胰腺炎病人的营养支持课件

重症急性胰腺炎的早期肠内营养

——我们的实践与认识一、急性胰腺炎营养支持模式的变迁第一阶段：70年代－90年代初期TPN时代TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义——为长期禁食的患者提供营养——不增加胰腺的外分泌——为延期手术创造了条件TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率任建安,黎介寿.中国实用外科志,1995;15(6):350-352第二阶段：90年代初期－新世纪初期

——阶段性营养支持策略急性反应期

以TPN为主，以EN为辅感染期

EN为主，提供适当的营养底物残余感染期

EN为主，最终过渡到经口饮食

李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略江苏临床医学杂志,2002;6(2):96－99李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9ThenaturalhistoryofSAPAcutereactionPhase

characterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODSInfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODSInternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–5733-4w1-2wtimeSeverityresponsiblefor80%ofdeathsresponsiblefor20%ofdeaths急性反应期全身感染期残余感染期恢复期

SAP的病程转归60－70％非手术治疗康复康复急性反应期代谢特点高代谢、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等机体对外源营养物耐受不良由于SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出急性反应期的营养支持策略必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷营养途径：以肠外营养为主热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d感染期2周至2个月左右主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS部分病人不同程度合并脏器功能不全本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持残余感染期时间为2个月以后感染得到良好的控制，应激明显降低后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈个别病人伴有消化道瘘各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关残余感染期的代谢特点存在营养不良逐步恢复到正氮平衡，机体对外源营养物耐受良好代谢紊乱明显减少重点是增加营养摄入，获得正氮平衡总热卡摄入应在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之间,氮量0.24-0.48g/kg.d营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养残余感染期的营养支持两个阶段病人预后的比较百分率第三阶段：2003年以来

——早期肠内营养策略何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74早期EN策略急性期：

在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN阶段性营养支持策略急性期：

以TPN为主，随着胃肠功能逐步恢复，逐渐经空肠EN纠正SAP所致的营养物异常代谢在不能进食的条件下，提供合理的营养底物通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应、预防肠源性感染和MODSSAP营养支持的目标李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9二、为什么要早期肠内营养？－更早的EN是否更有益？Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关－－RyanetalGastroenterology1993;104:890–5.85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明显增加发生在发病后72hours内，并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加——AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:252–62.缺血缺氧通透性增加门静脉血液循环细菌或内毒素易位肝脏“肠－肝－循环”假设早期肠内营养支持后CRP的变化何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222早期肠内营养支持后WBC计数的变化何长生，李维勤.肠外与肠内营养,2004;11:219－222Nutritionsupportinacutepancreatitis:

asystematicreviewoftheliterature..

Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.JParenterEnteralNutr2006;30:143–156SAP早期肠内营养降低感染率

PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.

Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.

DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.

Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.

AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21项临床研究，16项有相似结论早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响入选标准

符合SAP

诊断标准

在发病3天内入院

年龄18-70

岁拟行EN前膀胱压﹤25cmH2O研究方法前瞻、随机、对照原则常规EN

组入院第7-10

天开始EN早期EN组入院第2-4

天开始ENGln强化的早期EN组早期EN同时加用Gln（0.6g/Kg/d，肠内途径）EN的施行原则鼻空肠管喂养

EN的实施遵循序贯原则先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制72h达到2000kcal/d停止

EN指征腹痛、腹胀明显加重伴有一般情况恶化膀胱压﹥25cmH2O各组完成临床观察人数比较（P>0.05）建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（level1a，A级）建议十、只在肠内营养的努力尝试5－7天失败后，才使用肠外营养（level5，D级）

——CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536SAP肠内营养的时机重症急性胰腺炎病人的管理指南危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

■具备的条件血流动力学稳定胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压内镜或x线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方

SAP早期肠内营养支持鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）术中空肠造口肠内营养途径的建立Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJPancreatol.2000Aug;28(1):23-9.CONCLUSION:ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.

Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis.CONCLUSIONS:

Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy.LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain.

IndianJGastroenterol.2004Mar-Apr;23(2):53-5Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding.危重病人肠内营养途径的选择推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人中华医学会重症医学分会营养支持指南2006年肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠内营养制剂的分类和选择要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素膳——维沃水解蛋白为氮源的要素膳预消化型----百普素、百普力非要素膳（fomulateddiet，

non-elementaldiet）整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方：匀浆膳肠内营养制剂的分类组件膳(modulediet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件肠内营养制剂的分类肠内营养制剂选择胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食功能低下 短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方蛋白质变应性对牛奶有变应性—

大豆蛋白为氮源的配方对膳食蛋白有变应性—氨基酸或肽类为氮源配方脂肪吸收情况脂肪泻以MCT为肪来源注意EFA、酮体病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食（糖尿病，肺病等）肠内营养选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能障碍？氨基酸型、预消化配方肠道功能问题？膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否

危重病人的营养支持－制剂的选择配方的选择无渣营养配方：>适合短期营养支持>适合术前肠道准备>价格相对低>流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：>适合中长期营养支持>适合胃肠功能减退的患者

>高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者鼻空肠管喂养由肠内营养泵控制输注先用甘露醇、乳果糖清洁肠道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增浓度，72h达到2000kcal/d需要时同时给予胃肠动力药肠内营养输注技术的优化加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶四、SAP早期肠内营养安全性EN对胰腺炎消化液分泌的影响理论上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激不同途径的影响头、胃相，影响大空肠喂养：基本无影响快速分泌反应（仅为水，酶极少）与渗透压有关GrantJP,比较四种不同EN制剂，均无影响22只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘收集消化液5%牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活>7d为15只（7/22,死亡率32%）经空肠营养对急性胰腺炎犬外分泌的影响上海交通大学附属第六人民医院外科秦环龙

PN组（7）：热量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d,NS能全力

EIN组（8）：造模后24h，空肠内输入250ml0ml

造模后48h：空肠内输入125ml125ml

持续7d，热、氮量不足部分由PN补充热量、氮量、总补液量两组基本相等（3500-4000mL/d）营养液输注及分组消化液分泌的变化

第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml）

胃液胆汁十二指肠液胰液胃液胆汁十二指肠液胰液胃液胆汁十二指肠液胰液PN组840±4012±41100±8032±6800±3010±21000±6028±4840±5013±41000±7030±4EIN组800±3010±41000±6036±8800±408±2940±4030±6860±3014±5900±3036±6胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌情况(x±s,ml)

第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(x±s)

淀粉酶（U/L）脂肪酶（U/L）HCO3—（mmol/L）Cl—

（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN组5030±200732±122143±23106±17123±223.7±1.0EIN组5420±220762±140133±26101±18130±203.9±1.5消化液分泌的变化对消化液分泌的影响

第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化(x±s)

淀粉酶

(U/L)脂肪酶

(U/L)HCO3—(mmol/L)Cl—(mmol/L)Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN组1250±320332±122131±17123±14137±204.7±1.1EIN组1640±450362±140128±14119±11136±234.9±1.6

SAP早期肠内营养可能的危害腹腔高压肠坏死误吸加重渗出？各组完成临床观察者EN支持并发症比较（P

>0.05）各组未完成临床观察者原因分析（P

>0.05）完成临床观察者与未完成临床观察者EN前的病情比较（未完成临床观察者APACHEII评分、MODS发生率、膀胱压均高于完成者，P<0.05）

EEN会增加对危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委员会仍推荐使用EEN作用：类似于促胃肠动力药物一样条件：进入ICU24-48h

意识已恢复且血流动力学稳定JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

五、肠内营养实施的常见问题腹胀、腹泻临床表现为腹泻（占ICU病人40％）、对肠内营养不耐受腹胀、腹泻在ICU病人有其独特的病理生理基础腹胀、腹泻不是肠内营养的禁忌症肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度、营养液温度和浓度影响肠内营养耐受性的因素处理原则纠正低蛋白血症减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂---氨基酸配方、预消化配方添加消化酶或消化液回输肠道细菌制剂抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶肠内营养的新挑战

－胰酶缺失腹胀腹泻吸收不良消化酶缺失肠内营养不耐受营养不良坏死性急性胰腺炎恢复后18个月的酶分布胰腺功能正常(13%)胰腺功能不足1级(81%)胰腺功能不足

2级(6%)---正常低限值BozkurtTetal.,Hepato-Gastroenterol42,1995得每通对肠内营养SAP病人粪氮的影响粪氮排出(g)稳定肠内营养SAP病人15例：肠内营养：能全力，2000ml，得每通0.3g;1/12小时得每通在不同溶液中的溶解度和活性图1胰酶溶于碳酸氢钠的酶液光密度变化Figure1Opticaldensityofpancreatin