外科学课件：肿瘤2

肿瘤2肿瘤化学治疗适应证：1、首选化疗的恶性肿瘤：恶性滋养细胞肿瘤（绒癌、恶性葡萄胎）、睾丸精原细胞瘤、Burkitt

淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤、小细胞肺癌、急性淋巴细胞白血病、胚胎性横纹肌肉瘤等；2、可获长期缓解的肿瘤：使肿瘤获缓解或使肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能；3、化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：肿瘤在手术或放疗后应用化疗可进一步提高疗效；抗肿瘤药物1、细胞毒素类药物：烷化剂类药物的氮芥基团可作用于

DNA、RNA、酶和蛋白质，导致细胞死亡；2、抗代谢类药：对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成；3、抗生素类：有抗肿瘤作用的抗生素；4、生物碱类：长春碱类主要干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期；5、激素和抗激素类：改变内环境进而影响肿瘤生长；增强机体对肿瘤侵害的抵抗力；6、其他：顺铂、卡铂、门冬酰胺酶等；7、分子靶向药物：以肿瘤相关的特异分子作为靶点；

抗肿瘤药物细胞增殖周期包含DNA合成的各时相G1期：DNA合成前期S期：DNA合成期；G2期：DNA合成后期M期：有丝分裂期；处于休眠状态的非增殖细胞（G0期）；药物对细胞增殖周期作用的不同分为：①细胞周期非特异性药物：对增殖或非增殖细胞均有作用；②细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相者；③细胞周期时相特异药物：药物选择性作用于某一时相；多种化疗药物的联合应用多药物的联合应用是控制复发的可能途径1、诱导化疗

：静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤；达到治愈或使病情缓解后再选用其他治疗；2、辅助化疗

：静脉给药，用于肿瘤已被满意控制后的治疗（提高局部治疗效果）；3、初始化疗

：“新辅助化疗”，用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤（肿瘤缩小）；4、特殊途径化疗：将有效药物作腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注；肿瘤化学治疗给药途径：

全身用药：口服、肌注、静注局部用药：肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、动脉灌注、局部涂抹剂量与时间：

大剂量冲击疗法：3-4周1次，毒性大；中剂量间断疗法：1-2次/周，4-5周一疗程；小剂量维持疗法：每日或间日1次；化疗药物不良反应化疗药主要作用于：快速分裂的肿瘤细胞；对生长速度较快的正常细胞也有杀伤作用，包括骨髓细胞（白细胞、红细胞、血小板等）、皮肤细胞、毛囊细胞、胃肠黏膜细胞以及生殖细胞等；化疗药易产生：骨髓抑制（导致感染、贫血、出血倾向等）、皮疹、脱发、恶心呕吐、腹泻、不育或停经等毒副作用；①骨髓抑制：白细胞、血小板减少；②消化道反应，如恶心、呕吐；③毛发脱落；④血尿；⑤免疫功能降低，细菌或真菌感染；肿瘤放射治疗机理：使细胞DNA发生改变，染色体畸变或断裂；体液电离产生化学自由基，终引起细胞及子代失去活力，肿瘤细胞抑制并死亡肿瘤放射治疗根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：

高敏感度：放疗为主的综合治疗；适于淋巴造血系统和某些胚胎组织肿瘤（恶性淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤）；

中度敏感：放疗+手术；适于鼻咽、宫颈、乳腺、皮肤、食管、肺癌；不敏感：手术为主；适于软组织、骨肉瘤、黑色素瘤、胃肠癌；放射治疗机(肿瘤)光子射线类X线治疗机：深部X线（现已很少用）60钴治疗机：为7000Ci（居里）的60钴源，适合治疗中等深度的肿瘤粒子射线类直线加速器：X线或电子束中子加速器：对乏氧细胞有杀伤作用肿瘤放射治疗技术1-3远距离治疗（最常用）：“外照射”，是指放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部位；近距离治疗：将放射源直接放人病变组织或人体的天然管道内进行照射，又称组织间放疗或腔内放疗；肿瘤放射治疗技术1-3立体定向放射外科

：采取立体定向等中心技术通过三维空间将高能放射线（x线或y线）一次大剂量聚照病变部位，使病灶区发生放射性坏死而病灶周围正常组织因等剂量曲线急剧陡降免受损伤，从而在靶区边缘形成如同刀割样的损伤边界（诺力刀，伽马刀）；肿瘤放射治疗技术1-3适形放射治疗

：照射高剂量分布区的三维形态与病变形状一致，最大限度地将剂量集中到病灶内，而使其周围正常组织器官少受或免受不必要的照射；肿瘤靶区毁损剂量最大化正常组织接受剂量最小化放疗适应证适合放射治疗的肿瘤：①对射线高度敏感的低分化肿瘤；②中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤；③肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤；放疗与手术综合治疗的肿瘤：术前或术后放疗以减少局部的术后复发率放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：甲状腺肿瘤，尿道癌放疗价值不大的肿瘤：纤维肉瘤，脂肪肉瘤放疗临床应用根治性放疗：通过放射治疗达到彻底消灭肿瘤，放射剂量通常要接近肿瘤周围正常组织的耐受量；姑息性放疗：缓解症状、改善生活质量为主要目的；放射结合手术、化疗的综合治疗：最为常用的治疗形式；模式有：①传统模式（术后放化疗）；②先放疗后手术；③放疗化疗同时进行；④放化疗加生物治疗；放疗不良反应局部损伤放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎全身损伤消化道反应、骨髓抑制

肿瘤治疗后转归①临床治愈：治疗清除了体内所有的癌细胞，病人获得长期生存；体内有少量的微转移灶，可被机体的免疫系统所杀灭；②恶化：肿瘤未能控制，继续发展而致死亡；③复发：经一个缓解期后又出现新的病灶，机体的免疫系统不能清除治疗后残留或转移的癌细胞；恶性肿瘤的转移恶性肿瘤转移方式：（机制尚不清楚）直接浸润：直肠癌、子宫颈癌淋巴道转移：区域淋巴结转移（前哨淋巴结）

血行转移：低分化癌和肉瘤常见方式种植转移：如胃癌种植到盆腔肿瘤预防恶性肿瘤是由环境、营养、饮食、遗传、病毒感染和生活方式等多种不同的因素相互作用而引起的，尚无可利用的单一预防措施；WHO：1/3的癌症是可以预防的；1/3的癌症如能早期诊断是可以治愈的；1/3的癌症可以减轻痛苦，延长生命；许多肿瘤患者长期生存的事实告诫人们，肿瘤是可防可治的！肿瘤的一级预防一级预防即病因预防，是针对恶性肿瘤的病因、致病因素、发病危险采取的预防措施。常用的一级预防方法：改变不良卫生习惯，保持健康生活方式合理营养膳食结构；研究、鉴定环境中致、促癌物；建立疫苗接种和化学预防方法；肿瘤的二级预防二级预防是指肿瘤早期发现、早期诊断和早期治疗。筛查：是恶性肿瘤二级预防的有效方法。常见恶性肿瘤的筛查肺癌：X线片食管癌：拉网细胞学检查宫颈癌：巴氏涂片鼻咽癌：EBV抗体肿瘤的三级预防三级预防是指提高恶性肿瘤治愈率、生存率和生存质量。具体措施：根治性手术姑息性手术或综合治疗止痛疗法临终关怀癌症病人的镇痛治疗癌症三级止痛阶梯治疗方案（国际抗癌联盟）基本原则：最初用非吗啡类药→吗啡类→强吗啡类药→药物以外治疗小剂量开始，逐渐增量；口服为主→直肠给药→注射给药；定期给药；皮肤乳头状瘤

表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌；A乳头状疣病毒所致；表面是乳头向外突出，基底平整不向表皮下伸延；B老年性色素疣头额部暴露部位高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥、光滑或呈粗糙感。基底平整，不向表皮下伸延。局部扩大增高、出血破溃则有癌变可能；

皮肤癌1-2皮肤基底细胞癌

a来源于皮肤或附件基底细胞；b发展慢，浸润性生长；c好发于头面；d放疗敏感；e同时伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，易误诊为”恶性黑色素瘤”；皮肤癌1-2鳞状细胞癌

a早期即可呈溃疡，表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭；b手术治疗为主；黑痣

色素斑块1-3①皮内痣：表皮下，真皮层，高出皮面，表面光滑，有汗毛（称毛痣）；皮内痣交界痣混合痣黑痣

色素斑块1-3②交界痣：基底细胞层，向表皮下延伸；局部扁平，色素较深；痣细胞易受激惹，局部受外伤或感染后易恶变；皮内痣交界痣混合痣黑痣

色素斑块1-3③混合痣：皮内痣与交界痣同时存在；黑痣色素加深、变大，或有痰痒、疼痛时，为恶变可能；忌作不完整的切除或化学烧灼。皮内痣交界痣混合痣黑色素瘤

a高度恶性肿瘤，发展迅速；

b手术治疗为局部扩大切除（截趾，指或小截肢），4-6周后行区域淋巴结清扫；

c较晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，局部控制后再作手术治疗；脂肪瘤a正常脂肪样组织的瘤状物；b境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感、无痛；c生长缓慢，可达巨大体积；d深部者可恶变；e多发者瘤体较小，对称性；f家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤）纤维瘤及纤维瘤样病变1-3皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢；①纤维黄色瘤a位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端；b由不明的外伤或疹痒后小丘疹发展所致；c质硬，边界不清呈浸润感，易误为恶性；d直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变；纤维瘤及纤维瘤样病变1-3②隆突性皮纤维肉瘤a多见于躯干；b来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面；c低度恶性，具假包膜；d切除后局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血道转移；纤维瘤及纤维瘤样病变1-3③带状纤维瘤

a位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维；b虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除；神经纤维瘤1-2A神经鞘瘤位于体表，四肢神经干的分布部位1、中央型

a源于神经干中央，其包膜即为神经纤维；

b梭形；

c手术沿神经纵行方向切开，包膜内剥离出肿瘤；2、边缘型

a源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行；

b易手术摘除，较少损伤神经干；神经纤维瘤1-2B神经纤维瘤a夹杂有脂肪、毛细血管；b多发性，常对称；c大多无症状，但也可伴明显疼痛、皮肤常伴咖啡样色素斑，肿块可如乳房状悬垂；d可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向；e象皮样肿型者:好发于头顶或臀部（法兰西帽或狮臀），肿瘤由致密的纤维成分组成；血管瘤1-3毛细血管瘤多见女性婴儿；出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起；瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色；多为错构瘤，1年内可停止生长或消退；如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤；早期瘤体施行手术切除或以液氮冷冻治疗；血管瘤1-3海绵状血管瘤由小静脉和脂肪组织构成；多生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位；皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起。皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色；肿块质地软而境界不太清，稍有压缩性，可有钙化结节，可触痛；肌海绵状血管瘤常使肌肥大、局部下垂，在下肢者久站或多走时有发胀感；及早施行血管瘤切除术，术前估计病变范围（血管造影），术中控制出血和切除血管瘤组织；血管瘤1-3蔓状血管瘤较粗的迂曲血管构成，多为静脉，也有动脉或动静脉瘘；发生皮下和肌肉，常侵人骨组织，超过一个肢体；外观蜿蜒血管，明显的压缩性和膨胀性，血管杂音，触到硬结；下肢者皮肤变薄、着色，破溃出血；累及肌群者影响运动能力；累及骨组织的者，肢体增长、增粗；争取手术切除；囊性肿瘤及囊肿1-4皮样囊肿囊性畸胎瘤；浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状；囊性肿瘤及囊肿1-4皮脂囊肿非真性肿瘤，为