医保政策解读与实施细则

第一篇政策第二篇参保缴费第三篇医保卡第四篇待遇总结第1页/共32页第一页，共33页。第一篇

政策第2页/共32页第二页，共33页。城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助新型农村合作医疗

1.1城市社会医疗保障体系城镇居民基本医疗保险第3页/共32页第三页，共33页。城镇户籍居民全日制在校学生凭学籍不限户籍中小学校未成年人:学龄前儿童及未满18周岁的非在校人员老年居民:男60岁以上，女55岁以上，无养老待遇非从业人员:男18-60岁，女18-55岁大中院校职业技校其他学校1.2城镇居民基本医疗保险越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄浦区、萝岗区、南沙区、花都、番禺、从化、增城行政辖区第4页/共32页第四页，共33页。2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》，首次以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社会保障。广州市城镇居民基本医疗保险将在校学生全部纳入医疗保险范围。省政府《关于将广东省就读的大学生及中等职业技术学校和技工学校纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》（粤府函》[2009]56号）、市政府《印发广州深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（穗府办〔2012]26号等文件明确要求，在校学生必须参加居民医保，大中专学生参保说率须达到100%。所以2008/2009年自愿参保是试行和过渡时期的政策。1.3大学生纳入居民医保的法律依据第5页/共32页第五页，共33页。第二篇

参保缴费第6页/共32页第六页，共33页。

本科/研究生/港澳台:由学校教务处/研究生处提供名单统一参保。入学前参了各种国家基础保险的:都遵循属地管理原则，由学校统一转移或取舍。2.1参保登记第7页/共32页第七页，共33页。低收入困难家庭人员（低收入）社会福利机构收容的政府供养人员(孤儿.孤寡老人)重度残疾人员（1.2级）最低生活保障对象（低保）2.2社会医疗救助金资助人员个人免缴费以上证件必须是学生生源所在地民政部门核发的

个人应缴纳的居民医保费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳第8页/共32页第八页，共33页。

1.资助资格证件有效期必须在当年10月30日后；2.旧生民政续保和中途转民政于每年6月底前提交资料；3.新生民政新保于报到后7个工作日内个人提交资料；4.不按时提交资料示为自动终止或放弃民政资格。5.按第二点提交资料，资料原件当面核对后即退还学生，只收复印件一式三份。6.提交资料地点：门诊部302室。2.3民政残联部门每年确认资助资格第9页/共32页第九页，共33页。居民医疗保险以当年9月1日至次年8月30日为一个保险年度。11月30日前完成缴费待遇从9月1日开始享受。特别提醒：请记牢这时间，是缴费-就医-报销的时间。2.4保险年度第10页/共32页第十页，共33页。参保人群个人缴纳缴费标准政府资助未成年人及学生120元／人·年440元／人·年320元／人·年非从业居民320元／人·年600元／人·年老年居民800元／人·年1000元／人·年2.5缴费标准及资金来源920元／人·年1800元／人·年第11页/共32页第十一页，共33页。

缴费方式仍按广东人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅及物价局联合印发《关于我省各类学校科研院所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（粤人社发[2010]247号文）规定，将学生个人应缴纳的居民医疗保险费纳入学校代收费项目，由所在学校代收代缴。我校将在9月15日前从学生缴纳学费帐户自动转账代缴医保费，标识是“学杂—120”，请学生保证缴纳学费帐户余额有121元。备注：新生：因政策是参保次月缴费，新生9月入学才参保，当年10月扣费。无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、学号和帐号。中途缴费次月享受。2.5缴费流程第12页/共32页第十二页，共33页。借方帐户余额不足：请当年9-11月保证缴学费工行卡余额有121元。代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学校财务。该卡号不存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学校财务。没有帐号：新生入学时学校没有发卡，自己开卡后报告学校财务。特别提醒：

学生代收代缴是新生入学时学校发的工行卡。

2.6代收代缴失败解决办法第13页/共32页第十三页，共33页。

第三篇医保卡第14页/共32页第十四页，共33页。3.1医保卡医保卡作为已参加本市社会医疗保险的凭证。医保卡是参保人员就医和记录、申请办理医保有关业务的凭证。广州市医疗保险管理中心广州市医疗保险管理中心第15页/共32页第十五页，共33页。住院必须自觉出示医保卡，否则所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。

3.2住院须知第16页/共32页第十六页，共33页。首先核对居民医保卡上的姓名和身份证号码是否正确，修改密码。医保卡套的信息和医保卡是终身的需保留好，是一辈子每阶段参保—缴费—待遇查询的凭据。

入学前在广州地区包括增城、花都、番禺、从化已参加广州基础保险并持有广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年11月30日前完成本年度缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。医保卡遗失补办：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银95595，农业银行95599，商业银行83966288），之后带身份证原件和复印件到制卡银行（广州市区内）办理正式书面挂失。居民医保卡不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡，只享受相应的社会医疗保险统筹待遇。3.3医保卡特别提醒第17页/共32页第十七页，共33页。有医保卡说明已参保，不说明已缴费。缴费是工商银行，是新生入学时学校发的工行卡；医保卡是光大银行。参保才能缴费，缴费才能享受。3.4医保卡与缴费关系第18页/共32页第十八页，共33页。

第四篇待遇第19页/共32页第十九页，共33页。4.1参保人待遇范围住院不用选点医保报销门特项目12种指定慢性病17种普通门急诊（学校报销）特殊门诊选点医保报销形成了“既保大病，又保小病”的医疗保险制度第20页/共32页第二十页，共33页。基本医疗保险药品目录广东省劳动和社会保障厅药品目录家属统筹医疗儿科用药补充范围广东省劳动和社会保障厅广东省劳动和社会保障厅文件转发劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关的问题的通知》诊疗目录医疗服务设施目录广东省基本医疗保险诊项目范围广东省劳动和社会保障厅4.2报销范围“三个目录”广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准广东省劳动和社会保障厅第21页/共32页第二十一页，共33页。报销比例：

校内90%

校外70%报销最高限额（三条封顶线）：当月有效，不滚存、不累计每日所有发票最高支付限额为70元（校外）每月所有最高支付总限额为300元（校内校外）每年度最高支付限额为1600元（校内校外）报销范围：校内：药费、治疗费、检查费等

校外：属于医保目录范围内西药和中成药就医方式：门诊：学校医生转诊

急诊：不需转诊转诊单：外诊前先到学校就医，由接诊医生根据学生就诊时的身体情况开出的同意转校外就医证明。报销方式：校内：校园一卡通即时结算

校外：先自费后回学校报销报销时间：当年11月1日至次年10月31日止，门诊部正常上班时间受理。

4.3普通门（急）诊待遇第22页/共32页第二十二页，共33页。1高血压病2冠心病3糖尿病4类风湿性关节炎5帕金森病6系统性红斑狼疮7精神分裂症8慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）9心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗10癫痫11慢性活动性肝炎（乙型）12肝硬化（失代偿期）13慢性肾小球肾炎14慢性肾功能不全（非透析）15慢性阻塞性肺疾病16阿尔茨海默氏病17情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”4.4门诊指定慢性病有17种第23页/共32页第二十三页，共33页。1急诊留观2恶性肿瘤化疗3恶性肿瘤放疗4尿毒症血透5尿毒症腹透6肾移植术后抗排异治疗7肝脏移植术后抗排异治疗8慢性再生障碍性贫血治疗9重型β地中海贫血治疗10血友病治疗11慢性丙型肝炎12治疗家庭病床每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”4.5门诊特定项目12种第24页/共32页第二十四页，共33页。报销标准：

起付标准：一级120元(150)二级240元(300)三级480元(600)

共付标准如下：报销范围：属于医保三个目录范围内的基本医疗费用报销方式：广州市内：医保卡即时结算广州市外：先自费后医保零星报销不需选点，入院时出示医保卡和身份证在就诊医院即时结算。2008年至今统计反映：三级医院住院广州市内可报到50-60%，广州市外可报到

70-75%（与地域、医院级别、用药有关）相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”4.6住院待遇定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年或以上参保基金个人基金个人一级85%15%90%10%二级75%25%80%20%三级65%35%70%30%第25页/共32页第二十五页，共33页。4.7

居民医疗保险基金年度最高支付限额

住院门特项目指定慢性病普通门(急)诊年度累计基金支付基本医疗费用

上年度我市居民年人均可支配收入的6倍2013年度为22.83万元第26页/共32页第二十六页，共33页。参保：9月新生学校统一参保，民政个人交资料。缴费：学校代收代缴，学生每年9月开学前保证缴学费的工行卡上有121元。医保卡：11月新保发新卡，续保用原来卡。待遇：1门急诊2特殊门诊（门特、门慢）3住院

门急诊：学校报销。

特殊门诊（门特、门慢）和住院：任一医保定点医院直接结算。总结第27页/共32页第二十七页，共33页。居民医保通过个人缴费和政府补助，建立居民医保基金，保障城镇居民基本医疗费用问题。政府在居民医保的筹资中承担了主体责任，从而充分体现居民医保的社会性和公益性。个人也需通过缴费，承担相应的社会责任。缴费参保后，参保人若身患疾病，可通过居民医保待遇保障，从而有效减轻家庭经济负担；参保人身体健康时，缴交的医保费可以用来帮助其他参保病人，体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

区别商业保险居民医保性质不同商业盈利政府公益基金筹集渠道完全由个人承担由个人和政府分担参保资格不接收有病患者参保无论是否患病均可参保保险病种范围只保部份病种不受病种范围限制待遇赔付结算方式一律是由个人垫付不需垫付(除门急诊外)保险经费来源是经济实体，运作所需成本必须来自利润。全部用于大学生治病，经办机构不能从基金中提取管理费。立法《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国劳动法》二者联系补充保险基础保险居民医保与商业保险对照第28页/共32页第二十八页，共33页。年参保缴费政府补贴待遇门诊报销比例新增政策最高报限额（万元/人/年/年）2008年自愿8080自由选点70%门特7种/门慢8种82009年自愿80100学校门诊包干90%门特7种/门慢8种92010年代收代缴802