气道分泌物培养的临床意义课件

气道分泌物培养的临床意义ConflictsofInterestAstellasAstraZenecaBayerDainipponSumimotoPharmaEliLillyGlaxoWellcomeMSDPfizer(Wyeth)…临床病例M/75yoPMHx:无2010/3/1 结肠癌穿孔继发性腹膜炎术后收入ICU感染性休克急性肾功能衰竭DIC住ICU后病情逐渐稳定临床病例考虑VAP准备应用经验性抗生素住院医师意见一周前曾留取痰培养铜绿假单胞菌有助于确定目前致病菌?北京协和医院检验科细菌室姓名：XXX 性别：男性年龄：75 病房：MICU标本：痰

日期：2010/3/5铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)头孢他啶 R哌拉西林/他唑巴坦 R头孢哌酮/舒巴坦 R亚胺培南 S美罗培南 SVAP发生前的微生物学检查739名可疑VAP患者入选281名(39%)患者入选前1–3日有培养结果130名(46%)患者培养出致病微生物SandersKM,AdhikariNKJ,FriedrichJO,etal.Previousculturesarenotclinicallyusefulforguidingempiricantibioticsinsuspectedventilator-associatedpneumonia:secondaryanalysisfromarandomizedtrial.JCritCare2008;23:58-63VAP发生前的微生物学检查SandersKM,AdhikariNKJ,FriedrichJO,etal.Previousculturesarenotclinicallyusefulforguidingempiricantibioticsinsuspectedventilator-associatedpneumonia:secondaryanalysisfromarandomizedtrial.JCritCare2008;23:58-63VAP发生前的微生物学检查经验性抗生素错误率根据革兰染色结果 16%(11–33%)根据分离所有微生物 37%(29–45%)根据药敏结果 39%(31–48%)SandersKM,AdhikariNKJ,FriedrichJO,etal.Previousculturesarenotclinicallyusefulforguidingempiricantibioticsinsuspectedventilator-associatedpneumonia:secondaryanalysisfromarandomizedtrial.JCritCare2008;23:58-63VAP发生前的微生物学检查目的:确定微生物学监测对于诊断呼吸机相关肺炎(VAP)及化脓性气管支气管炎(TBX)的价值患者:356名心脏手术患者微生物学监测方法:PSB+ETA频率:心脏手术结束后,拔除气管插管前,手术后3天,以及每周一次终止时间:拔除气管插管,发生VAP或TBX,死亡BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前的微生物学检查VAP诊断标准CXR出现新发浸润影或原有浸润影加重下列标准中2条或2条以上:发热(38.5C)或低体温(<36C)白细胞升高(12x109/L)脓性气管分泌物过去48小时内PaO2/FIO2下降15%或CPIS>6TBX诊断标准脓性气管分泌物CXR没有肺炎导致的浸润影下列标准中2条或2条以上:发热(38.5C)或低体温(<36C)白细胞升高(12x109/L)呼吸道分泌物细菌计数明显升高BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前的微生物学检查微生物学监测1626个标本平均每名患者4.562.8个标本[2–30]预测准确性VAP 1/28TBX 1/29BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前微生物培养结果BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前微生物培养结果BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前的微生物学检查结论VAP发生前常规进行微生物检查仅能发现少量致病菌由于分离的多数细菌并不参与其后的VAP发病,因此培养结果常常引起误导耐药细菌在引发感染前能够分离到敏感性<70%不能作为经验性抗生素选择的唯一依据经验性抗生素治疗应当覆盖VAP发生前72小时内呼吸道分离出的细菌HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP发生前的微生物学检查结

论既往培养结果与怀疑VAP时培养结果一致性很差不应根据既往培养结果指导经验性抗生素治疗SandersKM,AdhikariNKJ,FriedrichJO,etal.Previousculturesarenotclinicallyusefulforguidingempiricantibioticsinsuspectedventilator-associatedpneumonia:secondaryanalysisfromarandomizedtrial.JCritCare2008;23:58-63临床病例决定不考虑既往呼吸道分泌物培养结果经验性抗生素选择?主治医师问题是否等待痰涂片结果?北京协和医院检验科细菌室姓名：XXX 性别：男性年龄：75 病房：MICU标本：痰

日期：2010/3/12镜检结果上皮细胞 <10/LPFWCC >25/LPF涂片结果革兰阴性杆菌

大量革兰阳性球菌

可见VAP治疗

–革兰染色结果完全符合部分符合不符合Allaouchiche(n=51)26205Duflo(n=67)261922Davis(n=155)715430Raghavendran(n=186)903750Albert(n=705)389108208总计(n=1164)602(51.7)238(20.4)324(27.8)仅有1/2的VAP病例ETA革兰染色结果与培养结果相符AllaouchicheB,JaumainH,ChassardD,etal.Gramstainofbronchoalveolarlavagefluidintheearlydiagnosisofventilator-associatedpneumonia.BrJAnaesth1999;83:845-849DufloF,AllaouchicheB,DebonR,etal.AnevaluationoftheGramstaininprotectedbronchoalveolarlavagefluidfortheearlydiagnosisofventilator-associatedpneumonia.AnesthAnalg2001;92:442-447DavisKA,EckertMJ,ReedRLII,etal.Ventilator-associatedpneumoniaininjuredpatients:doyoutrustyourGramstain?JTrauma2005;58:462-466RaghavendranK,WangJ,BelberC,etal.PredictivevalueofsputumGramstainforthedeterminationofappropriateantibiotictherapyinventilator-associatedpneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383AlbertM,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.UtilityofGramstainintheclinicalmanagementofsuspectedventilator-associatedpneumonia:secondaryanalysisofamulticenterrandomizedtrial.JCritCare2008;23:74-81VAP治疗

–革兰染色结果VeinsteinA,Brun-BuissonC,DerrodeN,etal.Validationofanalgorithmbasedondirectexaminationofspecimensinsuspectedventilator-associatedpneumonia.IntensiveCareMed2006;32:676-683SuspectedVAPPTCGramstain-veETAGramstain+veETA&PTC*ETAGramstain-vePTCGramstain+veEmpiricTherapyWithholdTherapySeverityCriteria**YesNo*ETA,endotrachealaspirate;PTC,protectedtelescopingcatheter**extensivelunginvolvementorseverehypoxemia(P/Fratio<200),oroccurrenceofseveresepsisorsepticshockVAP治疗

–革兰染色结果VeinsteinA,Brun-BuissonC,DerrodeN,etal.Validationofanalgorithmbasedondirectexaminationofspecimensinsuspectedventilator-associatedpneumonia.IntensiveCareMed2006;32:676-683SuspectedVAP(n=76)PTCGramstain-ve(n=40)ETAGramstain–ve(n=21)PTCGramstain+ve(n=36)EmpiricTherapyTherapyWithheldPendingCulturesSeverityCriteriaYes(n=7)No(n=12)ETAGramstain+ve(n=19)ConfirmedVAP(n=30)ConfirmedVAP(n=4)ConfirmedVAP(n=4)ConfirmedVAP(n=3)Whentostartabx怀疑VAP后尽早开始12h内?不应等待痰涂片结果即使痰涂片阴性，也需使用经验性抗生素临床病例经验性抗生素选择亚胺培南米诺环素万古霉素ICUday15痰培养结果回报是否根据培养结果更换抗生素?北京协和医院检验科细菌室姓名：XXX 性别：男性年龄：75 病房：MICU标本：痰

日期：2010/3/12鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)头孢他啶 R哌拉西林/他唑巴坦 R头孢哌酮/舒巴坦 S亚胺培南 I美罗培南 I下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气(>72h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷[PSB]肺泡支气管灌洗[BAL]盲目活检[平均每例患者14块组织]双侧纤维支气管镜指导下活检[每例患者2块组织]肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气患者(>72h)去世后立即进行尸体解剖,并采取下呼吸道标本肺组织病理检查念珠菌病 8%(2/25)呼吸道标本培养念珠菌 40%(10/25)VS.elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义XIII.WhatisthesignificanceofCandidaisolatedfromrespiratorysecretions?Recommendation59.GrowthofCandidafromrespiratorysecretionsrarelyindicatesinvasivecandidiasisandshouldnotbetreatedwithantifungaltherapy(A-III)PappasPG,KauffmanCA,AndesD,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis:2009updatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis2009;48:503-535医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性敏感性=82%肺炎患者培养阳性比例82%肺炎患者培养阴性比例18%特异性=0–33%非肺炎患者培养阴性比例0–33%非肺炎患者培养阳性比例67–100%临床病例如果没有痰培养结果，是否仍然考虑肺炎?临床表现BT39.8°C,WCC16.8呼吸机条件升高(PEEP816,FiO20.40.6,PaO2/FiO216580)体格检查双肺湿罗音气道分泌物白色，量少腹腔引流转为脓性腹部出现压痛/反跳痛/肌紧张临床病例如果没有痰培养结果，是否仍然考虑肺炎?临床表现高度提示肺以外部位感染腹腔感染明确尚需除外其他部位感染肺炎诊断不明确气道分泌物性状CXR对称性改变痰培养=定植临床病例如果没有痰培养结果，是否仍然考虑肺炎?临床表现BT39.8°C,WCC16.8呼吸机条件升高(PEEP816,FiO20.40.6,PaO2/FiO216580)体格检查双肺大量痰鸣音气道分泌物黄色脓性，大量其他部位无明显感染表现腹部，泌尿系，静脉导管气管内吸取物常规培养的诊断价值某些致病菌(如铜绿假单胞菌)培养为阴性时,可以除外其感染致病菌定植菌临床病例考虑肺部化脓性细菌感染气道分泌物培养结果2010/3/12鲍曼不动杆菌2010/3/13MRSA2010/3/13铜绿假单胞菌气道分泌物培养结果不一致致病菌=?抗生素选择?临床病例考虑肺部化脓性细菌感染气道分泌物培养结果2010/3/12鲍曼不动杆菌2010/3/13鲍曼不动杆菌2010/3/13鲍曼不动杆菌气道分泌物培养结果一致提示：不动杆菌=致病菌针对性应用抗生素头孢哌酮/舒巴坦米诺环素可以考虑停用万古霉素北京协和医院检验科细菌室姓名：XXX 性别：男性年龄：75 病房：MICU标本：痰

日期：2010/3/12鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)头孢他啶 R哌拉西林/他唑巴坦 R头孢哌酮/舒巴坦 S亚胺培南 I美罗培南 I气管内吸取物常规培养的诊断价值痰培养阴性致病菌=其他菌?(如MRSA)致病菌=MRSA=1-敏感性 =100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率 =18%x18%x18%=0.6%临床病例2010/3/31临床表现BT36.8°C,WCC10.8呼吸机条件降低PEEP4,FiO20.35,PaO2/FiO2248间断脱机体格检查双肺呼吸音明显改善气道分泌物白色，量少其他部位无明显感染表现气道分泌物培养结果依然阳性北京协和医院检验科细菌室姓名：XXX 性别：男性年龄：75 病房：MICU标本：痰

日期：2010/3/28鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)头孢他啶 R哌拉西林/他唑巴坦 R头孢哌酮/舒巴坦 S亚胺培南 I美罗培南 IVAP停用抗生素的临床指标确认引起肺部浸润影的非感染性因素(如肺不张,肺水肿)从而无需抗生素治疗症状及体征提示感染得到控制体温

38.3C白细胞计数<10,000/L[10x109/L]或较最高值下降>25%胸片表现改善或无进展脓性痰消失PaO2/FiO2>

250(停用抗生素时须满足所有上述标准)MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799VAP停用抗生素的策略MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799VAP停用抗生素的策略预后停用抗生素组(n=150)对照组(n=140)P值住院病死率48(32.0)52(37.1)0.357住院日(天)15.718.215.415.90.865ICU住院日(天)6