课件颅内压增高

滨医附院神经外科1神经外科neurosurgery滨医附院神经外科2颅内压增高

Increasedintrcranialpressure滨州医学院外科学教研室李勐滨医附院神经外科3第一节概述（overview）颅内压增高的概念

颅内压增高（Increasedintracranilpressure）

——神经外科常见临床病理综合征。由于颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血、脑积水和颅内炎症等疾病导致颅内压持续超过2.0KPa（200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征。

滨医附院神经外科4颅内压(ICP-intracranialpressure)的形成与正常值

形成颅腔内容物对颅腔壁所产生的恒定的压力。通常用CSF的静水压来表示。

正常值

（侧卧位腰穿或脑室穿刺测量）成人：70~200mmH2O(0.7～2.0KPa)儿童：50～100mmH2O(0.5～1.0KPa)滨医附院神经外科5调节与代偿（pensation）1/3颅内颅腔Brain+C.B.F+CSF1400ml~1500ml1150~1350ml50ml/100g/m’100~160ml2/3颅外

代偿能力为8%~10%滨医附院神经外科6

(一)脑脊液的调节作用1、ICP＞70mmH2O时，CSF分泌下降，吸收增加。2、ICP＜70mmH2O时，CSF分泌增加，吸收下降。3、ICP瞬息升高部分CSF被挤入脊髓蛛网膜下腔。（Transientstate）(二)颅内血液的调节作用

ICP升高颅内静脉血被排挤倒颅外。（三）代偿能力颅腔容积的8%~10%[调节与代偿]滨医附院神经外科7

病因（causeofadisease）颅腔↓→Brain↑+C.B.F↑+CSF↑+

Spaceoccupying

滨医附院神经外科8●病因（causeofadisease）（一）颅腔内容物体积的增加

1、脑体积增加脑水肿：损伤、缺氧、

中毒、炎症等。

2、脑脊液分泌吸收失调脑积水

3、颅内静脉回流受阻或过度灌注脑血流量增加。

A-V-M恶性高血压胸腔压

力过高等。滨医附院神经外科9脑积水（Hydrocephalus）滨医附院神经外科10动静脉畸形（AVMarterior-venousmalformation）滨医附院神经外科11

[病因]（二）颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、异物等。

（三）颅腔容积变小：

先天性：狭颅症、颅底凹陷症等。后天性：颅脑损伤导致大面积颅骨凹陷骨折等。

滨医附院神经外科12颅内占位性病变（intracranialspaceoccupyinglesion）血肿滨医附院神经外科13颅内占位性病变（intracranialspaceoccupyinglesion）肿瘤滨医附院神经外科14颅内占位性病变（intracranialspaceoccupyinglesion）脑脓肿滨医附院神经外科15狭颅症（craniostenosis）滨医附院神经外科16病理生理（Pathophysiology）(一)影响颅内压增高的因素

1.年龄

:

婴幼儿及小儿颅缝未闭,颅缝裂开,

可增加颅腔容积.

老年人脑萎缩,代偿空间多,

病程长.2.病变扩张程度与速度

体积压力反应:V.P.R(VolumePressureResponse)滨医附院神经外科17体积压力反应:V.P.R

(VolumePressureResponse)滨医附院神经外科18

3.病变部位（diseasedregion

）:

（1）颅脑中线或后颅窝病变，易阻塞CSF循

环,

发生梗阻性脑积水，可早期出现ICP

增高。（2）大静脉窦附近病变，可引起血液回流障

碍及CSF吸收障碍，早期出现ICP增高。

[病理生理/影响因素]滨医附院神经外科19脑脊液的产生和循环滨医附院神经外科204、伴发脑水肿程度：颅内恶性肿瘤、颅内血肿伴严重脑挫裂伤、脑寄生虫、脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等，可引起明显脑水肿，早期出现ICP升高。5、全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸减平衡失调及水电解质代谢紊乱、高热等。[病理生理/影响因素]滨医附院神经外科21（二）、颅内压增高的后果

1、脑血流(CBF)降低脑缺血，甚至脑死亡。

平均动脉压（MAP）—颅内压（ICP）

CBF=

脑血管阻力（CVR）

脑灌注压（CPP）

=CVR

CPP=9.3~12KPa(70~90mmHg)

当CPP<5.3KPa(40mmHg)时，脑血管自动调节失效CBF下降脑缺血缺氧脑水肿ICP升高恶性循环[病理生理/后果]滨医附院神经外科222、脑移位和脑疝最严重的后果3、脑水肿（brainedema）恶性循环

血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿4、库欣（Cushing）反应

颅内压增高的典型表现

当ICP≈动脉舒张压时初起：血压升高、心率和脉搏下降、脉压增大；继之：潮式呼吸、血压下降、脉博细数呼吸停止心跳停止。[病理生理/后果]滨医附院神经外科235、胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP升高下丘脑植物神经中枢缺血功能紊乱；消化道粘膜血管收缩缺血、糜烂溃疡、出血。6、神经源性肺水肿（neurogenicpulmonaryedema）：急性ICP升高时，发生率5%-10%。下丘脑、延髓受压，α-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性升高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压升高，肺毛细血管压力升高，液体外渗，引起肺水肿。表现：呼吸急促，痰鸣，并有大量血性泡沫状痰液。[病理生理/后果]滨医附院神经外科24第二节颅内压增高类型（categories）按病因分类：

1、弥漫性颅内压增高。

2、局限性颅内压增高。按发展速度分类：1、急性颅内压增高

2、亚急性颅内压增高

3、慢性颅内压增高滨医附院神经外科25引起颅内压增高的常见疾病1、颅脑损伤:血肿、脑挫裂伤、tSAH2、颅内肿瘤:与其大小、部位、性质、生长速度有关3、颅内感染：脑脓肿、脑炎、结脑等4、脑血管疾病：A-V-M、颅内动脉瘤、脑血栓等5、脑寄生虫病：脑囊虫病、脑包虫病滨医附院神经外科266、颅脑先天性疾病：导水管发育畸形、颅底凹陷、

Chiari畸形、狭颅症7、良性颅内压升高：蛛网膜炎、静脉窦血栓形成、代谢性疾病、VitA

摄入过多、药物过敏、病毒感染

8、脑缺氧：缺氧、呼吸障碍、癫痫、肺性脑病[引起颅内压增高的常见疾病]滨医附院神经外科27颅内压增高“三主征”头痛呕吐视乳头水肿临床表现（clinicalsituation）滨医附院神经外科28[临床表现]1、头痛（headache）：头痛是颅内压增高最常见的症状，但颅内压增高不是头痛最常见的原因。性质：胀痛、撕裂痛，晨/晚较重部位：多在额部、颞部，可从颈枕向前放射至眼眶诱因：咳嗽、用力等2、呕吐（vomiting）：呈喷射性

易发生于饭后可导致水电解质紊乱滨医附院神经外科293、视神经乳头水肿（papilledema)：重要客观体征

表现：视乳头充血、边缘模糊不清、中央凹消失、视盘隆起、静脉怒张。长期存在可出现视神经萎缩。

[临床表现]滨医附院神经外科30右眼眼底左眼眼底滨医附院神经外科31视神经乳头水肿滨医附院神经外科324、意识障碍和生命体征变化5、其他症状和体征：外展不全、头晕、猝倒、头皮静脉怒张。小儿：头颅增大、颅缝增宽/裂开、前囟饱满隆起，头皮和额眶部浅静脉扩张。

“破罐感”“落日征”。[临床表现]滨医附院神经外科33颅内压增高临床表现---------“落日征”滨医附院神经外科34诊断(Diagnosis)1、病史2、神经系统检查3、辅助检查：

①CT：颅内占位性病变首选。既能定位，又可定性。

②MRI：

③DSA：用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等

④X线片：主要诊断骨折、垂体瘤所致蝶鞍扩大、听神经瘤引起的内听道扩大。

⑤腰穿：有诱发脑疝的危险，要慎重。

⑥颅内压监测：持续监测，指导治疗。滨医附院神经外科35治疗原则(TherapeuticPrinciple)（一）一般处理：

1、密切观察，注意意识、瞳孔、BP、R、P、T变化。2、体位3、保持呼吸道通畅4、饮食5、补液量要以出入平衡为准，防止过多。6、颅内压监测7、吸氧8、避免/缓解诱发因素滨医附院神经外科36颅内压监测滨医附院神经外科37[治疗原则]（二）病因治疗：占位性病变→病灶切除：

血肿清除肿瘤切除等抗炎治疗介入治疗脑积水→脑脊液分流术。滨医附院神经外科38（三）脱水剂的应用口服药物：氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、呋塞咪、50%甘油盐水。静脉注射药物：20%甘露醇、呋塞咪、甘油果糖、

20%白蛋白。脱水剂联合应用[治疗原则]滨医附院神经外科39（四）激素：

改善或调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性

氟美松、氢化可的松、强地松等。（五）冬眠低温疗法或亚低温疗法：

降低脑代谢，减少脑耗氧，提高脑细胞对缺氧的耐受力，减少或避免诱发因素，防止脑水肿的发生、发展。（六）脑脊液外引流（七）巴比妥疗法：

大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。[治疗原则]滨医附院神经外科40[治疗原则]

（八）过度换气

※排出大量CO2PCO2低碳酸血症

直接作用于血管壁肌层脑阻力血管收缩CBFICP

※吸气胸腔负压增加CVP脑静脉血易回流至心脏（九）对症治疗：镇静、止痛、抗癫痫、降温等。

忌用吗啡和哌替啶。滨医附院神经外科41第三节急性脑疝（brainhernia）解剖学基础（Anatomy）

滨医附院神经外科42解剖学基础滨医附院神经外科43解剖学基础滨医附院神经外科44当颅腔某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征。

概念（conception）：滨医附院神经外科45病因（causationofdisease）1、颅脑损伤（craniocerebralinjury）2、颅内脓肿（Intracranialabscess）3、颅内肿瘤（intracranialneoplasms）4、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变（intracranialparasitosis&granuloma）5、医源性因素（iatrogenicfactor）

滨医附院神经外科46分类（categorization）1、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）3、大脑镰下疝（扣带回疝）滨医附院神经外科47病理（Pathology）滨医附院神经外科48病理（Pathology）滨医附院神经外科49临床表现（一）小脑幕切迹疝