管理规定及审批操作规范一、政策依据1、青岛市劳动和社会保障局《关于进一步加强基本医疗保险家庭病床管理的通知》（青劳社2002】151号）2、青岛市劳动和社会保障局《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》（青劳社【2006】46号）3、青岛市医疗保险管理中心《关于进一步规范医保家庭病床和老年医疗护理办理工作有关问题的通知》（青医保管【2007】28号）4、青岛市劳动和社会保障局《关于提高社区医保老年护理和社区家庭病床医疗费结算控制标准的通知》（青劳社办【2008】52号）二、办理家床的条件1、必要条件：①因病长年卧床，生活不能自理；②病情符合住院条件，需要医护人员定期上门实施治疗；2、参考条件：①因原有疾病病情加重；②气管插管、鼻饲及持续导尿，需定期进行医疗护理；③合并褥疮；④反复肺部感染、泌尿系统感染、肠道感染等；⑤糖尿病并肢端坏疽；⑥恶性肿瘤晚期患者，生活完全不能自理；⑦其他严重并发症。上述必要条件必须具备，参考条件具备其中一条以上者方可办理。三、家床管理的几项规定1、定点医疗机构办理家床，原则上仅限于本社区服务范围，不得跨区办理；2、社区在为参保患者建立家床病历的基础上，每周巡诊不少于2次，并填写巡诊登记表；3、家床每期2个月，期满后续办的，须再办理审批，同一患者一个医疗年度内只能办三次；4、患者在办理家床期间，不得同时发生门诊大病和住院费用。5、对初次办理的家庭病床，医保经办机构要派人到现场查看和了解情况（入户审验）。6、家床是按日均费用标准结算的，定点医疗机构应根据患者的实际情况，因病施治，不得将指标具体分解到每个患者。7、家床的费用必须单独结算，如有因病情治疗需要转换治疗方式的，应及时报医保经办机构备案；8、家床必须按照患者的病情合理提供治疗，不得随意将与患者病情无关的治疗项目纳入统筹报销范围。四、家床的费用结算管理1、家床费用结算规定：①家床实行日均控制结算，每床日60元。这个指标是医保经办机构与定点社区之间结算家床医疗费的平均控制指标；②社区家床费用，其统筹起付标准和分档自负比例均按社区医疗定点机构标准执行，即：起付线300元，自付比例8%，退休人员4%，城镇居民20%。2、定点社区应及时为取得家床资格的参保患者办理联网登记和确认手续，上传相关登记信息。家床治疗期间，定点社区应及时按照医嘱和医疗保险目录规定，录入治疗费用明细。家床医疗费在撤床时结算。撤床时，定点社区上传治疗费用明细，根据返回的结算数据，打印《基本医疗保险费用结算单》，与个人结算个人负担部分费用。3、家床实行人均床日费限额的结算办法（包括医疗保险药品、诊疗项目和服务设施等“三个目录”范围内的全部费用）。定点社区应将上月家床结算的情况汇总，填写《医疗费用支出分项汇总表》，连同《医疗费用结算单》，于每月10日前报医保经办机构。4、患者办理家床期间，不得同时发生门诊大病和住院的费用。五、家床的审批与操作1、提供材料:①由患者提供近两年的出院记录、门诊病历及检查、检验报告等材料；②由定点医疗机构为患者填写《青岛市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表》，并报送医保中心审批。2、材料审核一楼医保办事大厅社区业务服务窗口负责接收家庭病床申报材料。接收材料时，应对申报材料进行初审，重点审核《审批表》填写内容是否完整，所附病历材料是否齐全，并应与医保网络信息进行核对，确认本次办理情况做好申报材料的登记工作。3、现场审核确认①对申报材料符合规定要求的，且为首次办理者，医保经办机构安排专人进行现场核查，确认办理病种，填写审核意见。②如家床申办人为年度内第二次及以上办理者，医保经办机构可直接填写续办意见，但须不定期抽查办理情况。4、复审及审定处室负责人对审批情况进行复审，复审完毕后，填写审批意见，并加盖社区业务专用章，报送中心领导审定。5、发放审批材料将领导审定的家床材料及时移交大厅服务窗口，通知社区领取，并做好发放登记工作。6、办理时限

在收到申报材料的10个工作日内完成审批。

六、审批流程图

初审、登记→现场审核确认、续办→处室负责人复审→中心领导审定→发放、登记

老年护理管理规定及审批操作规范一、政策依据1、青岛市劳动和社会保障局《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》（青劳社【2006】46号）2、青岛市医疗保险管理中心《关于进一步规范医保家庭病床和老年医疗护理办理工作有关问题的通知》（青医保管【2007】28号）3、青岛市劳动和社会保障局《关于提高社区医保老年护理和社区家庭病床医疗费结算控制标准的通知》（青劳社办【2008】52号）二、办理老年护理的条件1、必要条件：①因病长年卧床，生活不能自理；②患有慢性重病，需常年不间断治疗，原则上应有近两年来住院或门诊诊疗记录（一级医院以上）；③参保患者在该医疗护理机构入住三个月以上。2、参考条件：①因原有疾病病情加重；②气管插管、鼻饲及持续导尿，需定期进行医疗护理；③合并褥疮；④反复肺部感染、泌尿系统感染、肠道感染等；⑤糖尿病并肢端坏疽⑥其他严重并发症。办理老年护理，必要条件必须具备，同时参考条件具备其中一条以上者方可办理。三、老护管理的几项规定1、符合老护条件的患者，由确定的社区医保老护定点机构填写老护审批表，报市医保经办机构审批；2、经市医保经办机构现场审验后，将符合条件的患者纳入社区老护管理；3、医保经办机构每半年对已纳入包干结算的患者进行复核，对病情好转，不需要进行医疗护理的，改按门诊大病或其他形式管理和结算。4、患者在办理老护期间，不得同时发生门诊大病费用和住院费用。四、老护的费用结算管理1、老护实行包干管理，每人日60元。这个指标是医保经办机构与定点社区之间结算老护医疗费的平均控制指标；2、老护费用，其统筹起付标准和分档自负比例均按社区医疗定点机构标准执行，即：起付线300，自付比例8%，退休人员4%，城镇居民20%。与社区签约的可再享受乙类药品自负比例降低10%。3、老年护理费每季度结算一次。中途转入、转出或死亡的患者按实际天数结算。4、定点社区应于每季度第一个月10日前汇总上季度的应结费用，填写结算人员花名册和费用汇总表报医保经办机构办理结算。5、老年护理包干结算的，按照包干标准计算统筹额支付，超过部分不予支付。6、患者包干结算期间，不得同时发生门诊大病和住院的费用。五、老护的审批与操作1、提供材料①由患者提供近两年的出院记录、门诊病历及检查、检验报告等材料；②由定点社区为患者填写《青岛市城镇职工基本医疗保险老年护理审批表》，并报送医保中心审批。2、材料审核一楼医保办事大厅社区业务服务窗口负责接收老年护理申报材料。接收材料时，应对申报材料进行初审，重点审核《审批表》填写内容是否完整，所附病历材料是否齐全，并应与医保网络信息进行核对，确认本次办理情况，做好申报材料的登记工作。3、现场审核确认①对申报材料符合规定要求的，且为首次办理者，医保经办机构安排专人进行现场核查，确认办理病种，填写审核意见。②如老护申办人为第二次及以上办理者，医保经办机构可直接填写续办意见，但须不定期抽查办理情况。4、复审及审定处室负责人对审批情况进行复审，复审完毕后，填写审批意见，并加盖社区业务专用章，报送中心领导审定。5、发放审批材料：将领导审定的老年护理材料及时移交大厅服务窗口，并做好发放登记工作。6、办理时限：在收到申报材料的10个工作日内完成审批。审批流程图：初审、登记→现场审核确认、续办→处室负责人复审→中心领导审定→发放、登记

六、工作中需注意的几点：1、报送材料期间，如有入院、死亡的患者，经办机构需及时电话告知审核部门（社区处85763090）。2、老护期间如有住院后还需续办老护的患者，需经办机构重新报送老护审批表和增减表。3、所有办理老护和家床的患者需在“家庭病床（老年医疗护理）办理须知”上签字，并与老护与家床病案一并保存。4、请将社区联系电话留在家床和老护审批表的表头。5、报送家床和老护审批表前请认真核对患者社保卡号和姓名，将自己社区结算号填写清楚（正确）。6、不定期抽查的内容：①社区：家床老护病历建档情况，每人日60元是否合理的用到了病人身上，家床医生巡诊是否合理及时。②病人：是否对症治疗，合理用药了，是否按时来家巡诊了。③家床老护审批表的填写，是否与病人病情相符合。一经查实，按医保相关规定处理。青岛市社区医保业务的总体框架和社区业务的主要特点1、我市社区医保业务主要有门诊统筹、门诊大病、家庭医生、双向转诊以及家庭病床和老年医疗护理。2、主要特点：根据社区医疗机构功能定位和服务能力以及参保人医疗需求设计社区医保业务制度。所有社区医保业务均实行控费，主要是控供方，兼顾控需方。按人数实行月度（季度）包干管理，年度内平衡。社区门诊大病管理与结算什么是门诊大病？为解决部分慢性重病参保患者个人账户★不足以支付门诊治疗费的问题，我市实行了基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度，简称门诊大病制度。制度对门诊治疗纳入统筹范围的特殊疾病实行资格★准入，并对其就诊及结算的管理做出了具体规定。有关文件规定1、青劳社[2005]23号：“关于完善医疗保险门诊大病管理有关问题的通知”2、青医保管[2006]4号：“关于规范定点医疗机构门诊大病管理若干问题的通知”3、青劳社[2005]22号：“关于调整公务员、保健对象门诊特殊疾病医疗补助病种★目录及实行统筹金年度支付限额管理的通知”；4、青医保管[2007]3号：“关于门诊大病患者选择定点医疗机构有关问题的通知”5、青劳社[2006]67号：“关于调整门诊大病病种限额管理的有关政策的通知”6、青劳社[2005]133号：“关于将部分★门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见”7青医保管[2007]18号：“关于进一步规范医疗保险门诊大病管理有关问题的通知”8、青医保管[2009]11号：“关于进一步加强门诊大病管理的通知”1.50种门诊大病尿毒症透析治疗；恶性肿瘤；器官移植；白血病；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；脑卒中后遗症；慢性心功能不全；心、脑、大血管血管疾病术后综合治疗；糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；特发性肺纤维化；支气管哮喘；支气管扩张症；肾病综合征；慢性肾功能不全；慢性再生障碍性贫血；溶血性贫血；骨髓异常增生综合征；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；原发性骨髓纤维化；过敏性紫癜并肾病；血小板减少性紫癜；颅内良性肿瘤综合治疗；尿崩症；皮质醇增多症；原发性醛固酮增多症；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮；结节性多动脉炎；白塞氏病；系统性硬化症；多发性（皮）肌炎；脂膜炎；癫痫；帕金森氏病；；多发性硬化；重症肌无力；运动神经元病；肢端坏疽；股骨头缺血性坏死；；肝硬化；结核病；精神病；干燥综合症；自身免疫性肝病；肝豆状核变性；慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗；慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗；血友病；儿童糖尿病。2.可在社区定点的门诊大病病种及限额标准为：病种限额病种限额高血压病合并心、脑、肾等并发症3000元慢性再生障碍性贫血3800元脑卒中后遗症2500元类风湿性关节炎（活动期）2000元慢性心功能不全3800元系统性红斑狼疮6000元心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗3000元癫痫1800元糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症3500元帕金森氏病2500元特发性肺纤维化2500元肢端坏疽3000元支气管哮喘2200元股骨头缺血性坏死2500元支气管扩张2500元干燥综合征6000元肾病综合征5000元自身免疫性肝病6000元慢性肾功能不全6000元参保居民上述19种门诊大病的定点必须选择在本人签约的社区医疗机构。参保职工这19种多发、常见、限额管理的慢性非传染性疾病可定点在社区医疗机构，也可定点在医保定点医院。另外，公务员(保健对象)有限额标准的门诊大病医疗补助病种亦可纳入定点社区卫生服务机构管理。（注意：学生儿童的门诊大病不能定点在社区）3.社区门诊大病报销待遇在社区定点的门诊大病患者，其医疗费实行即时结算。结算的统筹起付标准为300元，统筹支付范围内的自负比例职工为8%，居民为25%。职工超出限额标准以上且符合统筹支付范围的医疗费，定点在社区的可再报销70%，居民超出限额标准以上的费用自负，医保不再报销。一、定点协议管理社区医疗机构从事医疗保险门诊大病管理业务，必须取得基本医疗保险定点资格★。院外门诊部★一律不得从事门诊大病业务，一经查实严肃处理。二、基础管理（一）定点社区必须设置门诊大病服务窗口。在显要位置设置就医流程图、医疗保险政策宣传栏。设置门诊大病诊室，配备具有一定★医疗专业知识、熟悉医疗保险政策的人员专门负责门诊大病管理工作，并积极做好政策宣传工作，使参保人员能够按照门诊大病就医的规范程序配合有关的诊疗活动，减少纠纷的发生。（二）定点社区应规范管理门诊大病病历档案等资料。1.定点医疗机构的门诊大病费用收据必须使用打印菜单式发票。因系统故障等原因暂用手写发票的，须在发票上写明医疗费用项目、规格与价格明细，否则医疗保险经办机构不予支付费用。社区要按照有关财务规定加强票据管理，即时结算，即时收款，即时打印发票。即时交付病人发票，发票要即时加盖社区收款章。未盖收款章的发票视为无效发票。有不即时出具发票，或补打、更改打印日期的，一经查实，市医保管理部门将按有关规定予以处理。2.患者的门诊大病病历资料（含病历、处方、检查检验报告单、费用收据等）须由定点社区集中管理。结算后保管时间不得少于12个月。建立门诊大病登记本，记录大病病人医保卡编号、病种、医疗年度、家庭住址、联系电话等3.患者借用门诊大病病历，应办理借用手续★，并限期收回。若后续治疗需参考旧病历资料的，可将旧病历放入新病历袋中，并在旧病历袋封面注明；后续治疗不需参考的旧病历，可在1年期满后经患者签字领回保存。（三）定点社区应按医疗保险要求建立信息系统，实现与医疗保险经办机构联网结算★。要认真做好医疗保险“三个目录”的核对工作，及时更新相关管理信息。新接收的和新年度开始的定点人员要在就诊前先行做好联网登记★（一并做好家庭医生或门诊统筹签约）。患者就诊后要及时录入相关费用，即时结算。（四）定点社区应增强服务意识，拓展服务空间，提高工作效率，方便门诊大病患者定点、就诊、结算等业务的办理。1.患者就诊后，定点医疗机构应及时对医疗费用进行审核，按照“三个目录”的项目名称及相关标准录入结算系统，并及时上传医疗保险经办机构。2.患者医疗年度期满后，原则上由定点社区统一办理年审业务★，同时更换定点或增加病种的，可由本人或其家属办理）。携带患者《门诊大病证》及医保卡等到医疗保险经办机构办理。年审后定点社区应及时做好联网登记工作。3.定点社区要加强门诊大病专用病历管理，确认患者门诊大病证上核定的病种与网络信息一致后，在专用病历封面上逐一写明并加盖社区医保专用章。年度内有新增核准病种的，也要及时写明，标注日期并加盖社区医保专用章。定点社区应将患者门诊大病病历档案进行集中管理。定点社区应备存★部分新门诊大病专用病历及双处方，患者专用病历、双处方用完或丢失的，可直接给予办理。定点社区在填写门诊大病专用病历封面时，应严格按照《门诊大病证》中核准的病种名称书写，并加盖本单位医疗保险业务专用章。注明病历发放日期。新转入病人原则上要更换新的病历★。4.定点社区在门诊大病业务管理过程中遇到不明确或难以处理的问题，应及时与医疗保险经办机构有关业务人员联系解决★；应在定点社区处理的问题，不得让患者到医疗保险经办机构解决。确需患者到医疗保险经办机构办理的业务，应提前与医疗保险经办机构有关业务部门联系，并向患者说明理由。三、就医管理（一）患者就诊时应凭本人门诊大病证在门诊大病专用“窗口”登记领取本人门诊大病病历档案；就诊结束后，应将本人门诊大病病历档案交还专门“窗口”并取回本人门诊大病证。“窗口”工作人员应认真做好门诊大病就诊者的身份确认工作，及时、完整、准确、规范的登记有关就医信息，并做好其他登记工作。接诊医师应确认就诊者的相关证件及核定的病种，做好接诊登记，严格按照核定的门诊大病病种合理治疗。凡属核定病种以外的各项诊疗费用，不得使用门诊大病专用病历及双处方，也不得纳入医保结算。否则，相关责任由定点社区和接诊医师承担。患者就诊后，定点社区应及时对医疗费用进行审核，按照“三个目录”★的项目名称及相关标准录入结算系统，并及时上传医疗保险经办机构，即时结算。（二）接诊医生应严格按核准门诊大病病种诊治，规范使用门诊大病专用病历及双处方，非核准病种的医疗不得使用门诊大病专用病历及双处方；应认真贯彻因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，帮助患者使用好统筹支付限额；使用基本医疗保险目录外的药品及诊疗项目，或目录内统筹前须自付部分费用的药品和诊疗项目，须征得患者或家属的同意并在病历上签字。对前来就医取药的门诊大病患者，尤其是家属代取药的，应详细询问相关情况，确认该患者不在住院期间，方可为其开药治疗。如有疑问或无法核实的，应及时与医保经办机构联系。凡门诊大病患者住院期间发生该病种门诊大病费用、经查属定点医疗机构责任的，将按医疗保险有关规定，追究定点医疗机构和定岗医师的责任，并纳入日常考核。（三）定点社区门诊大病接诊人员应熟练掌握相关政策，根据患者核准病种、限额标准及病情变化★情况，合理用药、合理检查、合理分配费用，避免短期内发生大额医疗费用，导致患者产生过多的超限额费用★。（四）接诊医师应按照患者核准病种，在门诊大病专用病历中完整记录诊治情况★。如发生与核准病种相关的并发症及药物不良反应★，接诊医师应详细记录；对已明确诊断的并发症，接诊医师应及时告知参保患者办理增加病种★手续。（五）门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用录入结算系统，进行即时结算。门诊大病患者急诊★转住院治疗的费用、急诊观察室住院治疗的费用不得纳入门诊大病结算，也不得使用门诊大病专用病历。（六）定点社区应加强外诊及转诊管理，定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊的发票经社区卫生服务机构负责人签字后纳入结算。（七）社区卫生服务机构应为门诊大病患者提供优质价廉的常规常用药。如本定点机构同类药品价格高于上级医院，应允许患者持本定点医疗机构开具的处方到上级医院购药，其外购的发票由社区医疗定点单位负责人审核签字后纳入结算。（八）门诊大病费用的统筹结算范畴仅限于核准病种的治疗及复查★。诊断不明确或用于帮助诊断的相关费用，不得纳入结算。需增加病种的，应及时提醒患者申办。（九）临床应用门诊大病治疗药品，其适应症以药品说明书为限；其统筹结算范畴以核准病种与药品说明书中的使用适应症★一致为准。（十）临床医师应根据患者的具体病情合理用药，避免同类药品重复用药★。对一次开药种类较多、或用药量超出常规用量★的门诊大病病历，社区应重点审核，医疗保险经办机构将重点抽查。（十一）定点社区应根据患者病情确定开药量，并尽可能方便患者，但每次开药量一般不能超过三十天用量。门诊大病患者出国或长期外出需大量带药的，应提出个人书面申请，并携带本人护照签证或长期外出证明等材料，到医疗保险经办机构审批★；经审批同意，可加大一次性取药量，但一般不超过半年量★。（十二）临床医师应执行患者知情同意制度。使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有最高限价的药品及诊疗项目，应事先征得患者或其家属同意并在病历上签字确认★。需长期服用的药品或经常使用的诊疗项目，可在门诊大病病历首次记录该药品或诊疗项目医嘱时，要求患者或其家属签字认可；以后接诊时，相同的药品及诊疗项目可不必签字，但更换新病历时，仍应要求患者签字认可。（十三）临床医师应针对患者病情合理安排大型检查、检验等项目。临床医师应在门诊大病病历中详细记录有关病情变化情况及针对性临床医疗处理等情况。如患者病情平稳，仅一般复查需要，CT、MRI、大生化等检查检验项目原则上每年不得超过1次；如患者病情变化明显，确需多次大型检查、检验，临床医师应在门诊大病病历中详细说明理由。对临床病历内容记录不全，或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的，其相关费用不得纳入统筹结算。（十四）康复类、理疗类、中医类诊疗项目使用按医保有关规定管理。《关于规范医疗保险定点社区卫生服务机构中医（含民族医）治疗有关问题的通知》（青医保管[2008]22号）。《关于规范基本医疗保险康复类等诊疗项目有关问题的通知》（青劳社［2005］75号）定点社区纳入统筹结算的中医类诊疗项目限针刺和灸法，每人每天使用上述项目纳入统筹金支付范围的总费用，不得超过40元。其他因病情需要而开展的中医类诊疗项目须向医保管理部门申报，经核准后方可纳入统筹结算。纳入统筹结算的中草药饮片，原则上限口服使用。外用须经医保管理部门审核同意。四、费用审核（一）费用审核业务的主要内容1.审核相关费用是否属于针对门诊大病核准病种提供治疗或复查★发生的费用。与核定病种及其相关病症无关的治疗及复查费用不得纳入统筹结算。应注意“三个目录”中限病种使用的药品和诊疗项目，病种外患者使用这些药品和诊疗项目所发生的费用不得纳入统筹结算。2.审核药品处方内容及费用与门诊大病病历（包括门诊大病核准病种的急诊病历）记录的医嘱内容是否相符。不相符的不得纳入统筹结算。3.审核诊疗项目费用与治疗处理内容或检查检验报告单内容、门诊大病病历记录的医嘱是否相符。三者不相符、或无报告单、或无医嘱的诊疗费用，不得纳入统筹结算。4.审核药品开药量是否符合医疗保险有关规定。药品开药量原则上以门诊大病病历医嘱内容为准。5.审核检查检验费用是否属于核准门诊大病病种的复查费用。诊断不明确或用于帮助诊断的相关检查检验项目费用不得纳入统筹结算。6.审核外购药品★及院外检验检查费用是否符合门诊大病费用统筹结算规定（院外就医检查取药程序是否规范，手续是否完备）。7.审核门诊大病费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目是否有参保患者或其家属签字认可。8.审核门诊大病费用的发生时间与住院时间有无重叠。因门诊大病核准病种住院，住院期间发生的门诊大病费用，不得纳入门诊大病统筹结算。（二）费用审核业务的基本程序门诊大病费用采取初审、复审、负责人审核“三审”程序，审核的具体方式由各定点社区自行决定，但“三审”程序应由不同人员协同完成，不得一人兼任多程序审核。1.初审。2.复审。3.医保负责人审核。定点社区医保负责人应对所有已审核材料应进行抽审，以便及时发现初审及复审中存在的问题。五、结算管理（一）社区卫生服务机构应设置网络专线与市医保中心联网。对在本机构门诊大病定点的参保患者及时进行联网确认，并将发生的医疗费用及时录入结算系统。（二）凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分，其他费用暂由定点社区垫付。垫付费用由定点社区按月与医保经办机构结算。医疗费收据应按规定标明西药、中成药等的规格、单价、数量、金额等。患者就诊结束后，定点社区要将其发生的医疗费及时录入结算系统，按规定收取个人负担医疗费，即时打印医疗费收据交患者，同时，要求其在医疗费收据的记账联签字。因特殊原因无法即时结算的，定点社区应在每月上报医保经办机构的医疗费审核材料中附情况说明。急诊、外诊、外购的医疗费收据，经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。药房应根据外购药品医疗费收据和定点社区补录的医疗费收据，单独建立外购药品登记。单位或个人欠缴医疗保险费的患者，其欠费期间门诊大病费用不能即时结算；本医疗年度内，欠费补齐后，在定点社区按即时结算程序补报。本医疗年度期满后欠费补齐的，不能在定点社区即时结算。由患者或其家属携带相关材料，到医疗保险经办机构办理结算报销。（三）患者对结算费用明细有疑问的，定点社区应认真向患者解释清楚，对不能确定的结算医疗费用明细应及时与医疗保险经办机构联系解决。（四）定点社区要实时上传门诊大病医疗费明细。（五）为确保门诊大病医疗费的合理支出，对定点社区门诊大病医疗费试行“总额预算，动态平衡，超支不补”的支付办法。即：综合考虑近两年全市定点社区门诊大病工作开展情况及费用结算情况，以各定点社区当月门诊大病定点人数和病种限额标准为基数，乘以全市统一的加权系数（根据全市社区门诊大病实际结算数据测算确定，并适时调整），核定该定点社区当月门诊大病医疗费总额控制指标。每月结算时，若定点社区实际发生的门诊大病医疗费低于总额控制指标，医保经办机构据实予以拨付；超出总额控制指标的部分，暂予扣拨。月度之间可进行动态平衡。年度结束后，仍有超标的，超标部分由定点社区负担，医保基金不再支付。六、医保审核规定及报送结算材料要求（一）医保经办机构对门诊大病医疗费按规定进行审核。主要采取网上审核以及现场审核等方式实施按比例抽审，对定点社区违规收费、不合理收费及病种外费用等，经定点社区确认后，按规定予以扣除。门诊大病医疗费审核及违规医疗费的处理按照原青岛市劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局《关于加强对定点医院医疗保险费用审核的工作意见》（青劳社[2003]142号）的有关规定执行。（二）定点社区每月10日前（1-10号）按规定将上月结算的门诊大病费用进行汇总，装订成册后，填写《定点社区门诊大病费用结算汇总表》，报所在区医保经办机构。报送材料包括：基金支出汇总表、结算明细汇总册、病历材料。注意按要求盖章签字。病历材料包括：病历、双处方、检验检查报告、化验单等。（具体根据所属区办要求提供）（三）医保经办机构对定点社区上报的医疗费按规定进行审核并扣除相关费用后，对月度总额控制指标以内的费用据实拨付，对超出部分暂予扣拨。在结算年度内，月度之间进行动态平衡，平衡后不超标的，原扣拨部分予以返还。年度结束后，仍有超标的，超标部分由定点社区负担，医保基金不再支付。对年度超标费用，定点社区不得在医保结算科目挂帐，应及时结转相关科目。凡年度内超标的定点社区在年度考核中原则上不得评为A级。七、其他（一）建立周转金申报制度。符合条件的定点社区，可以按照市人力资源社会保障局和财政局《关于印发青岛市基本医疗保险周转金管理办法的通知》规定（青人社办发[2010]41号），申领基本医疗保险周转金（以下简称周转金）。不符合周转金申领条件的定点社区可采取自筹资金先行垫付的方式开展即时结算；无法自筹资金先行垫付的定点社区，暂停门诊大病业务。（二）各定点社区要合理使用总额控制指标。定点社区应本着因病施治、合理检查、合理用药的原则，为参保人提供及时、有效的治疗，不得因过度控费而损害门诊大病患者的正当医疗权益。对因推诿、拒绝门诊大病患者，导致其无法正常享受医保待遇的，一经查实，医保经办机构将按规定予以严肃处理，并纳入对定点社区的考核。门诊大病患者应积极配合做好门诊大病医疗费即时结算的各项工作，自觉遵守社区医保的各项政策规定，不得强行索要药品或诊疗项目。对患者不合理的要求，社区医务人员有权拒绝。（三）《门诊大病证》的年审1.《门诊大病证》须在患者医疗年度期满后60日内办理资格年审手续，资格年审原则上可由定点社区代为办理（网上审批）。结算时，网络自动将该患者门诊大病年审需求提交所在区医保经办机构。区医保经办机构工作人员，对定点医疗机构上传的门诊大病患者年审信息进行审核，符合条件的，3个工作日内网上予以审核通过。定点医疗机构工作人员网上接收区医保经办机构的审核信息，审核通过的，打印门诊大病证（无打印条件的可携带患者的门诊大病证到所在区医保经办机构打印），并加盖定点医疗机构医保办章。下列情况，需参保患者携带门诊大病证等相关材料，到医保经办机构办理年审手续：（1）本医疗年度内多次住院，未发生门诊大病医疗费用的；（2）新的医疗年度需变更定点医疗机构的。2.有以下情况之一的，将取消参保人的门诊大病资格，并收回《门诊大病证》：（1）弄虚作假办证套取基金的；（2)超过规定年审时间六十天以上未年审的；(3)一个医疗年度内门诊大病医疗费低于起付线标准金额的；(4)原核定病种治愈的，或病情好转不需要办证的；(5)死亡的。（四）实行即时结算后，定点在医院的门诊大病患者，医疗年度内原则上不再允许中途变更到定点社区。定点在社区的门诊大病患者，除病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况外，不得中途变更到上级医院或其他定点社区。因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等疾病的患者从定点社区变更到上级医院的，其医疗年度内在定点社区已负担起付标准的，转医院定点后不再负担起付标准。门诊大病患者选择定点在社区的，其门诊大病定点社区应与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的社区相一致。门诊大病定点与协议定点不相一致的，不享受相关优惠待遇。（五）定点社区不可代替病人申办门诊大病证，病人申办门诊大病证要提供原始的、真实的病历材料，不要为病人补写病历、伪造化验单心电图等★。门诊统筹管理与结算政策依据：1.《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府第191号令）2.《关于<青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的实施意见》（青劳社[2007]64号）3.关于在市内四区选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹试点的通知（青劳社[2008]107号）4.《关于印发<青岛市基本医疗保险社区定点卫生服务机构普通门诊用药目录（试行）>的通知》（青劳办社[2007]81号）5.《关于调整城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关政策的通知》(青劳社[2008]119号)6.《关于开展基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知》(青劳社办2008]184号)7.《关于规范医保普通门诊管理若干问题的通知》（青医保管[2008]35号）8.《关于扩大基本医疗保险门诊统筹支付范围有关问题的通知》(青劳社办[2009]41号)9.《关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》(青人社办发[2010]18号)基本政策一、门诊统筹签约1、参保人应自主★选择一家有资质的医保定点社区卫生服务机构作为本人的普通门诊医疗定点单位。2、参保职工参加门诊统筹试点的,应与试点社区签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》（以下简称《门诊统筹协议》）。二、门诊统筹缴费1、退休职工每人每月缴纳5元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴。基本医疗保险统筹基金按照每人每月25元的标准提取。每名退休职工合计按每人每月30元的标准建立门诊统筹金。在职职工每人每月缴纳4元，由社会保险经办机构直接从个人账户中代扣代缴。基本医疗保险统筹基金按照每人每月14元的标准提取。每名在职职工合计按每人每月18元的标准建立门诊统筹金。2、参加城镇居民医保的老年居民、重度残疾人、非从业人员按照每人每月12.5元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金。个人不缴费。三、门诊统筹待遇1、签约职工在本人定点的试点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1500元以内的部分，由门诊统筹金支付50%。使用基本药物的支付比例在此基础上再提高10个百分点。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本人定点的试点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%。使用基本药物的支付比例在此基础上再提高10个百分点。2、门诊统筹不设起付线。3、协议实际履行期限不足一年的，根据实际履行协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。4、参保人自签约次月起享受普通门诊报销待遇。四、门诊统筹支付范围1、《青岛市基本医疗保险社区定点卫生服务机构普通门诊用药目录（试行）的通知》（青劳社办[2007]74号）2、青岛市劳动和社会保障局《关于开展基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知》(青劳社办【2008】184号)将三大常规、心电图等检查费用，一次性注射器、输液器以及肌肉注射、静脉注射、小的清创缝合、换药等普通门诊基本诊疗费用纳入门诊统筹支付范围。3、零差率药品4、青岛市劳动和社会保障局《关于扩大基本医疗保险门诊统筹支付范围有关问题的通知》(青劳社办【2009】41号)4、关于调整完善社区卫生服务机构门诊统筹相关政策的通知》(青人社办发[2010]18号)管理要求一、基础管理

（一）定点社区应制定切实可行的普通门诊管理制度、措施，保障普通门诊管理工作规范、有序。（二）定点社区要制定规范的普通门诊就医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的就医、费用报销登记簿。就医流程、待遇标准、管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人自行购药后要求补报费用的现象发生。（三）定点社区对签约的参保人要及时进行健康查体，并建立健康档案。家庭医生要根据参保人具体情况制定个性化的健康管理方案，为参保人提供健康咨询和普通门诊医疗服务。参保人要求变更家庭医生的，定点社区应积极协助办理。（四）定点社区要规范管理普通门诊病历档案等资料。普通门诊病历资料（含病历、处方、检查检验报告单等）由社区集中保存，时间不少于两年。（五）定点社区应保证门诊统筹支付范围内药品供应，备药率应达到80%以上。应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供基础医疗服务。不得开大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗；定点社区要合理控制费用，不得单纯为控制费用，限制参保人的正常医疗需求，不得将普通门诊包干管理标准分解到个人。（六）签约参保人应自觉遵守有关政策规定，配合医生进行诊疗，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务人员有权拒绝，并做好解释工作。二、签约管理1、定点社区应将符合家庭医生条件的医师在显要位置予以公示，方便参保人签约时选择。参保人（或代理人）在服务协议文本上签字，并留存一份（一式两份）。定点社区要及时将签约信息上传医保网络系统，并加强对协议文本及网络信息的管理和维护,及时为参保居民办理续签或转签★手续。2、参保职工参加门诊统筹试点的,应与试点社区签订《门诊统筹协议》。3、各试点社区与参保人签订协议的时间原则上掌握在每月25日前。4、普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《门诊统筹协议》终止日均为本医疗年度的终止日《门诊统筹协议》期满可续签或转签。《协议》有效期内，签约人签约满1个季度因特殊情况申请变更定点社区的，应携带相关材料，按规定程序报市医保中心备案。《门诊统筹协议》协议有效期内，参保人可以按规定变更社区，但不允许终止门诊统筹签约。5、试点社区应将签约信息及时录入医保信息管理系统。在协议签订后20个工作日内为签约人免费进行一次基础健康体检，建立健康档案，进行慢病干预。按要求上传签约人健康档案信息（电子版）★。6、其他注意事项每名家庭医生签约人数不得超过2000人，其中退休职工、老年居民、重度残疾人不得超过500人。三、就医管理与双向转诊(一)就医管理1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医保卡和居民身份证。2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做好身份确认，避免冒名就医的现象发生。3、接诊医师应做好就诊登记，即时为就诊者建立门诊病历，即时、真实、规范地书写门诊病历，原则上要使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目，确需使用范围外药品时应征得患者同意，并在病历上签字确认。社区医师的诊治应符合医疗常规，病历、医嘱、处方三者应一致。4、普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖尿病等慢性病不超过一个月，急诊不超过3天，静脉用药原则上不超过5天，且只能在甲方使用。对开大处方、重复用药、超常规用量的试点社区，医保经办机构将重点审核和抽查，发现违规行为严格按规定处罚。5、高龄、重病、行动不便的参保人患病需治疗、用药时，原则上应经过社区医师床边诊查。由他人代取药时，应携带参保人的医保卡、身份证，代办人应在病历上注明与患者的关系并签字。6、定点社区应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗★的原则，为签约参保人提供治疗，不得设定限额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。（二）双向转诊1、正确认识双向转诊的重要意义2、双向转诊办理流程签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首先选择在定点社区就诊；病情确因危重、疑难需转诊到上一级定点医院住院的，须经签约家庭医生审核，对符合转诊条件的填写《双向转诊记录单》，由参保人携带就诊；定点社区应及时将转诊参保人的基本信息、疾病名称、入院时间、转诊医院和转诊意见等内容录入医保网络系统备案；市医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，参保人的住院费用方可按医保相关规定在定点医院结算。双向转诊特别提示1、因急诊抢救住院治疗的，签约参保人(或家属)应在入院7日内到本人定点社区补办转诊手续。2、签约的参保职工通过定点社区转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行，起付标准以上2