急诊与灾难医学：急性中毒总论

急性中毒总论病例1四年前，某女大学生（江宁大学城），第一节课下课后饮自己杯中水数口后出现幻觉、意识模糊、双手摸空、瞳孔散大，急送中大医院急诊。其后数日，数名大学生出现类似症状病例22007年中秋节的前一天，盱眙县中医院接受50余名中毒患者，均为同一工厂的职工，中午在食堂进餐后出现呕吐、口唇麻木、乏力、血钾显著降低，开始怀疑亚硝酸盐中毒，静脉注射美兰，病情继续恶化，其中数人呼吸困难、血氧饱和度下降，需气管插管机械通气病例3某星期天下午，本人在内科急诊，来了母子两人，诉“进食牛排后恶心呕吐”，我抬头看了看两人的口唇和指甲，将她们带到抢救室，发现抢救室病床上躺着一位老者，无创通气中，氧饱和度只有70%左右，医生护士在做气管插管的准备病例4某晚，送来一位40多岁的中国男性，中午在清理蓄电池厂化学废料池后出现发热、腰痛、乏力，皮肤明显变黑，3日后从ICU自动出院病例5某男，17岁，南通人。一月前携带家中2万多元外出游荡，10天前徐州邳县警方通知其父，其子在徐州某医院急救。因“口鼻腔出血、黑便、腹痛”在当地医院诊断为“急性阑尾炎”行阑尾切除术，手术次日腹腔抽出不凝血液，剖腹探查发现切口血不易凝固，清除腹腔积血约2000ml，怀疑存在血液病，转入我院，现在急诊病房接受治疗。印度博帕尔事件（1984-12-03）美国联合碳化物公司博帕尔化工厂生产西维因、滴灭威等农药-原料（异氰酸甲酯）1984年12月3日，天还没亮，毒云笼罩博帕尔全城，当时市民们仍在睡梦中。人们从朦胧中被毒气熏醒，头重脚轻，四肢无力，约1万人躺在了博帕尔市的大街上，再也没有起来，另外10万人不同程度地中毒。重庆开县井喷事故（2003-12-23）21时55分，四川石油管理局川东钻探公司川钻12队起钻时，突然井喷，富含H2S的气体从钻具水眼喷涌达30m，有毒气体迅速扩散。9.3万余人受灾，6.5万余人被迫转移，累计门诊治疗27011人（次），住院治疗2142人（次），243位遇难毒鼠强中毒事件2002年9月14日，南京汤山特大投毒案”，300多人毒鼠强中毒，42人死亡。2002年10月24日，甘肃平凉投毒案，13名学生和1名教职工中毒。2003年10月21日，湖北省利川市发生特大中毒事件，33人中毒，10人死亡。2005年7月14日，安徽阜阳发生毒鼠强投毒案，12人中毒，4人死亡。2007年10月11日，湖北仙桃毒鼠强事件，7人重度昏迷，1人死亡。2007年11月7日，湖北公安县毒鼠强事件，8人中毒，其中6人死亡。2009年6月22日，广西贵港幼儿园毒鼠强事件，21名幼儿中毒，1名幼儿死亡2010年2月5日，四川眉山毒鼠强事件，1人死亡。2011年3月23日，云南楚雄毒鼠强事件，8人中毒，3人死亡。2011年10月17日，云南省文山市红甸乡小六寨小学毒鼠强事件，22名学生中毒，3名学生病情危重，9人病情较重。2011年11月6日，河北唐山市滦县、滦南发生投毒事件，有人在儿童食品上涂抹毒鼠强，散发给小孩，至少有五人中毒，其中二人死亡。教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理基本概念中毒：有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生的机体损害毒物：引起中毒的物质：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物急性中毒：短时间内机体吸收大量毒物，起病急，症状重，病情变化迅速慢性中毒：长时间吸收小量毒物，起病慢、病程长流行病学荟萃分析，1994.1～2007.9，24篇，27908例男:女1:1.3，20～39岁（61.4%）毒物分类：药物26.5％，乙醇22.8％，CO14.9％,食物10.9％，农药10.7％，杀鼠剂4.2％，亚硝酸盐2.5%医学综述,2008,14（15）:2374-2376流行病学镇静催眠药占药物中毒50.8％有机磷占农药中毒58.4％自杀最常见(57.9％)，80.8％为口服中毒病死率2.1％农药26.7%毒蘑菇12.3％鼠药10.2%CO8.0%毒品7.0%乙醇5.4%医学综述,2008,14（15）:2374-2376流行病学镇静催眠药占药物中毒50.8％有机磷占农药中毒58.4％自杀最常见(57.9％)，80.8％为口服中毒病死率2.1％农药26.7%毒蘑菇12.3％鼠药10.2%CO8.0%毒品7.0%乙醇5.4%医学综述,2008,14（15）:2374-2376流行病学镇静催眠药占药物中毒50.8％有机磷占农药中毒58.4％自杀最常见(57.9％)，80.8％为口服中毒病死率2.1％农药26.7%毒蘑菇12.3％鼠药10.2%CO8.0%毒品7.0%乙醇5.4%医学综述,2008,14（15）:2374-2376病因生活性中毒自杀投毒：毒鼠强误食：毒蘑菇意外接触用药过量职业性中毒生产过程中缺少劳动保护保管和使用过程中违反安全防护制度毒物的吸收、代谢及排出吸收消化道：生活性中毒呼吸道、皮肤黏膜：职业性中毒、CO中毒、毒蛇代谢：肝脏（氧化、还原、水解、结合）排出肾脏呼吸道消化道：（铅、汞、锰等重金属、生物碱）乳汁中毒机制局部腐蚀、刺激作用：硫酸、百草枯缺氧：CO、硫化氢、氰化物麻醉作用：酒精安眠药抑制酶的活力胆碱酯酶有机磷杀虫药细胞色素氧化酶氰化物含巯基酶重金属干扰细胞的生理功能：四氯化碳受体竞争：阿托品教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理毒物接触史可疑生活性中毒：患者的精神状态、长期服用的药物、家中药品的缺少量可疑一氧化碳中毒：室内炉火和通风情况，同室其他人的状况可疑职业性中毒：工种、工龄、接触毒物种类和事件、环境条件、防护措施及先前是否发生过类似事故临床表现-皮肤黏膜灼伤：硫酸-黑色硝酸-黄色发绀高铁血红蛋白增多：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯氧合血红蛋白减少：呼吸抑制剂、刺激性气体黄疸：毒蕈、鱼胆、四氯化碳临床表现-眼球瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱瞳孔缩小有机磷类氨基甲酸酯类阿片类视神经炎：甲醇中毒临床表现-神经系统昏迷：CO、催眠药、农药、硫化氢谵妄：阿托品、酒精中毒、摇头丸惊厥：异烟肼、拟除虫菊酯、窒息性毒物瘫痪：可溶性钡盐、蛇毒精神失常：阿托品、戒断综合征肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯临床表现-呼吸系统呼吸气味：酒精、蒜味呼吸增快：代酸：甲醇、双胍、水杨酸肺水肿：刺激性气体呼吸减慢：阿片类、催眠药肺水肿：有机磷、百草枯、刺激性气体临床表现-循环系统心律失常抗心律失常药：普罗帕酮、洋地黄、钙离子拮抗剂、β受体阻断剂拟肾上腺素药：异丙肾上腺素其它药物：氨茶碱、三环类抗抑郁药植物：乌头碱、毒蕈、夹竹桃休克剧烈吐泻：三氧化二砷严重灼伤：强酸、强碱抑制血管舒缩：降压药临床表现-消化系统中毒性胃肠炎：强酸、强碱、砷、铅中毒性肝损害：对乙酰氨基酚、毒蕈、蛇毒临床表现-泌尿系统肾小管坏死：鱼胆、毒蕈、蛇毒肾缺血：毒物造成的严重休克肾小管堵塞：砷化氢（溶血）临床表现-血液系统溶血性贫血：砷化氢、苯胺、硝基苯白细胞减少和再障：苯、放射病、抗肿瘤药血液凝固障碍：敌鼠、华法林、蛇毒实验室检查-尿液肉眼血尿：敌鼠、华法林酱油色尿：砷化氢、蛇毒尿色深黄：肝毒性药物实验室检查-血液外观褐色：高铁血红蛋白粉红色：溶血生化肝功能异常：对乙酰氨基酚、毒蕈、四氯化碳肾功能异常：生鱼胆低钾血症：可溶性钡盐器官损害标志物：转氨酶、肌酐、肌酸激酶、肌钙蛋白、淀粉酶实验室检查-血液酶：全血胆碱酯酶凝血功能异常：毒蕈、抗凝血类杀鼠药、蛇毒动脉血气低氧血症：刺激性气体、窒息性气体代谢性酸中毒：甲醇、双胍类药物异常血红蛋白：碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白心电图快速性心律失常：抗心律失常药、乌头碱、氨茶碱缓慢性心律失常：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂X线检查金属中毒：砷、铊、铁、铅、汞有毒气体：氯气、光气、汞蒸气毒物检测留取标本：血、尿、胃液、剩余毒物检测项目：氨茶碱、地高辛、百草枯、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等检测单位：CDC、公安部门、医院教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理诊断病因诊断：依据毒物接触史、临床表现、毒物鉴定、环境调查，排除类似疾病重点询问：中毒时间、毒物种类、中毒途径、剂量、临床表现以下情况应考虑中毒的可能不明原因昏迷：

中枢神经抑制药物、CO不明原因精神改变：

阿托品、莨菪类不明原因惊厥：毒鼠强不明原因的心律失常：

乌头碱不明原因心脏骤停：

洋地黄、窒息性气体、钡盐不明原因无尿、少尿：

鱼胆、蛇毒不明原因发绀：

亚硝酸盐不明原因多系统损害：

铅、铊不明原因代酸、低血糖：甲醇、降糖药物（双胍）不明原因的出血、溶血、贫血：砷化氢、蛇毒、华法林、抗凝血杀鼠剂以下情况需政府部门协助集体中毒（突发公共卫生事件）：卫生局、CDC、环保、公安谋杀嫌疑：公安关键时候需依靠党和政府鉴别诊断有机磷农药中毒：急性胃肠炎、支气管哮喘急性发作毒鼠强中毒：癫痫大发作、乙型脑炎酒精中毒诱发的脑卒中：酒精中毒昏睡期教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理治疗原则停止毒物接触病情评估与复苏清除尚未吸收的毒物促进已吸收的毒物排出尽早使用特效解毒药支持治疗和预防并发症停止毒物接触吸入性中毒：离开中毒环境清除皮肤毒物：脱衣、清洗、酸碱中和清除眼内毒物：2%碳酸氢钠、3%硼酸病情评估评估生命体征：神志、氧饱和度、血压、心率和心律、体温患者的基础状态：催眠药迟发的危重症：百草枯、有毒气体、心血管病药物（缓释、控释）紧急复苏呼吸支持清除口腔内呕吐物和气道分泌物氧疗气管插管和机械通气(昏迷）药物：纳洛酮、阿托品、氟马西尼循环支持：补液、升压药、抗心律失常、电复律、临时起搏、胸外按压昏迷：高糖、纳洛酮、氟马西尼惊厥：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、硫妥清除尚未吸收的毒物-催吐适应症：清醒合作者禁忌症：口服强酸、强碱者已昏迷、惊厥者患有严重心脏病、食管静脉和溃疡者方法：咽部刺激、药物催吐吐根糖浆：

15～30ml加水200ml，20min后无呕吐时，重复上述剂量阿扑吗啡：5mg皮下注射清除尚未吸收的毒物-洗胃适应症：口服致命毒物1h内吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失时，服毒4～6h后仍可洗胃摄入无解毒药的毒物时摄入毒物不被活性炭吸附者崔书章.中毒概论.内科学.1版.北京.人民卫生出版社,2005:1155

-1162.清除尚未吸收的毒物-洗胃禁忌症：

昏迷未气管插管者摄入腐蚀性较强的毒物严重食管静脉曲张有消化道出血或穿孔危险者休克者崔书章.中毒概论.内科学.1版.北京.人民卫生出版社,2005:1155

-1162.清除尚未吸收的毒物-洗胃洗胃方法灌注洗胃电动吸引器法电动洗胃法切开洗胃间断反复洗胃灌注洗胃电动吸引器法电动洗胃法切开洗胃手术方法：暴露胃夹住十二指肠球部，切开胃壁，吸净胃内容物，冲洗至净，关闭胃切开处置入球形导尿管适应症：服剧毒毒物胃管置入失败饱食后服毒胃管堵塞食管胃底静脉曲张间断反复洗胃适应症：有机磷杀虫药中毒方法：留置胃管，4次／d，每次用生理盐水1000ml自胃管注入，然后用吸引器抽吸，间断洗胃持续5d洗胃液或注入物的选择洗胃液清水10%活性炭：百草枯、有机磷杀虫药2%碳酸氢钠：有机磷溶剂：石蜡油（汽油、煤油）粘膜保护剂：牛奶、蛋清、米汤解毒药：与毒物起中和、氧化、沉淀等作用中和剂：强酸（氢氧化铝凝胶）

强碱（稀醋、果汁）沉淀剂：硫酸钠+钡盐=硫酸钡

生理盐水+硝酸银=氯化银

洗胃注意事项昏迷患者需先气管插管体位：左侧头低脚高卧位胃管：粗大、涂石蜡油深度：约50cm，确保在胃内，不在食管和气管内抽100ml毒物分析37℃洗胃液，每次200-300ml，无味清亮胃管前夹住，拔出洗胃并发症吸入性肺炎食管或胃穿孔低氧血症食管痉挛水、电解质紊乱心律失常洗胃的争议服毒1h内洗胃，洗出的毒物不足30%促进毒物进入十二指肠误入气管和误吸幼童和三环抗抑郁药中毒的病人洗胃并不能改善预后，甚至促进毒物吸收和增加病死率清除尚未吸收的毒物-活性炭吸附适应症：胃肠道不易吸收或已吸收需经胆肠循环排出的毒物中毒不能吸附：酒精、甲醇、硼酸、氰化物、锂、铁、铅、马拉硫磷、烃类和腐蚀性物质清除尚未吸收的毒物-活性炭吸附发明者：RaphaelvonOstrejko，1900年原理：asurfaceareaof950–2000m2/g,highestaffinityforcompounds(100–1000Da)用途：水处理、空气净化、汽车尾气净化、过滤嘴等清除尚未吸收的毒物-活性炭吸附方法：洗胃后，活性炭混悬液50-100g，严重中毒者在4-8h内经胃管分次注入150-200g肠透析：20-30g/次，每3-4h，能促进已吸收的某些毒物排出（茶碱、苯妥英钠、卡马西平、水杨酸类、苯巴比妥）不良反应：呕吐、误吸、便秘或小肠梗阻。清除尚未吸收的毒物-导泻作用：减少肠道毒物停留和吸收，能消除活性炭便秘导泻药：甘露醇、硫酸钠、硫酸镁，10%硫酸镁150-250ml昏迷或肾衰者不要用含镁化合物清除尚未吸收的毒物-全肠道灌洗Rationalelargeamountsofanosmoticallybalanced(PEG-ES)whichinducesaliquidstoolWBIhasthepotentialtoreducedrugabsorptionPEG-EScausesnonetabsorptionorsecretionofions，nosignificantchangesinwaterorelectrolyteIndicationspotentiallytoxicingestionsofsustained-releaseorenteric-coateddrugsingestedsubstantialamountsofirontheremovalofingestedpacketsofillicitdrugsAmericanAcademyofClinicalToxicology*EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistJournalofToxicology,2004,42(6):843–854ContraindicationsBowelperforationBowelobstructiongastrointestinalhemorrhageUnprotectedorcompromisedairwayHemodynamicinstabilityUncontrollableintractablevomiting

AmericanAcademyofClinicalToxicology*EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistJournalofToxicology,2004,42(6):843–854WBIarecommendeddosingschedule:–Children9monthsto6years:500mL/h–Children6–12years:1000mL/h–Adolescentsandadults:1500–2000mL/hTechniqueforperformingWBI鼻胃管3L输液袋和输液泵排便装置胃复安半卧位或坐位Emesisoccurs,decreasetheinfusionrateby50%for30–60minutesandthenreturntotheoriginalrateWBIshouldbecontinuedatleastuntiltherectaleffluentisclearComplicationsNauseaandvomitingabdominalcrampsandbloatingatriskforpulmonaryaspiration.促进已吸收毒物的排出强化利尿及改变尿液酸碱度：用于以原形从肾脏排出的毒物中毒强化利尿：补液利尿百草枯碱化尿液：碳酸氢钠水杨酸酸化尿液：大剂量VitC或氯化铵苯丙胺高压氧：CO中毒促进已吸收毒物的排出-血液净化血液灌流分子量500-4万D水溶性或脂溶性毒物(百草枯、有机磷杀虫药、毒鼠强、解热镇痛药、镇静催眠药、洋地黄)将中毒者的血液经肝素化抗凝后，用血泵引入含有吸附剂的罐器中，灌流1-3h，与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料（树脂或活性碳）结合，清除毒物主要副作用：血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在1-2天后可自行恢复促进已吸收毒物的排出-血液净化血液透析分子量<500D，水溶性强、蛋白结合率低的毒物（醇类、茶碱、二甲双胍）建立紧急的动-静脉血液通路、全身肝素化促进已吸收毒物的排出-血液净化血浆置换清除蛋白结合率高，分布容积小的大分子毒物（蛇毒、毒蕈、砷化氢）将患者体内含有毒物的血浆分离出来并弃去，然后补充正常的新鲜血浆，一般在4h内置换3000ml至4000ml全血置换用于高铁血红蛋白血症或严重溶血者选择双侧对称静脉，一侧输血、一侧放血，两侧速度相等，在30分钟内换血500ml左右（欲置换全身95%的中毒血液，一般需要3倍于血液总量）特殊解毒剂的应用有机磷杀虫剂：氯磷定、阿托品、长托宁苯二氮卓类药物：氟马西尼静注0.3mg，60s内未清醒，可重复注射，直至患者清醒或总量已达2mg，如又出现倦睡，0.1-0.4mg/h高铁