黄煌：桂枝茯苓丸医话八则

黄煌：桂枝茯苓丸医话八则！老仲身上的紫斑今天苏北沭阳的老仲来第三次复诊，病情与去年11月的初诊相比已经有明显的好转当时，他患脑梗，左半身不遂过量的喝酒长期缺乏运动，不科学的生活方式，使他50岁刚到就有了糖尿病高血压高脂血症脂肪肝，血脂高达6硕大的腹，暗红的舌，还有涨红的脸记得在按压其腹部，疼痛胀满，他惊恐害怕：是否还有更重的病？他也忧郁，经常失眠，第一次感受到失去行动自由的他，在医生面前流下了悔恨的泪水我给他服用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸3月份他来复诊，就感觉身体轻快了许多效不更方，我嘱其原方继续服用今天，他的步态已经接近正常，血脂降为4空腹血糖也接近正常舌质转红活，面色也白了不少他笑着告诉我，很多老朋友都不知道他竟然患过那等重病他还告诉我，他服药很认真，每天三次，每次都是一大碗！这次，发现了一个特别的现象满身的皮下暗斑他撩起衣服，让我看他的皮肤上许多淡紫色的暗斑，不是丘疹，不是出血点，也不是皮下紫癜，压之不褪色，大片的，几乎在躯干上，不痛不痒犹如刺青，但颜色更淡些据他说，去年冬天就有了，开始是红色的，后来服用中药以后就变淡了，变紫了他问：是否是体内的瘀血发出来的缘故？我无法肯定地回答人体有无数的秘密，病人有许多的疑问，做医生真是不容易！桂枝茯苓丸方证的一角从小火瓦巷的家到科巷菜场，82岁的L老居然能够徒步来回，让全家高兴他10年前肺泡破裂大出血后，反复肺部感染，经常右胸痛，动则气促，便秘，腰痛腿软，行走困难当时的肺部摄片提示右下肺团块状软组织影，占位可能，右侧胸腔积液我给他用的方如下：桂枝20克茯苓20克赤芍20克丹皮20克桃仁20克怀牛膝20克制大黄10克丹参20克仅仅服用一周，效果如此明显，我也感到高兴近几年来，我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效这些肺病，大多是陈年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压，或是糖尿病导致的肺部出血，或者是支气管哮喘，或者是间质性肺病等，或是先天性心脏病等病虽不同，瘀血则一其表现有在上的面色暗红唇舌紫暗动则气喘胸痛等，在下的便秘腰痛下肢浮肿抽筋发冷以及两腿皮肤甲错发暗等这些案例常常让学生大惑不解因为从金匮要略原文来看，确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的桂枝茯苓丸的经典方证比较简略：妇人素有瘤病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者（金匮要略第二十篇二条）遵循古法，后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎消瘤瘕止漏下，范围大多局限在妇产科临床但是，纵观当今中外临床，桂枝茯苓丸的应用范围确实**拓展了，呼吸科心血管科神经内科皮肤科男科皮肤病外科均有应用的机会其实，不仅仅是桂枝茯苓丸，许多经方均是如此无数经方现代应用的成功事实向我们提示了一个十分重要的规律：经方的应用要读经典原文，但不能拘泥于经典原文清代医家吕震名说的好：凡读仲景书，既从有字句处知其定法，又当从无字句处参其活法定法，是既有的经验和规矩；活法，是尚待发现的规律和处理问题的原则在经方家看来，读经典，就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原，犹如古生物学家能从一个恐龙的骨骼化石进行全身复原的一样经典表述的方证是真实的，但是不完全的如果说方证是冰山，那经典方证就是那浮出水面的一角迟到的桂枝茯苓丸2010年2月15日，25岁的八一女篮队员王凡因肺梗塞去世肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断导致的肺组织坏死引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓，还可有脂肪肿瘤栓子和气体等此病起病急，有呼吸困难胸痛和咯血等，死亡率极高王凡就在301医院昏迷23天未能幸免此病的急症是轮不到我们治疗的，我曾经治疗过一例慢性肺栓塞病人此人为老年男性，一年数次急诊抢救入院，后用桂枝茯苓丸加川芎丹参，并服大黄虫丸等，较好地控制了病情，患者数年稳定这个患者形体消瘦面色青黄眼圈发黑如熊猫眼，口唇紫暗，肌肤甲错，一看就是中医所说的瘀血体质我上网看了一下王凡生前的照片，发现她的脸色也偏黄，而且眼圈也发暗，口唇也不鲜红，可见她早有瘀血隐患我想，如果王凡早点服用中药调理，自己也注意休息，可能就会逃过一劫但为时已晚，一代女篮骁将，说走就走了！桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，后世的应用范围非常广，特别是日本汉方，将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床我在临床发现桂枝茯苓丸对血栓性疾病有效，不仅是肺栓塞，对心肌梗塞脑梗塞以及下肢的静脉血栓也有效果只是有时需要合方，或合血府逐瘀汤或合黄芪桂枝五物汤，或合大柴胡汤，或合柴胡加龙骨牡蛎汤，或合大黄虫丸，或合桃核承气汤，或合本人验方四味健步汤，病人同调，效果要更好些迟到的建议，桂枝茯苓丸除了对王凡去世的哀悼之外，更希望这点小小的经验，能引起各位网友对体质调理的关注，更希望引起中医界对桂枝茯苓丸这种经方应用范围扩展的关注桂枝茯苓丸不是仅仅是治疗**肌瘤的成药，其中蕴含的巨大能量需要好好地去利用和开发桂枝茯苓丸治疗肺病人但知桂枝茯苓丸是妇科方，却不晓其也是内科良方，用于肺病颇佳前不久在江阴诊治一老人，患慢性阻塞性肺气肿，一月数发，必住院输液吸氧，稍能稳定其人身板硬朗，但面红如酒后，谈话中气喘吁吁断为肺循环不佳，用桂枝茯苓丸加川芎丹参一月后复诊，告诉咳喘大平，未再住院，老人满心欢喜桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗红已数月，排除肺占位，面暗红，舌底静脉迂曲用桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄，其血不久便止一中年男子，右胸刺痛数月，检查发现右肺上有阴影，诊断为右上肺陈旧性肺结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染其人面部灰暗，眼圈发黑，唇舌暗红，舌下静脉瘀紫有心脏搭桥手术史给服桂枝茯苓丸加川芎丹参当归，半月后胸痛大减，续用半月，胸闷痛消失，脸色红润还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者，两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗，心悸，动辄气喘，甚则晕厥方用桂枝茯苓丸加甘草川芎，其中桂枝20克肉桂10克另再口服大黄虫丸一月后复诊，其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒(正常为11-14秒)至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘，我已经多次提及，在此不再赘述根据我的经验，桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方，一是平喘这种喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭，也不是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘二是治胸痛这种痛，非痰热结胸，也非寒实结胸，也是瘀血在胸膈所谓瘀血，用现代的话来说，就是肺循环障碍这种状态的识别，主要看面色和舌象，其特征是面红如酒后，紫红或潮红，唇舌紫暗，舌底静脉迂曲充盈显见有的患者可以出现眼圈发黑面部皮肤毛孔**，以及下肢皮肤干燥脱屑，或浮肿，或足冷如冰这种状态，前人常称之为戴阳，大多需要用肉桂以引火归元其实，这就是一种桂枝证，特别是桂枝茯苓丸证桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同时可以改善睡眠通便利腰膝等其原理，就是活血化瘀，改善肺循环，从而改善心肺功能桂枝茯苓丸加大黄牛膝下瘀血如神桂枝20克茯苓20克丹皮15克赤芍30克桃仁20克怀牛膝60克制大黄10克这是我给X女士的老父亲所开的处方桂枝茯苓丸加大黄牛膝2个月前，X女士告诉我，他父亲胸闷异常，无法行走，恐为时不久，情绪低落，邀我出诊前往X老居室，见其虽然已经是90岁的高龄，但形体依然魁梧，只是脸色黝黑发红，端坐在椅子上，无法行走诉说胸闷腹胀，观其腹部，硕大如鼓，犹如弥勒佛，按之不痛但也不柔软而察其两下肢，浮肿，按之如泥大便十分困难，必须依赖开塞露，否则干燥难解我看是腰腿少腹有瘀血沉积，所以，苦腹胀当用大剂桂枝茯苓丸加大黄牛膝嘱七剂后联系一周后反馈，药后感到舒适，嘱效不更方，再服一月昨天，X女士女士在电话中高兴地告诉我：他老父亲的肚子小了一圈，下肢浮肿也退了，大便顺畅老人能够每天出来走走，心态好了许多桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血女人痛经漏下**不孕者，男人便秘腰痛前列腺增生下肢浮肿脚痛等，都可用此方加大黄怀牛膝更佳大黄桂枝桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，能通调血脉，清除淤积牛膝利腰膝，能通经活血，并治少腹痛前人说牛膝能引药下行，是否能如此不好说，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明显的而且，牛膝能治大肚子先前治疗一中年男子，腹大如怀八月胎儿，外号大肚子用大量牛膝后明显松快缩小桂枝茯苓丸加大黄牛膝，我常用于各种血栓性疾病X老就是下肢静脉血栓可能，如不加治疗，瘀血冲胸，也会酿成大祸后续：近治一产妇，顺产三周后恶露仍为红色血性物，B超显示**底有7.8以及8.1毫米的强回声光条，医院建议马上清宫病家畏惧，改服经方桂枝茯苓丸加大黄牛膝，9月1日服药，3剂血止，5日复查宫内已经很干净了下肢静脉血栓桂枝茯苓丸加四味健步汤毛某，男，51岁2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm,曾在当地住院治疗医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效希望服用中药试试2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10克肉桂5克茯苓15克桃仁12克丹皮10克赤芍15克白芍15克怀牛膝30克丹参12克石斛20克红花10克服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失静脉血栓绝大多部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀增粗疼痛，发病迅速其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高，据说，美国每年约有50000至200000人死于肺梗塞静脉壁损伤静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素长期卧床外科手术后肾病静脉插管心肌梗死恶性肿瘤吸烟口服避孕药粗暴按摩肥胖高龄等均可成为诱发因素本病的治疗，现代医学主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐复方丹参及小剂量溶栓剂，上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗中药治疗一般也使用活血化瘀药从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点首先，患者是一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；第三，既往有痔疮，近日频发痔疮也是瘀血在下的指征以上三条，符合瘀血在下的判断本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述可参见前案我重点说说本人的经验方四味健步汤该方由芍药怀牛膝丹参石斛组成主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主许多糖尿病的并发症，如糖尿病足糖尿病肾病静脉血栓形成等经常有应用的机会本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，伤寒论用芍药甘草汤来治疗脚挛急，说药后其脚即伸有趣的是，朱氏集验方将此方治疗不能走路，改方名去杖汤神农本草经也说芍药除血痹，血痹，都是有疼痛怀牛膝，神农本草经说得更清楚，说主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症比如外台秘要记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷辨证录有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决方中的芍药，有赤白芍药两种，**惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主赤芍以活血化瘀为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多我临床往往赤芍白芍一起用，用量根据病情调整如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到120g牛膝，有川牛膝怀牛膝两种饮片，根据**惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100克这个患者的效果还是比较好的，后来随访，在服用中药三月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发余无不适目前已经停药尿毒症的经方透析法今天，常州那位尿毒症患者的丈夫来电话，说服药一周以后效果很好，肌酐已经从700多降到600多而且，服药后又来了月经，患者感到全身非常舒服那是一位**，眼圈发黑，神情忧郁，因为不愿透析，来南京用中药一试我用的桂枝茯苓丸加大黄牛膝丹参川芎我当时劝慰她，我们来想想办法，先用用经方透析法治疗！桂枝茯苓丸本是古代下死胎方，也是活血化瘀的祖方，尤其是瘀血在下，此方最佳不少肾病患者，多有瘀血证其人或烦躁失眠，或头痛头晕，或腰痛腹痛其客观指证，一是面部暗红，或两目暗黑，舌质多暗紫；二是少腹压痛，或左或右；三是小腿皮肤干燥，或如鱼鳞，或暗黑，也有浮肿以及步履疼痛者当然，其舌质多暗紫桂枝茯苓丸用于肾病，多配大黄牛膝，如果有头痛头晕者，加丹参川芎，而如果是糖尿病肾病，则还要配上石斛黄芪肾病患者越来越多，如何发挥经方的作用，需要探索一位痴呆老人服用的有效经方前天从靖江来了好几个索方者靖江与我的家乡江阴隔江相望，以前要乘轮渡过江，现在有了长江大桥，两地也就连在一起了，两地人也就以老乡相称了来客一早就来排队挂号，到下午才看到，但也毫无怨言，脸上还有笑容其中的一位女士是我的老病人了，她患有严重的便秘，检查发现结肠冗长，结肠袋消失，外科医生建议手术我给她服用的是柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，后来居然有了便意，开塞露也可以停用所以，她介绍了不少消化系统的病人来，而且效果都不错这次她来的目的，除了自己看以外，还为她的奶奶转方老人已经87岁，消瘦，去年冬天房颤发作，后又出现脑梗，至今年春天大都卧床不起，经常胡言乱语我当时用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤这位女士告诉我这张方很灵，服用以后，头脑就会清醒，失眠夜尿频繁烦躁，说话颠三倒四的现象就减少但停药个把月后，症状又会加重，再服此方，又会好转所以，这张配方也就间断服用的我没有更方，慢性病还是要守方这位女士小心收下处方签，笑容满面地走了这个反馈信息对我很重要老年性痴呆是难病，柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效，虽然是近期疗效，而且也只是改善部分症状，但已经是不简单了这个信息提示我以后可以进一步观察我的许多经验就是从个案开始摸索的柴胡加龙骨牡蛎汤是伤寒论方，方证的经典表述为：胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者这都是精神神经系统疾病的部分常见症状，所以，我将此方经常用于抑郁症恐惧症神经症以及脑萎缩痴呆等桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方，老年人瘀血多，尤其是脑血管梗塞患者，多用此方栀子厚朴汤只有三味药，栀子厚朴枳实，经典方证是心烦腹满，卧起不安，这正是焦虑症抑郁症