医院在改革中的重点工作人大

支付制度改革的趋势第1页/共41页第一页，共42页。目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违背管理原则支付方式改革成为医疗改革的引擎第2页/共41页第二页，共42页。北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京澳大利亚第3页/共41页第三页，共42页。不同支付制度的比较

项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目住院1日或1次住院服务量（总人次*费用）组织科室医院集团成本会计成本机会成本预算激励规模效率垄断优点适合制定医疗技术科室预算，满足病人要求；促进技术发展适合制定年度预算；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以评估临床治疗结果适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控制抑制某些技术发展某些严重病例得不到及时治疗监管目标费用流程结构适用范围防风险防医疗资源滥用防过度的医疗实施难点核心项目价格调整困难技术标准要求较高对服务提供部门管理者能力要求高第4页/共41页第四页，共42页。支付方式改革中各利益相关者的

利益、价值和权力相关者利益价值权力政府财政负担寻求社会稳定决定支付制度改革保险机构收支平衡追求效益最大化设计支付制度改革医疗机构医疗服务费用构成比追求收益最大化参与支付制度改革医务人员人员工资增长率追求发展参与支付制度改革患者个人现金支付比率追求效用最大化呼吁降低个人负担供应商药品和耗材费用比追求利润最大化反对支付制度改革雇主医疗保险基金缴费比例追求利润最大化建议降低保费第5页/共41页第五页，共42页。各利益相关者在三种支付制度中的

行为表现相关者按服务项目支付按诊断相关组定额预付总额预付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保险机构重点管理费用，核心价格调整滞后重点管理质量，与预算挂钩严格预算管理，兼顾管理质量医疗机构激励机制、收入导向提高效率、调整结构、招标采购，缩短平均住院日，使用临床路径，病例难度升级控制成本，加强健康管理，减少供给医务人员诱导消费重视应用研究，参与管理，引进新技术，适宜使用高值药品和耗材，病例难度升级费用支出前松后紧，推诿患者患者要求降低个人负担、要求使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求医疗机构提供更好的服务，使用贵重药品和耗材供应商技术改造，推动药品耗材占总费用比例技术创新，提供核心技术产品公司兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断雇主反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用第6页/共41页第六页，共42页。北京市医院医疗服务指标总表

(项目管理）

目标指标目标值行动方案预算来源财务增收节支医院收入增长率、药品和耗材比、收减支比平衡扩大规模，减低能耗基金财政客户就近、同质、低负担患者满意度、人次、次均费用患者满意度

、人次增长、次均费用稳定、全面质量管理财政

社会筹资运营流程控制成本药品和耗材占医药费用比、平均住院日、临床路径使用率药品和耗材占医药费用比、平均住院日下降，临床路径使用率提高招标采购、缩短平均住院日、项目管理、临床路径使用率、安全生产基金

个人负担客户流程便利服务术前住院日越低越好有序就医基金

个人负担创新流程消灭差异明码标价100%收费明细基金

个人负担社会流程和谐社会支援人数高于平均值支援基层财政补助人力准备人才培养住院医师医治人数医治人数人均高于平均值实习医生、住院医生培训财政补助信息准备以财务为中心统一标准符合率100%以上医师工作站财政补助组织准备学科建设科室危重病人抢救人数高于平均值院科两级管理财政补助第7页/共41页第七页，共42页。北京市医院医疗服务指标总表

(以病人为中心）

目标指标目标值行动方案预算来源财务增收节支住院费用占医药总费用比、商业保险结算率、药品和耗材比平衡引入商业保险，减低能耗基金财政客户就近、同质、低负担DRG组数、CMI、患者满意度、次均费用、中低风险死亡率DRGs组数、患者满意度越高越好，次均费用、中低风险死亡率越低越好全面质量管理财政

社会筹资运营流程控制成本单位药品和耗材费用、药品和耗材费用消耗指数、药品和耗材占医药费用比、平均住院日、时间消耗指数、低风险死亡率，临床路径使用率单位药品和耗材费用、药品和耗材占医药费用比、药品和耗材费用消耗指数、平均住院日、时间消耗指数、低风险死亡率等越低越好，临床路径使用率越高越好招标采购、缩短平均住院日、临床路径使用率、安全生产基金

个人负担客户流程便利服务手术和操作实施前住院日降低住院日有序就医基金

个人负担创新流程消灭差异定额结算率定额结算率不低于计划值DRGs-PPS基金

个人负担社会流程和谐社会支援人员（DRGs组数、例数、CMI）人均高于平均值支援基层财政补助人力准备人才培养住院医师（DRGs组数、例数、CMI）人均高于平均值实习医生、住院医生培训财政补助信息准备病案首页质量统一标准符合率90%以上电子病历财政补助组织准备水平化主诊医师组（DRGs组数、例数、CMI）人均高于平均值主诊医师管理财政补助第8页/共41页第八页，共42页。北京市医院医疗服务指标总表

(为人群购买服务）

目标指标目标值行动方案预算来源财务增收节支门诊费用、住院费用、门诊与住院费用比、商业保险结算率、药品和耗材比平衡保住院、引入商业保险，减低能耗基金财政客户就近、同质、低负担门诊人次、住院人次、门诊与住院人次比、DRG组数、CMI、患者满意度、次均费用、中低风险死亡率门诊住院就诊人次比、次均费用、中低风险死亡率下降、DRGs组数、患者满意度上升，突出核心服务、全面质量管理财政

社会筹资运营流程控制成本、提高效率、保证质量、安全生产单位药品和耗材费用、药品和耗材费用消耗指数、药品和耗材占医药费用比、平均住院日、时间消耗指数、低风险死亡率，临床路径使用率单位药品和耗材费用、药品和耗材占医药费用比、药品和耗材费用消耗指数、平均住院日、时间消耗指数、低风险死亡率下降，临床路径使用率上升招标采购、缩短平均住院日、临床路径使用率、安全生产基金

个人负担客户流程服务便利双向转诊率、手术和核心操作前准备时间转诊率提高、术前住院日缩短双向转诊、有序就医基金

个人负担创新流程消灭差异实际支出与预算比、定额结算率、绩效奖励值实际支出与预算比接近、定额结算率提高、绩效奖励比例提高支付制度改革基金

个人负担社会流程和谐社会在社区医疗机构出诊日数上升延伸服务财政补助人力准备人才培养住院医师（DRGs组数、例数、CMI）人均高于平均值实习医生、住院医生培训财政补助信息准备电子健康档案统一标准符合率90%以上健康档案财政补助组织准备水平化主诊医师组（DRGs组数、例数、CMI）人均高于平均值主诊医师管理财政补助第9页/共41页第九页，共42页。北京市医院医疗服务指标总表

(总额控制）

目标指标目标值行动方案预算来源财务增收节支门诊总费用、住院总费用、门诊与住院费用比、商业保险结算率、药品和耗材比门诊总费用、住院总费用、门诊与住院费用比、药品和耗材比下降、商业保险结算率上升、引入商业保险，减低能耗基金财政客户就近、同质、低负担患者满意度、人次、次均费用患者满意度越高越好，减少门诊就诊人次、次均费用稳定全面质量管理财政

社会筹资运营流程控制成本控制门诊人次、单位药品和耗材费用、药品和耗材占医药费用比、平均住院日、临床路径使用率单位药品和耗材费用、药品和耗材占医药费用比、平均住院日下降、临床路径使用率上升突出核心服务、招标采购、缩短平均住院日、临床路径使用率、安全生产基金

个人负担客户流程便利服务双向转诊上下转诊比例80%有序就医基金

个人负担创新流程消灭差异预算完成接近预算值总额支付基金

个人负担社会流程社区服务支援人员数人数高于平均值引导医师到社区行医财政补助人力准备人才培养实习、住院医师诊疗住院人次人均高于平均值实习医生、住院医生培训财政补助信息准备财务为中心统一诊断、项目标准符合率100%以上医师工作站财政补助组织准备集团化全科与专科医师混合编组每一个社区一个合作团队团队管理财政补助第10页/共41页第十页，共42页。支付制度改革的评价（定额）邻域政策目标预期与非预期数据来源结局指标便利性结算方便依从性提高部分仍按项目结算病历首页按病种结算率医疗质量质量管理水平提高临床路径使用增加，下降病历首页遵从临床路径的病例数比率患者可负担性患者负担减轻自付额减少自付额增加结算清单自付比例变化率提供方可负担性获益增加获益增加获益减少结算清单病历首页费用结构变化率保方可负担性基金支付平衡支付不变或下降支付增加结算清单基金支出变化率医疗结局效用最大化医疗服务质和量增加，品质下降病历首页权重值、二次住院率、低风险组死亡率第11页/共41页第十一页，共42页。DRGs—PPS的词频分析词汇词性2010DRGs总计UP范围n77141.960P<0.05卡n11112.010P<0.05病历n12122.099P<0.05章n13132.185P<0.05不予v13132.185P<0.05违反v14142.268P<0.05乙类n222.336P<0.05制度n222.336P<0.05规定n222.336P<0.05测算v222.336P<0.05高于v222.336P<0.05区分v222.336P<0.05预付v222.336P<0.05冲突v222.336P<0.05给付v222.336P<0.05处方n17172.500P<0.05开展v2572.665P<0.01定额n1452.685P<0.01填写v1452.685P<0.01审核v1452.685P<0.01规定n455502.697P<0.01内容n3692.700P<0.01耗材n332.862P<0.01试行v332.862P<0.01考核v332.862P<0.01医v37103.084P<0.01基金n48123.119P<0.01部分n443.305P<0.01确定v443.305P<0.01报销v1673.519P<0.01病例n664.048P<0.01试点n994.959P<0.01组n10105.228P<0.01病n1134457.407P<0.01种v325287.478P<0.01付费v123247.647P<0.01DRGsx22227.762P<0.01分组v23237.937P<0.01总计430515785883第12页/共41页第十二页，共42页。词频分析2011年北京市医疗保险非营利性医院服务协议书分成4305个词，北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书成1578个词，两文共分成5883个词，使用词汇1040个。差异有显著性的词汇37个（如表1）。名词：DRGs协议中有病、病例、组、种、DRG等词使用较多；2011年服务协议有规定、处方等词使用较多。动词：DRGs协议中付费、分组等词使用较多；2011年服务协议中违反、不予等词使用较多。第13页/共41页第十三页，共42页。小结医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者是有利的，保方支出不易控制。总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑制作用。定额支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不会完全满意建立总额预算、定额支付、绩效奖励的支付方式；门诊按人头、住院按病例组合定额付费。DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分类工具，选择DRG-PPS成为支付住院服务方式改革的必然趋势第14页/共41页第十四页，共42页。引进DRG进行医院绩效管理第15页/共41页第十五页，共42页。2003年我院受北京市政府有关部门的委托牵头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工作计划2009年应用病例综合指数（CMI）作为考核指标和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治复杂病例。第16页/共41页第十六页，共42页。指标解释患者获得公平、可及的医疗服务主要包括能力（A-DRGs组数、CMI和例数），适宜即效率（医师人均负担、时间消耗比、药品和耗材消耗指数、占比），质量（低风险组、中低风险组死亡率、重复住院率）。A-DRGs为覆盖范围，CMI为病情，例数为数量。时间消耗指数、费用消耗指数、药品和耗材消耗指数为各医院加权平均值与全市的平均值的比值，表示单位资源消耗情况；药品耗材占比表示资源配置结构。低风险组为万分之几的病例组，中低风险组为千分之几的病例组。17第17页/共41页第十七页，共42页。18第18页/共41页第十八页，共42页。19第19页/共41页第十九页，共42页。20第20页/共41页第二十页，共42页。21第21页/共41页第二十一页，共42页。22第22页/共41页第二十二页，共42页。23第23页/共41页第二十三页，共42页。2011年北京市部分三级综合医院核心指标医院编号出院人数地风险组死亡率中低风险死亡率重复住院率A-DRGs组数CMI医师人均负担单位费用费用消耗指数平均住院日时间消耗指数药耗占比1419450.00050.00340.00242791.9284.9320298.311.059.750.891.172649050.00010.00150.01733161.1681.3512955.590.896.640.800.873521580.00010.00250.01323060.8657.5317578.841.169.140.901.214254490.00050.00290.00892990.9741.3919159.151.1310.831.061.145640900.00020.00250.01473201.0158.4715303.690.999.640.911.026328340.00010.00130.01062891.2766.5122269.491.2411.160.951.377517090.00020.00150.00883121.0463.7317452.251.039.400.891.038293710.00010.00410.03563020.9947.7715776.131.0110.340.941.019209230.00030.00420.02192921.0152.1214265.441.1212.021.131.0710296010.00060.00410.00652711.5364.8513942.950.9612.030.961.0211480740.00010.00250.00683010.8544.4513947.891.0110.001.080.9812631800.00020.00180.00743091.0451.4314504.870.898.670.800.8213394680.00050.00270.02993081.1464.0017502.481.109.620.851.1314398450.00010.00280.00813050.9748.4814960.040.959.570.910.9415401010.00170.00290.00253060.9850.8717527.551.1610.711.001.1124第24页/共41页第二十四页，共42页。使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到2011年医院平均住院日降至6.64天，相当于全市三级医院的80%，单位费用只相当与全市三级医院的89%，在提高效率同时没有使疾病复杂程度降低，CMI保持在1以上，没有影响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01%，中低风险死亡率在0.09%第25页/共41页第二十五页，共42页。电子病历提高业务运行效率第26页/共41页第二十六页，共42页。医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS），结算的依据为病案首页作为结算的依据；医疗保险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结算，而病案室5个工作日仅能回收85.96%的病历完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选项第27页/共41页第二十七页，共42页。影响运行流程的环节因素病历回收情况：患者出院后第2个工作日纸质病历回收率在50%左右

处理日期病历回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3个工作日患者出院后第4个工作日患者出院后第5个工作日68%75.51%86.96%第28页/共41页第二十八页，共42页。

诊断名称不规范:34.4%

主诊断选择错误:45.6%漏添诊断:6.2%手术操作名称不规范:12.8%影响运行流程的环节因素

----医生首页诊断及操作填写质量8月1日—8月5日：调查916例：不规范填写195例（20.2%）错误类型见下图，9月9日—26日：调查2407例：不规范填写280例（11.6%），9月底北京DRG专家组检察：不规范填写占6%第29页/共41页第二十九页，共42页。影响运行流程的环节因素首页整理编码过程中对病历类型的需求

完全依靠电子病历：约>97%

必需纸质病历：约<3%

原因：超声、内镜等结果没有完全接入病历内容缺陷死亡病历：

处理日期病例总数因电子病历缺陷未处理病例数（%）2011-10-26481（2.1）

2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）第30页/共41页第三十页，共42页。小结统一标准：维护好国际疾病分类ICD-10、国际手术分类ICD-9-cm（3）临床版，满足临床医生和病案编码共同需要与检验、检查系统连接，直接获得结果，加快完成病历的速度，97%病案首页通过电子病历处理完成与临床路径衔接保证服务质量，同时也使病案首页填报质量得到提高，不规范病案由20%降至6%以下基本保证了医疗保险患者结算第31页/共41页第三十一页，共42页。引进病例组的概念提高临床路径入组率第32页/共41页第三十二页，共42页。在实施DRGs-PPS确保医疗质量，医疗保险管理部门要求医疗机构对定额付费的住院病人使用临床路径，入径要达到80%以上第33页/共41页第三十三页，共42页。胆囊切除术不同住院日每日费用第34页/共41页第三十四页，共42页。2009年某院部分病种

临床路径实施结果统计

计划

实际

符合率

病种患者人数术前天数术后天数住院天数术前天数术后天数住院天数时间项目总符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻窦炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃体炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性肿瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宫平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰间盘突出1114611561285.41%93.29%83.00%自发性气17%94.22%85.68%下肢静脉曲张11621432675.33%83.95%61.31%膝关节前十字韧带断裂853271025888.17%96.73%84.82%膝内侧半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外侧半月板撕裂27822523686.44%93