植入器械围手术期感染的预防及处理策略

一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程三、保守治疗及进展内容第1页/共49页第一页，共50页。心脏植入电子装置（cardiacimplantableelectronicdevice,CIED）使用日益增多

适应症扩展装置及植入技术改进

植入单位及医生不断增加由此而引起植入系统感染逐渐增加背景第2页/共49页第二页，共50页。感染发生率：

—美国心脏植入装置及感染增长趋势图ANDREWVOIGT,etal.PACE.2010;33:414-419CIED增长率CIED感染增长率第3页/共49页第三页，共50页。4美国CIED感染率逐年上升CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2004年1.53%VS2008年2.41%（p＜0.001）Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-6第4页/共49页第四页，共50页。CIED感染发生率增多的原因CIED植入指征拓宽老年患者比例增加合并其他疾病增多升级及更换比例增加ICD或CRT/D增加Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-6第5页/共49页第五页，共50页。实验对象

从2011年1月~2012年6月连续入选起搏器更换患者127例

入选标准：

a.年龄在18岁或以上；b.既往植入永久性起搏器，目前需要更换；c.预期存活时间在1年以上；d.对本研究详细了解，获取完全知情同意的患者。

排除标准：a.患者不同意参加；b.临床诊断囊袋感染或起搏器相关感染性心内膜炎的患者。无症状囊袋感染：北京医院的研究2011年国家自然基金课题第6页/共49页第六页，共50页。血标本采集

收集入选者静脉血10ml，即刻送往微生物实验室进行检测囊袋组织细菌培养及细菌DNA测序*

起搏器更换术中，留取囊袋组织标本5g：细菌培养用PCR扩增细菌特异的16SrRNA基因并高通量测序，来确定细菌种类和数量

此技术敏感性高、特异性强

2011年国家自然基金课题实验方法第7页/共49页第七页，共50页。囊袋组织培养假阳性率排查

连续收集20例入选病例，在留取囊袋标本同时，对手术器械进行盐水浸泡20分钟，采集浸泡液10ml，即刻送往微生物检查实验室进行细菌培养检测，方法同囊袋培养方法。实验方法第8页/共49页第八页，共50页。病原微生物培养结果127例血培养结果均为阴性127例中，囊袋组织培养结果阳性20例（15.8%）20例手术器械浸泡液培养均为阴性囊袋组织细菌DNA测序：正在进行中实验结果第9页/共49页第九页，共50页。囊袋组织细菌培养结果：第10页/共49页第十页，共50页。结果及讨论本实验127例患者，临床上均没有CIED感染表现，囊袋组织培养阳性者有20例，发生率15.8%。原因及机制？器械本身带菌？宿主因素？临床意义？第11页/共49页第十一页，共50页。12发生机制：CIED感染平衡假说DidierKlug,etal.Europace.2010;12:5-6第12页/共49页第十二页，共50页。13CIED感染相关危险因素—AHA2010年专家共识免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）使用抗凝药物患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素起搏器移除或更换留置体内设备的数量术者熟练程度血性感染的微生物培养是否阳性BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477第13页/共49页第十三页，共50页。14CIED感染临床分型局部感染：-囊袋感染全身感染：-感染性心内膜炎第14页/共49页第十四页，共50页。致病菌谱：革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌CIED感染病原菌特点来源：皮肤微生物群落为主，血行转移较少特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏第15页/共49页第十五页，共50页。16CIED感染病原学特点MuhammadR.Sohail,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2007;49:1851-1859第16页/共49页第十六页，共50页。一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程三、保守治疗初步经验分享内容第17页/共49页第十七页，共50页。18中国抗生素使用现状2012年《Science》：—关注中国抗生素滥用问题第18页/共49页第十八页，共50页。19中国抗生素使用现状2012年5月8日卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》第19页/共49页第十九页，共50页。20按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）：原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）Ⅰ类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时限不超过24小时CIED手术抗生素的预防性使用原则第20页/共49页第二十页，共50页。21首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，Ⅰ组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，Ⅱ组术前接受安慰剂治疗。随访时间为术后10天，1月，3月，6月。入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64%VS3.28%，P=0.016）EfficacyofAntibioticProphylaxisBeforetheImplantation

ofPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsJulioCesardeOliveira,etal.CircArrhythmiaElectrophysiol.2009;2:29-34第21页/共49页第二十一页，共50页。22Antibioticprophylaxisforpermanentpacemakerimplantation:AMeta-analysis

AntoineDa,etal.Circulation.1998;97:1796-1801第22页/共49页第二十二页，共50页。232010年AHA《心血管置入电子装置感染和处理最新共识》建议：可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉术前1小时静脉注射（Ⅰ，A类）MRSA感染高危患者，可预防性使用：万古霉素术前2小时静脉注射（Ⅰ，A类）植入CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（Ⅲ，C类）CIED抗生素的预防性使用：类型BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477第23页/共49页第二十三页，共50页。可吸收抗菌包膜缓慢释放米诺环素和利福平2013年获FDA批准降低CIED感染的新进展

---AIGISRx抗菌包膜第24页/共49页第二十四页，共50页。6个月生存曲线显示：使用抗菌包膜的患者较未使用者，感染发生率显著降低（1.1%VS3.6%,P=0.048）第25页/共49页第二十五页，共50页。26CIED局部感染的抗生素治疗流程注意：抗生素使用期限从装置移除开始CIED感染的抗生素治疗性使用BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477第26页/共49页第二十六页，共50页。272010年AHA《心血管置入电子装置感染和处理最新共识》建议：抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（Ⅰ，B类）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用10～14天（Ⅰ，C类）血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（Ⅰ，C类）严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不少于4周～6周（Ⅰ，C类）CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（Ⅱa，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（Ⅲ，C）。CIED感染抗生素的治疗性使用：疗程BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477第27页/共49页第二十七页，共50页。疑似CIED感染血培养血培养阳性或培养前应用抗生素TEE瓣膜赘生物导线赘生物依据AHA指南治疗感染性心内膜炎有并发症静脉血栓骨髓炎无并发症抗生素治疗4～6WTEE阴性非金葡菌金葡菌抗生素治疗2W抗生素治疗2～4W，如2W需重复TEE血培养阴性囊袋感染侵蚀发生器或导线抗生素治疗10～14d抗生素治疗7～10W起搏系统感染的预防与处理措施（AHA2010)第28页/共49页第二十八页，共50页。置入新的CIED血培养（+）TEE（+）血培养（+）TEE（-）囊袋感染/侵蚀发生器或导线移除CIED后再次血培养瓣膜赘生物只在导线上有赘生物第一次血培养（-）后14d植入新的CIED如果再次血培养（至少72h）阴性，植入新的CIED移除CIED后再次血培养如果再次血培养（72h）阴性，植入新的CIED72h血培养（-）囊袋充分清创后植入新的CIED起搏系统感染的预防与处理措施(AHA2010）第29页/共49页第二十九页，共50页。CIED感染的分型及处理原则临床心电学杂志.2013;04：241-253心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013第30页/共49页第三十页，共50页。一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程三、保守治疗初步经验分享内容第31页/共49页第三十一页，共50页。伤口负压治疗技术(NegativePressureWoundTheray,NPWT):优点：增强伤口创面的引流

加快感染腔隙的闭合

促进伤口愈合CIED感染囊袋伤口处理新方法:

---伤口负压治疗技术第32页/共49页第三十二页，共50页。CIED感染囊袋伤口处理新方法:

---伤口负压治疗技术第33页/共49页第三十三页，共50页。北京医院保守处理方法1、彻底清创及止血2、嚢袋冲洗：

碘伏双氧水灭滴灵液体庆大霉素盐水生理盐水 每一种液体冲洗2-3次3、起搏器埋藏在对侧或离原囊袋3-5cm上方4、物理疗法紫外线：杀菌超短波等:促进吸收第34页/共49页第三十四页，共50页。ThankYou!第35页/共49页第三十五页，共50页。36植入器械抗菌素使用小结3、感染局限在囊袋无病原学证据：头孢类或奎洛酮类→万古霉素类 疗程：10-14天有病原学证据：根据药敏有效 疗程：10-14天4、全身感染：血培养阳性者必须行TEETEE阴性：非金葡：抗菌素使用2周金葡： 抗菌素使用2-4周TEE阳性：导线赘生物：抗菌素使用4-6周瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上 第36页/共49页第三十六页，共50页。37植入器械抗菌素使用小结1、预防性抗生素的使用

时机：术前0.52小时术后12小时再给1次 类型：头孢23代或青霉素类或奎洛酮类2、对于确定CIED感染无病学依据尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物有病原学证据针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程第37页/共49页第三十七页，共50页。北京医院保守处理方法一、全身治疗-抗菌素途径：静脉种类无病原学证据： 首选头孢三代或万古霉素或美平有病原学证据： 根据药敏用药时间：一般至少2周第38页/共49页第三十八页，共50页。北京医院保守处理方法二、局部嚢袋处理彻底清除坏死组织尽量切除纤维及疤痕组织（病原菌隐藏其中）对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行第39页/共49页第三十九页，共50页。北京医院保守处理方法二、局部嚢袋处理2、彻底止血

瘢痕组织出血多 血肿容易继发感染

常规使用电刀止血，必要时加凝血酶第40页/共49页第四十页，共50页。北京医院保守处理方法三、局部处理3、嚢袋冲洗：

（1）碘伏擦起搏器及电极导管2-3次 （2）双氧水 （3）灭滴灵液体 （4）庆大霉素盐水 （5）生理盐水 每一种液体冲洗2-3次第41页/共49页第四十一页，共50页。北京医院保守处理方法四、起搏器嚢袋的位置将原嚢袋封闭起搏器置入新的嚢袋内：同侧（尽量远离原嚢袋）对侧第42页/共49页第四十二页，共50页。北京医院保守处理方法五、嚢袋处理：局部间断缝合一般不使用胶皮引流条一般不加压包扎第43页/共49页第四十三页，共50页。北京医院保守处理方法六、结合物理疗法1、紫外线：杀菌2、超短波等:促进吸收感染不重者或有血肿者可首选配合局部及全身抗感染治疗第44页/共49页第四十四页，共50页。