动脉粥样硬化和高血压课件

胡某男50岁连云港市人2004年4月19初诊，10月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉方：小青龙汤药：麻黄桂枝细辛炮附子干姜半夏

白芍五味子茯苓红参炙甘草病例心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD

）

发病率和死亡率居所有疾病之首

发病率↑：90年代-200万/年以上2000年-1700万，总死亡人数1/32020年-2500万80%在发展中国家第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis

一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样斑块=纤维帽+脂质核）。

动脉粥样硬化（atherosclerosis）二、危险因素(riskfactor)血脂异常肥胖吸烟缺乏运动高血压糖尿病动脉粥样硬化发病的危险因素

胆固醇→LDL↑

oxLDLsmLDLHDL胆固醇逆转运

抗LDL氧化损伤内皮细胞修复

1.胆固醇增高BadLipoproteinGoodLipoproteinLDLCMVLDLHDL【脂蛋白的临床意义】BadGood3.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要组成部分介导LDL的摄取

LP（a）：与LDL结构类似与ApoB100相结合

2.三酰甘油增高

冠心病↑、LDL↑、HDL高血压、肥胖、糖尿病

（三）吸烟

尼古丁、CO活性氧、焦油硝酸物等

血管内皮损伤

（四）糖尿病

“胰岛素抵抗”—“代谢综合症”（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（五）其他因素

年龄，性别，体重，遗传同型半胱氨酸等

三、病灶形成的机制1960s：单克隆假说1841：血栓源性假说

1856：脂质浸润学说1976：损伤反应假说1999：炎症假说

血管内皮细胞血管平滑肌细胞血小板单核-巨噬细胞【参与病灶形成的主要细胞】1.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。

⑥释放PDGF等生长因子增加→

剌激中膜SMC迁移和增生；⑦暴露胶原→

血小板黏附、聚集；血小板释放PDGF；⑧生成抗凝物质减少，促凝物质增多→凝血系统活性↑

；⑨斑块表面内皮细胞受损促使稳定斑块转化为不稳定斑块。

2.血管平滑肌细胞收缩型(contractilephenotype)

合成型(syntheticphenotype)

细胞形态长梭型扁园型细胞构成

肌丝占70%5%~10%细胞器占5%~10%70%整合素α1β1α2β1、α3β1、α5β1敏感的活性物质内皮素、儿茶酚胺、NO血管紧张素Ⅱ、PGE2趋化因子、生长因子主要功能收缩和舒张合成细胞外基质、迁移类型收缩型合成型存在时期正常成熟期胚胎期，损伤修复期SMCSMC在病灶形成和发展过程中的作用

SMC泡沫细胞②合成生长调节因子④合成分泌胶原③促不稳定斑块形成⑤向内膜迁移、增殖①3.血小板PDGF①促使SMC由收缩型转变为合成型

②促使SMC向血管内膜迁移

③促使SMC荷脂形成泡沫细胞

④促使SMC增殖

血小板源性生长因子（platelet–derivedgrowthfactor,PDGF)（二）炎症假说（Inflammatoryhypothesis）炎症与AS的关系非常密切，参与了AS启动、进展和继发病变的全过程。

3-4MCP-1MфptLCVECAMs,MCP-1

M-GSF,·HOcytokinesCytokines·HOIFNLTNFkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virus…TNF,ILs,NOS…（三）单克隆假说混合细胞系B细胞系A细胞系葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）

正常斑块斑块→DNA→培养SMC→转化、增殖→裸鼠→良性平滑肌瘤

单克隆学说（单元性繁殖学说）：

动脉粥样硬化VS肿瘤四个阶段脂纹纤维斑块粥样斑块

继发病变出血、钙化、溃疡、血栓、动脉瘤稳定斑块不稳定斑块镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物质。Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块（unstableplaque）

指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（vulnerableplaque）。

稳定斑块（stableplaque）冠状动脉内不稳定粥样斑块粥样斑块向内膜隆起,

红箭头：较薄而不均匀的纤维帽,其下细胞外脂质核体积大，黑箭头：病灶内梭形胆固醇结晶。

四、对机体重要器官的影响管腔狭窄程度A冠状动脉主动脉脑动脉肾动脉肠系膜动脉四肢动脉严重冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化

冠心病心肌缺血严重的主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化动脉瘤脑卒中（三）脑动脉粥样硬化脑缺血、脑萎缩、”脑卒中”（四）其他肾动脉粥样硬化

缺血性肾病、肾性高血压

肠系膜动脉粥样硬化

肠缺血、肠坏死

四肢动脉粥样硬化

下肢运动障碍、足坏疽五、防治原则

一级预防

原发性预防

“防患于未然”

干预血糖干预血压干预血脂健康生活方式二级预防五、防治原则

继发性预防

“亡羊补牢”

治疗：药物手术避免诱发因素

胡某男50岁连云港市人2004年4月19初诊，10月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉方：小青龙汤药：麻黄桂枝细辛炮附子干姜半夏

白芍五味子茯苓红参炙甘草病例

第二节高血压hypertension

高血压——“无声杀手”三高：发病率死亡率致残率三低：知晓率服药率控制率一、概述

指体循环动脉血压持续高于正常水平[收缩压≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]。高血压继发性高血压：症状性高血压5-10%(secondaryhypertension)原发性高血压：高血压病90-95%

(primary/essentialhypertension，EH)

1、按发病原因

高血压分类缓进型高血压病：良性高血压95%（chronichypertension）急进型高血压病：恶性高血压5%（acceleratedhypertension）2、按病程长短1.功能紊乱期2.动脉病变期3.内脏病变期良性高血压分期细，小动脉间歇性痉挛各器官无器质性变化功能紊乱期1.细动脉硬化：细动脉壁玻璃样变性（高血压主要病变特征）2.小动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔狭窄。3.大动脉，中等动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔扩张弯曲，常伴发动脉症状：头痛，眩晕，疲乏，注意力不集中，续压持续升高。动脉病变期1.心脏

左心室代偿性肥大

冠状动脉硬化心力衰竭内脏病变期2.肾脏：

肾小球纤维化与玻璃样变。

肾小管萎缩消失。

肾脏体积缩小，质地变硬，重量减轻

肾功能不全

(三)肾功能衰竭LeatheryGranularityNephrosclerosis3.脑：

高血压脑病：头痛眩晕，呕吐，视力模糊，意识障碍等

脑软化

脑出血内脏病变期四、对机体的影响(一)脑卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis内脏病变期视网膜病变：

视网膜水肿，有渗出物与出血，影响视力。特征：好发于年轻人，血压急剧升高，达130以上。病理变化：全身细动脉壁广泛性血浆浸润，纤维样坏死，红细胞露出，管壁厚度增加，甚至引发梗死。恶性高血压3、按对盐负荷或限盐的血压反应

盐敏感性高血压盐不敏感性高血压中间型高血压（一）原发性高血压发病的危险因素1．遗传因素—“高血压是一种多基因病”

75%的原发性高血压患者有高血压家族史，同一家族中常有多名高血压患者

血压正常父母→高血压子女：3%高血压父母→高血压子女：45%

与血压调节有关的基因变异：Ang

二、病因2．钠、钾等电解质作用钠摄入过多→钠水潴留，血容量↑

交感神经兴奋性↑钾：促进排钠3．社会心理应激因素

发达国家高于发展中国家改变体内激素平衡城市居民高于农村经常遭受生活事件刺激者

4.胰岛素抵抗（insulinresistance,IR)

机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱