如何应对血压晨峰课件

如何应对血压晨峰EMBPS血压晨峰血压控制长效ARB各种疾病或事件发生的高峰时段

痛风胆囊炎胆结石发作溃疡病发作心力衰竭哮喘发作猝死心绞痛、心肌梗死女性更年期潮红Midnight6p.m.6a.m.NoonSLEEP脑卒中骨关节炎疼痛Roccoetal,Circulation1987;75:395-400心肌缺血发生的周期节律缺血(分钟)01:0005:0009:0013:0017:0021:00

时间

n=24300250200150100500CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5心肌梗死发生的周期节律——荟萃分析每6个小时内急性心肌梗死发作人数0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5929项研究83929心梗发作时间40%P<0.0001300002500020000150001000050000心源性猝死发生的周期节律——荟萃分析CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5每6小时内心源性猝死的发作人数心源性猝死发作时间0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5919项研究1939029%P<0.00017000

6000

5000

4000

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1000

024小时ABPM比诊所血压更好预测危险性<140140–159>16024小时动态SBP<135mmHg24小时动态SBP≥135mmHg高3.2倍24小时平均血压是心血管危险的重要独立预测因子诊所收缩压(mmHg)每1,000人年事件数

0510152025Clementetal.NEnglJMed2003;348:2407–2415OvAtrial1963例00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例(%)ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996中风发作的周期性节律——荟萃分析时间n=11816所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作18016014012010080604020049%

缺血性发作;

心绞痛发作的昼夜节律与心肌梗死相似;

清晨的卒中发生率约升高60%

变异型心绞痛的发作也呈昼夜节律;

清晨高发伴随血浆纤维蛋白高峰清晨血压高峰伴随着血小板聚集率升高猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)，血浆纤维蛋白高峰4血小板聚集5血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致靶器官损害增加心血管危险Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88左室肥厚3倍7倍靶器官损害增加心血管危险GimenoOrnaetal.RevClinEsp2003;203:526–531**校正其他危险因素后，与正常蛋白尿组相比，P<0.05*

蛋白尿(2型糖尿病)n=330n=106n=27病死率及病残率为3.7%/年随访4.64年61项前瞻性，观察性研究的荟萃分析，对100,0000患者随访了1.27亿病人年平均SBP降低2mmHg卒中死亡危险下降10%缺血性心脏病死亡危险下降7%降低血压能使心血管危险性下降Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903–1913轻度SBP降低即可产生显著获益降压治疗目标降压治疗目标是最大程度降低长期总心血管病死率及病残率危险。所有患者SBP/DBP应小于140/90mmHg(如果能耐受可降至更低水平)伴有糖尿病者应小于130/80mmHgESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053治疗流程(JNC7)无强适应症的高血压1期高血压绝大多数噻嗪类利尿剂可考虑应用ACE-I,ARB,β受体阻滞剂,CCB或联合用药2期高血压绝大多数需二药联合通常选用噻嗪类利尿剂和ACE-I,ARB,β受体阻滞剂或CCB治疗强适应症的药物同时需要其它降压药(噻嗪类利尿剂和ACE-I,ARB,β受体阻滞剂,CCB)伴发强适应症的高血压JNC7.JAMA2003;289:2560–2572治疗流程(ESH/ESC)绝对危险SBP130–139

DBP85–89SBP140–179

DBP90–109SBP≥180

DBP≥110低危不进行血压干预如果血压持续高考虑降压治疗立即开始药物治疗中危经常监测血压如果血压持续高开始药物治疗立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗立即开始药物治疗立即开始药物治疗极高危立即开始药物治疗立即开始药物治疗立即开始药物治疗根据血压及其它危险因素进行干预治疗ESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053高危清晨时段的血压控制Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116

Karioetal.Circulation2003;108:72e–73eABPM显示诊所血压得以控制的患者其实血压并不理想2项研究结果表明诊所血压得以控制的患者清晨平均血压控制并不理想改善高血压患者治疗顺从性Iskedjianetal.ClinTher2002;24:302–316每日一次给药的依从性更好 *P<0.05，与一天两次给药相比***P<0.001，与一天多次给药相比****改善高血压患者治疗顺从性缓激肽/NO无活性片断血管紧张素I血管紧张素IIARBAT1

受体血管收缩钠潴留交感神经系统激活炎症反应促生长作用AT2

受体血管舒张尿钠排泄组织再生抑制非正常细胞生长糜酶(Chymase),tPA,组织蛋白酶血管紧张素II逃逸ACE抑制剂选择性AT1受体阻滞的机理理想降压药物的特点阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统发挥超越降压之外的器官保护作用每日一次给药提高依从性降压疗效持续24小时，降低清晨危险，因清晨血压高峰是心血管事件的高发时段。

通过以下途径评价:谷峰比值(每日给药前的降压疗效与最大降压疗效的比值)24小时ABPM(包括24小时平均血压及给药间隔期最后6小时的平均血压)无不良反应提高服药坚持率及依从性Mulcahy.BloodPressMonit1998;3:29–34

Iskedjianetal.ClinTher2002;23:302–316降压药物的强适应症(JNC7)利尿剂β受体阻滞剂ACE-IARBCCB心衰●●●●心肌梗死后●●Ỏ冠心病高危●●●Ỏ●糖尿病●●●●慢性肾病●●预防卒中再发●●ỎJNC7.JAMA2003;289:2560–2572Ontarget美卡素化学结构替米沙坦美卡素及其它血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦

(活性形式)缬沙坦厄贝沙坦依普罗沙坦替米沙坦NNNNNCOOHCINHNNNNCH3CH3CH3OOHNNNNNHOCO2HNNHNNONNCOCHSNNCOCH坎地沙坦

(活性形式)NNHOOCNHNOCH2CH3NNNNNNNCOOHCNHOHCH3H3C奥美沙坦(活性形式)新型双苯并咪唑结构血浆半衰期Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637–645Brunner.JHumHypertens2002;16(Suppl2):S13–S16替米沙坦美卡素是目前临床上半衰期最长的ARBJNCVI推荐 >50% >50%氯沙坦50mg 35% 51%替米沙坦40mg 66% ~100%替米沙坦80mg 92% ~100%谷峰比值JNCVI.ArchInternMed1997;157:2413–2446Stergiouetal.

JHypertens2003;21:913–920Neutel.

BloodPress2001;10(suppl4):27–32SBPDBPMICADOII研究24101412681618202224给药后时间(小时)替米沙坦美卡素与缬沙坦比较：24小时动态血压Whiteetal.AmJHypertens2004;17:347–353P=0.02

替米沙坦与缬沙坦相比替米沙坦美卡素与雷米普利比较：最后6小时*** *

P<0.0001，与雷米普利相比

数据来自于2项独立、固定剂量研究雷米普利10mg替米沙坦80mg*********PRISMAIPRISMAIIWilliamsetal.Hypertension2004;44;576

Lacourcièreetal.Hypertension2004;44:576801例812例数据来自于固定剂量PRISMAII研究24101412681618202224给药后时间(小时)Lacourcièreetal.Hypertension2004;44:576替米沙坦美卡素与雷米普利比较：每小时变化 *

P<0.0001，24小时平均血压，替米沙坦与雷米普利相比* 替米沙坦对高EMBPS患者的疗效优于雷米普利替米沙坦美卡素降低血压晨峰(EMBPS)危险高EMBPS患者(≥35mmHg)的变化血压晨峰(EMBPS)的定义01261823Dataonfile,BoehringerIngelheimGmbH醒时夜间低血压

(NTL)清晨均值(EMM)清晨高峰=(EMM–NTL)*** ***P=0.0001，与雷米普利相比时间雷米普利10mg替米沙坦80mg清晨平均血压（晨醒后2小时平均血压）与夜间低血压（夜间最低血压的三次平均值)的差异替米沙坦美卡素与氨氯地平比较：清晨保护Lacourcièreetal.BloodPressMonit1998;3:295–302给药间隔期末最后4小时* *P=0.05，与氨氯地平相比替米沙坦美卡素与氨氯地平比较08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 08:0012010080600时间安慰剂氨氯地平(5–10mg)替米沙坦(40–120mg)P<0.05替米沙坦与氨氯地平相比P<0.05

替米沙坦与氨氯地平相比Lacourcièreetal.BloodPressMonit1998;3:295-302替米沙坦降低夜间及清晨DBP