手足口病课件

手足口病临床救治及若干问题

若干问题诊断问题收治简单流程救治团队组成主要表现及治疗方案的选择呼吸机参数调整

指南演变过程2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008

年版）》。2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》。2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》(增加了临床分型)。2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》诊断方面注意问题手、足、口、臀皮疹注意问题

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合

病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病疱疹性咽峡炎病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒…..)

手足口病诊断中问题1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明那一期

2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎

3、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干脑炎。诊治流程中注意问题

1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。

注意：1.报疫情（1期或普通型）

2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）

3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重症监护病房）

第1期（手足口出疹期）主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：抗病毒（利巴韦林）+对症家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。脑干MRI改变第2期治疗要点1期治疗基础上+脱水剂1、20％甘露醇：0.5-1.0g/kg·次，q4-8h2、10％甘油果糖：0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h3、速尿：1-2mg/kg持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢

发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞

（WBC）升高，心脏射血分数可异常。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。第3期治疗要点第2期治疗基础上（脱水、利巴韦林、限液等）阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素第3期治疗关键点20％甘露醇：0.25-0.5g/kg·次，间隔时间更短，必要时用5%白蛋白交替米力农：负荷量50-75μg/kg，维持量

0.25-0.75μg/kg·min。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/kg·min），或硝普钠0.5-5μg/kg·min。（经验提示：血压高不用积极处理）静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用IVIG：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期）

甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d，氢化可的松3-5mg/kg·d，地塞米松0.2-0.5mg/kg·d）；病情稳定后，尽早停用；是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。第4期治疗要点3期治疗基础上

+呼吸机辅助通气应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、

去甲肾上腺素等。升压药具体用法多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min肾上腺素：0.05-2μg/kg·min去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min血管加压素：每4小时静脉缓慢注射20μg

/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定

机械通气模式及初选参数选择压力控制模式氧浓度：80%-100%（病情稳定后小于60%）

PIP：20-30cmH2OPEEP：4-8cmH2Of：20-40次/分

VT：6-8ml/kg根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

手足口病撤机指征1、胸片好转(有效1-2天，维持1-2天)2、自主节律恢复3、脑水肿减轻，GCS上升4、其他重要脏器功能好转5、血气恢复6、能咳痰手足口病撤机困难1、自主呼吸未恢复2、咳嗽反射弱或无3、合并严重的肺部感染4、呼吸肌麻痹毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒熟记重症病例早期识别要点1.持续高热不退。2.精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。3.呼吸、心率增快。4.出冷汗、末梢循环不良。5.高血压。6.外周血白细胞计数明显增高。7.高血糖。病房巡查要求巡查主要项目包括：体温、意识、呼吸、心率、血压、四肢末端循环情况等，做好记录。普通病例：病房巡查每2-4小时一次，发现重症病例早期表现，应及时转到重症病例病房处理及观察。重症病例：病房每30-60分钟一次，发现危重症表现，应及时转到ICU病房抢救及上呼吸机。1期：发热+皮疹或疱疹性咽峡炎门诊治疗：对症+抗病毒ICU治疗2期+米力农+IVIG+肾上腺皮质激素；20%甘露醇q2-4h，必要时加用白蛋白或呼吸机住院治疗：