重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表_第1页
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文档简介

重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表申报填写工伤（亡）人员姓名身份证号单位名称解除合同时间减保时间单位编码建筑项目名称项目编码工伤（亡）时间受伤部位工伤认定时间工伤认定书编号劳动能力鉴定时间劳动能力鉴定书编号伤残等级银行帐户信息维护户名开户银行银行帐号待遇发放方式（勾选）□本人社保卡□其他银行账户护理等级（勾选）□生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理申领待遇项目（勾选）一次性发放的待遇按月发放的待遇□伤残补助金□医疗补助金□丧葬补助金□工亡补助金□伤残津贴□生活护理费单位申报个人申报1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。2.以上信息核实填写无误。单位（盖章）：经办人（签字）：联系电话：填报时间：年月日1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。2.以上信息核实填写无误。申报人（签字）：联系电话：填报时间：年月日说明：1.收款人账户必须为工伤职工本人的；2.收款账户为工伤职工本人的社保卡金融账户的，必须先激活社保卡金融账户功能，可不填写具体账户信息；3

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