复杂性腹腔感染病例分享

复杂性腹腔感染病例分享上海曙光医院急诊内科Contents病例回顾1诊断与治疗2病情分析与讨论3病例回顾A现病史：患者，男性，42岁，2016.12.19，因“高热伴咳吐腥臭脓痰3天，加重伴气促5小时”。体温最高40℃，咳吐腥臭脓痰，伴气促明显，无神志不清。查体：呼吸急促，R34次/分，HR122次/分，BP80/50mmHg,氧饱和度90%，右侧呼吸音减弱，腹软，右上季肋部皮温增高伴红肿，压痛明显，反跳痛（＋），双侧臀大肌处组织溃烂伴渗出，肛指（－）,病理征（-），脑膜刺激征（-）。既往史：2016.9.27因发热伴右上腹痛于六院急诊就诊，确诊为“肝脓肿”，当日行肝脓肿穿刺引流术，目前引流管留置中，每日引流白色脓液200ml。近1月来患者时有右上腹胀痛，反复低热，体温维持在37.5℃-38℃之间。有糖尿病史，（不规则服药）血糖控制不佳，最高24mmol/L,酮症（－），2016.10确诊“双侧臀部及腰骶部蜂窝织炎”。相关检查1.血常规：WBC：29.58×10^9/L；N%：87.8%；Hb：111g/L；PLT：378×10^9/L；RBC：4.24×10^12/L；CRP：86.64mg/L。2.肝肾功能：白蛋白25.3g/L，余正常。3.血糖：27mmol/L，血酮体0.34.降钙素原：28.17ng/L5.血气分析：PH7.47，PaCO226.6mmHg，PaO243.9mmHg，BE-4.2mmol/L，SaO277.1%6。6.凝血功能：纤维蛋白元8.78g/L；D-二聚体2.24ug/mL；纤维蛋白降解产物20.65ug/mL，余正常。2016.12.19影像学检查

CT平扫：1.两肺炎症伴右下肺实变，两侧胸腔积液，纵隔淋巴结大，建议治疗后复查。2.肝右叶低密度灶（引流中），结合病史符合脓肿表现，建议必要时增强进一步检查。3.肝、脾肿大，腹腔内多发静脉曲张，轻度脂肪肝，少量腹腔积液，右侧肾周脂肪囊增厚，右肾稍大，建议必要时进一步检查。

思考目前患者主要矛盾？该何去何从？致病的病原体？是否需要MDT?诊断与治疗B初步诊断1、脓毒性休克2、肝脓肿伴膈肌胸腔漏3、脓胸，右下肺不张4、臀部蜂窝组织炎5、2型糖尿病急诊内科治疗措施（2016.12.19)初始容量复苏（乳酸林格氏液、去甲肾上腺素）抗感染治疗（泰能）细菌学培养（在抗感染药物应用前行血、痰、肝脓液培养）治疗原则A急诊内科B感染科C胰胆外科D胸外科MDT胸外科、肝胆外科治疗措施(2016.12.20)

手术干预（胸腔+脓肿）抗感染（泰能+斯沃）液体复苏、营养支持脏器功能支持2017.12.23影像学检查CT及MRI提示：右下肺不张伴积液，肝右叶脓肿形成伴积气，臀部皮下炎症，脓肿未形成广覆盖的抗生素效果不佳，为什么？胸外科、肝胆外科治疗措施(2016.12.23)胸腔镜引流，留置多部位引流管腹腔镜部分肝坏死组织切除，脓肿多部位引流臀部局部换药感染科治疗措施病原菌的判断——经验治疗耐药菌处理——精准治疗复杂性腹腔感染（IAI）微生物学特点混合杆菌感染为特征以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数非发酵菌和厌氧菌感染比例增加产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌体温及感染控制情况泰能（12.19）脓液培养：星座链球菌血培养（-）（12.22）+斯沃（12.20）脓液培养：星座链球菌痰培养：铜绿假单胞菌（12.27）他唑仙+阿米卡星（12.27）肝脓肿、肺脓肿穿刺引流（12.20）胸腔镜下脓肿清创引流300ml包裹性脓液（12.23）脓液培养：肺炎克雷伯、星座链球菌（12.29）+泰能、他格适（12.29）血培养：阴性（1.14）血培养：阴性（1.16）血培养：阴性（1.19）脓液培养/血培养：高丽假丝酵母菌（1.2）导管/血培养：近平滑念珠菌（1.4）血培养：高丽假丝酵母菌（1.6）血培养：高丽假丝酵母菌（1.8）+大扶康（1.2）+卡泊芬净（1.5）2017.2.19影像学检查讨论CIAI相关指南2010SIS/IDSA指南：复杂腹腔内感染诊治2013WSES指南：腹腔内感染管理2015SFAR指南：腹腔内感染管理2016SIS指南修订：腹腔内感染处置复杂性腹腔内感染常见微生物复杂腹腔感染治疗的关键外科引流抗生素初始经验治疗充分外科引流后残余感染或引流不畅Sepsis处理外科引流基础的治疗原则上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟引流(Operationand/orMID)指征消化道漏难以控制的Sepsis强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb>80g/L纠正低蛋白血症，>30g/L负水平衡，消除第三间隙的液体复杂腹腔感染患者的抗生素应用初始经验治疗充分外科引流后残余感染或引流不畅初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏、肝脓肿G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素充分外科引流后术后3-5天继续术前抗生素抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下、易感人群MDR和PDR细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克复杂性腹腔感染术后(继发腹膜炎或脓肿)确诊腹膜炎上消化道穿孔>24h或下消化道穿孔>12h直接检查或培养出现念珠菌属严重败血症或败血症性休克无严重败血症或败血症性休克宿主免疫功能不全推荐行抗真菌治疗不推荐抗真菌治疗否否否是是是是是腹腔念珠菌脓肿发生率

念珠菌腹腔感染中腹腔脓肿占：36.8%自1983.7.1-1985.6.30的2年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念珠菌的患者评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素，共49例有效病例THIERRYCALANDRAetal.CLINICALSIGNIFICANCEOFCANDIDAISOLATEDFROMPERITONEUMINSURGICALPATIENTS.TheLancet.1989;December16.P1437-1440近平滑念珠菌位于中国念珠菌感染检出率第2位近平滑菌在血液及导管感染近平滑念珠菌更容易导致导管相关性感染可能因为近平滑念珠菌比其他念珠菌更容易在导管和其他植入装置的表面和腔内形成生物膜生物膜形成的菌种对抗真菌药物具有较强的耐药性近平滑念珠菌生物膜的形成在院内感染暴发的菌落中比散发的明显增多（P<0.005)所以临床上对于中心静脉置管等患者的真菌感染，需要特别注意更可能由近平滑念珠菌引起的导管相关性感染。

采集血培养后≥3天开始使用氟康唑抗真菌治疗，患者死亡率达41.4%KevinW.etal.ClinInfectDis.2006;43:25–31.P=0.0009采集血培养当天*采集血培养后1天*采集血培养后2天*采集血培养后≥3天*41.4%*自首次阳性血培养的血标本采集后开始计时自200