医疗就业养老社会政策

基本医疗保障与公共卫生服务2003年爆发的“非典”危机，凸显出中国基层公共卫生体系和农村医疗卫生服务体系的脆弱性。回归医疗卫生事业的公益性，建立健全基本医疗保障与公共卫生服务体系，促进卫生公平，解决“看病难、看病贵”问题，由此被提上了议事日程。中国政府开始大力投入城市和农村的基层公共卫生基础设施建设，公共卫生服务的均等化程度逐步提高。到2010年，中国基本建立起全覆盖的“县、乡、村”三级医疗卫生服务网络，但农村医疗卫生服务人员配置不足、队伍不稳定的问题仍比较突出。

第1页/共35页第一页，共36页。

在基本医疗保障方面，2003年，国务院决定试点建立“新型农村合作医疗”制度。“新农合”以“大病统筹”为主，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。到2008年，全国农村基本建立起新型农村合作医疗制度。

2007年，国务院又开始仿照“新农合”的运作模式，试点建立“城镇居民基本医疗保险”制度，逐步将全国城镇非从业人员和灵活就业人员纳入基本医疗保险体系。至此，中国建立起包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在内的医疗保障体系，实现了基本医疗保障的制度全覆盖。但三项制度独立运行，在筹资水平、补偿比例及政府投入力度上存在着较大差距，特别是“新农合”并没有从整体上削减农民的医疗费用负担。

第2页/共35页第二页，共36页。2009年，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

2011年２月，国务院办公厅公布《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，提出“新农合和城镇居民医保补助标准将提高到每人每年200元，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70％左右”。总体上，“新医改”进展缓慢，效果尚不明显。第3页/共35页第三页，共36页。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供1，政府医疗卫生投入的最终目标是要推动解决群众“看病难、看病贵”问题，提高民众的健康水平。医改方案明确提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这是医疗卫生事业发展从理念到实施的重大转变。2，基本医疗卫生制度所提供的，是最低收入阶层也能获得的基本医疗卫生保障，保证人人享有基本医疗卫生服务，是惠及全民、人人受益的公共产品。对于这种公共产品的提供，公共财政是责无旁贷的，因为公共财政最基本的定位，就是提供公共产品，满足社会公共需要，推进基本公共服务均等化，实现其公益性、公平性。第4页/共35页第四页，共36页。2011年新医改进行时1，2009年4月6日，新医改方案在百姓的热切期盼中新鲜出炉。建立新的基本医疗卫生制度，政府如何加大财政投入，并管好用好这些资金，让百姓真正得到实惠?

政府投入重点用于支持基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度和公立医院改革试点。未来3年，为支持医改五项重点改革，各级政府需要投入8500亿元。

第5页/共35页第五页，共36页。三医联动（三项改革）1,基本医疗保险制度改革（劳动与社会保障部）2,医疗卫生机构改革（卫生部）3，药品流通体制改革（国家经贸委、国家药监局）1，国家政策：总额控制单病种付费公立医院对策：增加特需门诊、增加无医保自费病人看病费用2，国家政策：药品限价、集中招标采购公立医院对策：腐败之源拒绝进药效好廉价药品或医生处方不开第6页/共35页第六页，共36页。

（2009年-2012年）3年央地政府将投8500亿支持5项改革

第7页/共35页第七页，共36页。8500亿元是对近期5项改革工作重点进行测算的结果。中央财政的3300多亿元，地方财政还要增加5200亿元的投入。筹措这笔资金困难重重，但它同时也是扩大内需，保民生，甚至于拉动产业发展的一个重要的机遇。第8页/共35页第八页，共36页。如何让财政的钱花到实处，让群众得到更多的实惠？推行购买服务，通过政府购买服务等方式，变“养人办事”为“办事养人”，有效促进医疗卫生体制机制的转变。推行绩效考评，对医疗卫生机构提供的医疗卫生服务进行量化考评，对医改取得的成果进行科学评估，并将考核结果与医务人员的收入挂钩，与政府投入相结合，以提高政府投入的效率。推行核定收支，对基层医疗卫生机构的补助，要在核定收支的基础上确定。首先要核定工作任务，然后核定收入和支出数额，对于核定收支后的差额部分，由财政在绩效考核的基础上予以补助第9页/共35页第九页，共36页。根据预算报告，2009年1180.56亿元中央财政医疗卫生支出主要用于：

——完善新型农村合作医疗制度，全面建立城镇居民基本医疗保险制度，中央和地方财政补助标准全部达到人均８０元，中央财政安排补助资金３０４亿元。

——进一步支持解决中央和中央下放政策性关闭破产国有企业及地方依法破产国有企业退休人员参保问题。

——加大城乡医疗救助力度，中央财政安排补助资金６４．５亿元。

——健全基层医疗卫生服务体系，重点支持建设２．９万所乡镇卫生院和改扩建５０００所中心乡镇卫生院，支持城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院配备医疗设备，中央财政安排补助资金１６５．３亿元。

——强化重大传染病防治等公共卫生工作，中央财政安排补助资金２４６亿元，支持地方按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，２００９年人均公共卫生服务经费标准不低于１５元。第10页/共35页第十页，共36页。卫生部部长陈竺介绍了公立医院改革的5个着力点：1，要坚持公益性。公立医院的补偿机制将会有较大改革，“以药补医”已经不符合时代要求，要及时改革。现在公立医院的收入来自几个方面：公共财政的投入、社会对于诊疗活动的补偿（主要通过医疗保障制度，如新农合、城镇职工医保、城镇居民基本医保等）、个人支付一部分。除此以外，就是以药补医。要改变以药补医，就意味着要增加公共财政投入。实际上，这几年公共财政投入是在增加。另外，近期工作重点实施方案提出，在今后3年内实现城乡居民基本医保覆盖率达到90%以上，意味着对公立医院的补偿会明显增加。第11页/共35页第十一页，共36页。2，加大公共财政投入，实行管办分开。对于管办分开，应该有一个全面的理解，不应简单地理解为把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去。公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其他系统的关联不能随意割断，应该是在大卫生系统下面来探索管办分开形式。3，医院管理机构改革。理事会领导下的院长负责制是比较合适的。决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有民意代表，共同来参与管理。第12页/共35页第十二页，共36页。4，医院内部管理改革调动医务人员的积极性，缓解人民群众看病就医问题。目前医疗卫生服务当中，技术服务费用，特别是一些高难度手术的价格是不合理的，技术服务的劳动价值没有得到合理体现。操作上不应该搞多收多得，而是工作绩效优良者多得，优劳优得。另外，药事管理费用等也将纳入考虑范围。这些收费都是合理的，但需要试点来进行探索，将费用的增加控制在一个合理的水平内。既要对医院、医务人员有所补偿，又不给群众造成太大的负担。第13页/共35页第十三页，共36页。5，建立规范化的诊疗指南体系，力避诊疗行为的随意性，提高诊疗质量和效率。引入卫生经济学理念，建立标准化的诊疗方案，使其既能体现技术含量，又与现有国力、基本医疗、人民群众的承受能力结合在一起。要花比较少的钱，做比较好的事。第14页/共35页第十四页，共36页。陈竺介绍新医改近期目标

自2009年，公共财政已经在增加投入，医疗卫生费用个人支出所占的比例已经从最高时候的60%降到了目前的40%多。今后3年，如果每年政府再多投入2800亿元，个人付费的比重就会下降。

2010年政府对新农合和城镇居民基本医保的投入增加，应保尽保。即一方面是覆盖更多人群，另一方面是提高保障水平，提高大病补偿水平。现在的最高补偿水平已经是基本收入的6倍，城镇居民去年的基本收入是人均13700多元，乘以6，超过9万元了。新农合方面，截至2009年底，大病补偿只能占30%多，2010年将可提升到50%以上。第15页/共35页第十五页，共36页。基本药物制度筑起生命保障线

常见病的一些首选药物能够得到高质、足量的保障，能够实现公平享有，而且基本药物的报销比例会比较高。陈竺指出，基本药物并不仅仅是对付“小病”的，很多重大疾病如肿瘤、心血管疾病等的药物都涵盖在基础药物目录中。基本药物制度建立后，还将不断对基本药物目录进行调整，并保证基本药物在基层医疗卫生单位全部配备，零差价销售。第16页/共35页第十六页，共36页。打造稳固的基层医疗服务网

要引导广大群众把小病留在基层医疗机构，在加强基层医疗机构硬件设施建设的同时，提升基层医务人员的素质

为了做好这些基本医疗和公卫服务，要特别强化、完善基本医疗卫生服务机构体系的建设。

在城市，要加大社区卫生服务中心建设。在农村，县、乡、村三级医疗卫生服务网络要加强。其中，县医院的建设非常重要，因为县医院是一个区域的医疗卫生服务中心，是三级网络的“龙头”，

第17页/共35页第十七页，共36页。第18页/共35页第十八页，共36页。我国公共服务供给的演变：计划经济时代

计划经济时代，中国建立起了一个平均主义、国家包办的公共服务体系，在资源匮乏的情况下实现了公共服务的普遍可及，但存在着公共服务供给总体短缺、效率低下以及城乡、单位间供给不均的问题。２０世纪80-90年代，中国政府推动了以二元化、社会化、市场化和地方化为特征的公共服务体系改革，实现了从单一供给主体到多元供给主体的转变、从国家免费供给到居民付费享受的转变，供给效率与服务质量大大提高；小结：这一时期，地方政府的公共服务职能不断弱化，公共服务投入严重不足，从而大大降低了公共服务供给的普遍可及性和均等化程度。

2002年以来，中国政府通过社会政策体系建设、公共财政体制改革和公共服务供给机制创新，基本建立起了一个相对完备的公共服务项目体系，公共服务投入稳步增长，多元供给机制不断成熟和扩展，初步实现了公共服务供给的普遍可及性目标；小结：公共服务投入占总财政支出的比例依然偏低，供给水平与人民群众的实际需求相差较大。中国政府需要在社会政策体系建设和体制机制创新方面取得突破性进展，即重新设计地方政府工作考核评价和干部考核评价体制，加快构建城乡一体的社会政策体系，重构政府间财政体制和职责分工，全面调整公共财政支出结构，第19页/共35页第十九页，共36页。２０世纪８０—９０年代20世纪80年代，以分权为主题的行政管理体制和财政体制改革，大大提高了地方政府的财政能力和治理地方事务的自主性、积极性，但也严重削弱了中央政府的财政汲取能力及其对地方行政部门的控制范围和力度。中央政府在1994年推动了以财政中央集权为目标的分税制改革。分税制界定了中央与地方的财权，但并没有合理划分相应的事权，中央政府的财政收入超过了总财政收入的50%，却由地方政府承担了70%的支出责任。由于公共服务采取“属地化”供给，支出由地方财政承担，中央财政转移支付体系也未能“充分支持地方政府提供这些服务时所需的支出”，导致财力有限的地方政府难以提供足够的公共服务，特别是乡镇政府几乎无法在农村提供基本公共服务。第20页/共35页第二十页，共36页。1992年中央首次提出建立与社会主义市场经济体制相适应的社会保障制度

社会保障制度改革的目标是从原来的“企业保险”转向“社会保险”（由个人、企业和政府按比例共同承担筹资责任），实现社会保险的社会化融资、社会化管理服务。逐步取消了计划经济时期的公费医疗和免费教育制度，公众必须支付一定费用才能享受相关公共服务；公立教育机构和医疗机构开始自主经营、自负盈亏，公共服务的供给效率与质量大大提高。但在２０世纪９０年代中后期，随着教育、卫生事业发展的产业化和商业化倾向不断凸显，相关服务的市场价格不断上涨，加上政府财政投入严重不足，“上学难、上学贵”、“看病难、看病贵”等社会问题日益突出。第21页/共35页第二十一页，共36页。

这一时期中央政府少有公共服务的政策和项目出台，地方政府也缺乏社会政策创新和开设公共服务项目的动力。在分税制和政治考核标准GDP等经济指标的共同作用下，即便财力丰厚的地方政府也是选择性地履行公共服务职能：既不过多地投入于公共服务供给或提高公共服务水平，又严格限制着公共服务的享受资格，大部分非本地户籍人员（特别是农民工）和非正规就业人员常常被排除在外第22页/共35页第二十二页，共36页。

总体上讲，20世纪80-90年代的公共服务体系改革，实现了从单一供给主体到多元供给主体的转变、从国家免费供给到居民付费享受的转变，公共服务的供给效率与服务质量大大提高，从根本上改变了计划经济时期公共服务供给的总体短缺状态。但由于发展主义意识形态的影响，以及财权不充分的属地化公共服务供给模式，导致各级政府的公共服务投入和供给严重不足，大大降低了公共服务的普遍可及性，大部分贫困群体、农村居民、灵活就业人员和转移劳动力处于公共服务供给的边缘化地位，造成了城乡间、区域间、群体间比较显著的公共服务差距。公共服务的供给不足和供给不均，进一步导致社会发展与经济发展相对失衡，社会公平状态不断恶化，社会矛盾不断累积，社会需求难以满足，从而对社会稳定和未来发展构成了挑战。第23页/共35页第二十三页，共36页。21世纪社会政策

科学发展观与构建和谐社会目标的提出，中国进入了经济建设与社会建设并重的新时代，公共服务成为了各级政府工作的重要组成部分2005年的《政府工作报告》中，又明确提出了“建设服务型政府”的要求。此后，建设服务型政府成为行政管理体制改革的目标：通过创新政府管理和服务方式，扩大公众参与公共事务管理，构建覆盖全民的公共服务体系，以及建设廉洁、公正、透明、责任政府，全面增强公共服务能力，有效回应公共服务需求。第24页/共35页第二十四页，共36页。

从经济政策到社会政策的历史性跨越

中共十六大以来，中国政府的公共政策重心实现了“从经济政策到社会政策的历史性跨越”，政策重心财政投入不断向农民工、城乡居民和弱势群体倾斜，以保障和改善民生、促进社会公平正义。

改革取消了针对产业工人“从摇篮到墓地”的传统社会福利承诺，但并未成功设计出社会政策以适应经济社会体制转型；尽管市场化改革提高了大部分人的生活水平，但福利供给没有明显改善，城乡差距不断扩大，催生了新的不平等。第25页/共35页第二十五页，共36页。2007年，中共十七大报告进一步突出强调要着力协调经济社会发展、保障和改善民生、促进社会公平正义，并对“加快推进以改善民生为重点的社会建设”作出专题论述。

2010年10月，中共十七届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》中，对“加强社会建设，建立健全基本公共服务体系”进行了专题论述，其中要求着力保障和改善民生，逐步完善符合国情、比较完整、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，提高政府保障能力，推进基本公共服务均等化，加强社会管理能力建设，创新社会管理机制，切实维护社会和谐稳定。随着发展的民生取向不断强化，中国政府逐步推动了以“基本公共服务均等化”为目标的公共服务体系建设，旨在通过社会政策体系构建、公共财政体制改革和公共服务供给机制创新，通过公共服务投入向农村、欠发达地区和弱势群体倾斜，缩小城乡间、区域间和群体间的公共服务差距，提高基本公共服务的普遍性、可及性、公平性和均等化水平。第26页/共35页第二十六页，共36页。中国社会政策的新阶段2010年10月28日，全国人大常委会审议通过《中华人民共和国社会保险法》，该法将于2011年7月1日起正式施行。这标志着中国社会政策体系建设开始进入全面法制化的新阶段。第27页/共35页第二十七页，共36页。．基本养老保障与养老服务

2002年以来的主要工作是巩固城镇企业职工基本养老保险制度，扩大正规就业人员的参保覆盖率，并逐步“做实个人账户”，但大部分灵活就业人员、农民工和城乡居民仍游离于基本养老保障体系之外。在农村，自“老农保”于1998年进入停滞整顿，中央政府一直没有新制度出台，一些经济发达地区的政府开始自主探索建立新型农村养老保险。

2009年9月，国务院决定试点建立“新型农村社会养老保险”。“新农保”实行个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的筹资机制，实行基础养老金与个人账户相结合的养老金模式，年满60周岁的农村居民都可以领取到由政府提供的基础养老金。相比于“老农保”，“新农保”明确了各级政府的筹资责任，是社会养老保障制度建设的一个重要进展，但基础养老金水平严重偏低，而且全面覆盖速度过于缓慢。

第28页/共35页第二十八页，共36页。2006年解决农民工问题若干意见（四项原则）低费率广覆盖可转移能衔接2009年2月农民工参加基础养老保险办法（12%4-8%15年）2010年城镇企业职工基本养老保险关系转移暂行办法（可跨省转移缴费年限可合并累计）第29页/共35页第二十九页，共36页。近年来，北京、上海、天津、江苏、浙江等地推出的城镇居民养老保险制度，取得了显著成效，中央政府也开始着手研究制定相关政策。在这一时期，中国养老服务业也取得了比较显著的发展，突破了改革开放以来主要以机构养老为主的服务供给模式。

2006年，中央政府出台《关于加快发展养老服务业的意见》，指出要逐步建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老服务体系。此后，各地的居家养老服务开始迅速发展。第30页/共35页第三十页，共36页。就业与失业保险就业的意义现状与难点失业失业率失业类型失业保险及其类型失业保险基金的筹集与支付失业保险基金支付标准工资支付比例支付期限管理体制第31页/共35页第三十一页，共36页。就业保障与就业服务

２０世纪８０年代的劳动就业制度改革，逐渐突破了计划经济体制下的统包统配和充分就业政策。到２０世纪９０年代中期，中国已基本实现全面推行劳动合同制的目标，建立起市场导向的就业机制，确立了“劳动者自主择业、市场调节就业、政府促进就业”的就业方针。

2002年以来，为进一步扩大就业、促进就业和鼓励创业，特别是解决困难群体、农民工群体和零就业家庭的就业与再就业问题，中国政府不断加大公共就业服务的财政投入和供给力度，围绕职业介绍、就业培训、就业援助、创业支持、就业补贴、公益性就业岗位提供等方面制定实施了一系列积极的就业政策，并建立起公共部门的三级就业服务平台，形成了比较完善的“政府主导、社会参与”的多元化职业介绍与就业培训网络。

2007年《就业促进法》、《劳动合同法》制定出台。前者提出了“扩大就业，市场就业，平等就业、统筹就业”四项原则，明确要求各级政