大三上预防职业中毒课件

同济大学附属杨浦医院匡兴亚

生产性毒物与职业中毒第二节毒物：在一定条件下，外来化合物以较小剂量即可引起机体的功能和器质性损害,导致暂时性或永久性损害，甚至危及生命，这类化合物称为毒物生产性毒物：生产过程中产生或存在于工作环境中可能对人体健康产生危害的化学物质称为生产性毒物（industrialtoxicant)中毒：机体受毒物的作用引起一定程度的损害而出现的疾病状态称中毒。职业中毒：劳动者在职业活动中由于接触生产性毒物所发生的中毒。(occupationalpoisoning)基本概念毒物的接触机会存在形式：原料、中间体、辅助材料、成品、副产品或废弃物、夹杂物、其它存在形态：固体、液体、气体、蒸气、粉尘（直径>0.1um固体微粒）、烟(直径>0.1um固体微粒)、雾（液体微粒）、(气溶胶：尘烟雾统称)接触机会：在生产、运输、使用等过程中均可接触进入人体的途径呼吸道：影响因素-接触量、血/气分配系数、水溶性、肺通气量和血流量、劳动强度及气象条件皮肤：脂水分配系数、浓度和黏稠度、接触部位面积、溶剂、气象条件等消化道：职业中毒少，多为生活性中毒。毒物在体内的过程分布：随血循环分布到全身，取决于其通过细胞的能力和与各组织的亲合力。生物转化：解毒/增毒；代谢反应：氧化、还原、水解、结合(合成)排出：途径：肾脏、呼吸道、消化道、其它：乳汁、汗腺、唾液腺等蓄积：贮存库：缓冲作用；构成慢性中毒的条件影响毒作用的因素

1、

毒物本身的特性：

化学结构、理化性质

---分散度、溶解度、纯度等2、

剂量、浓度、作用时间3、

毒物的联合作用4、

生产环境与劳动强度5、

个体感受性职业中毒临床分型急性：指毒物一次或短时间大量进入人体引起的中毒

慢性：指毒物少量长期进入人体引起的中毒

亚急性：发病情况介于急性与慢性中毒之间，接触毒物浓度较高，在一个月内发病。临床特点潜伏期急性中毒无潜伏期；有潜伏期：长-短迟发性病变

1）急性中毒---临床表现基本消失---再出现严重症状体征

2）脱离接触后若干时间才出现病变。多脏器损害直接作用、间接作用。临床表现复杂化

1）有一组较特异的综合征；

2）是内科常见的病因之一；

3）和其他病因所致同一靶器官的异同；

4）临床表现与常见的内科疾病类似，但性质明显不同。临床表现(1)

神经系统：慢性中毒早期：神经衰弱综合征；周围神经病：运动、感觉神经受累；重症：中毒性脑病；椎体外系症状：小脑共济失调；脑水肿。(2)呼吸系统：刺激性气体：急、慢性气管、支气管炎；化学性肺炎、肺水肿、ARDS；哮喘、肺纤维化。窒息性气体：窒息(3)

血液系统：溶血、高铁血红蛋白血症、碳氧血红蛋白血症、再生障碍性貧血、白血病临床表现(4)

消化系统：急性胃肠炎(汞)；腹绞痛(铅)；口腔征象；急、慢性肝病(5)

泌尿系统：急性肾功能衰竭；肾病综合征、肾小管综合征(汞、镉、铅)

出血性膀胱炎(6)其它：眼、皮肤、骨骼、损伤及烟尘热等。诊断1、职业史、2、现场劳动卫生学调查

(工艺、环境、防护等)、3、实验室检查(接触、代谢、效应指标)4、临床症状与体征(因果关系，鉴别诊断)

综合分析、集体诊断的原则急救和治疗(1)病因治疗：现场抢救、脱离接触防止毒物继续吸收(催吐导瀉等)

加速排出或中和毒物

(络合剂、解毒剂、透析疗法)(2)对症治疗(3)支持治疗

立足于早期诊断、早期治疗、防止病情进展。预防(1)消除毒物(替代物)；(2)降低毒物浓度

(改革工艺、通风排毒、布局合理)(3)个人防护；(4)增强体质；(5)环境监测和健康监护；(6)安全卫生管理及宣教工作。铅中毒职业性中毒：我国常见职业中毒之一，发病率居前三位的行业是：铅矿开采冶炼和溶炼酸式蓄电池制造铅颜料生产。理化特性：蓝灰色重金属，熔点327oC400-500oC-蒸汽-氧化亚铅-铅烟铅锡合金、无机化合物（红丹）铅中毒邳州41名儿童铅中毒铅再生企业涉嫌排污浙江德清儿童血铅中毒蓄电池厂惹的祸一把锡壶装料酒全家集体铅中毒来源：温州网–温州晚报：2011-03-21公害性中毒生活性中毒铅可经胎盘和乳腺分泌传递给胎儿和婴儿，损害正常发育和引起中毒。服用含铅丸剂樟丹、黑锡丹治疗癫痫与支气管哮喘。药源性中毒母源性中毒铅中毒来源铅吸收与分布吸收：主要以铅尘、铅烟或蒸气的形式经呼吸道进入人体，其次是消化道。分布：进入血液的铅90%与红细胞结合，影响卟啉代谢，减少血红蛋白合成。代谢：血液中的铅，初期分布于肝、肾、脾、脑等器官中；数周后，约95%可溶性磷酸氢铅以不溶性磷酸铅形式储存在骨骼、牙齿、毛发、指甲等硬组织中。排泄：主要经尿排出，正常人每日约排20～80ug；其次为粪便。另外，可经唾液、乳汗、月经、毛发等排出少量。

（1）神经系统：影响大脑皮层兴奋和抑制的平衡及直接损伤周围神经；另外铅对神经鞘细胞有直接毒作用。（2）造血系统：与含巯基蛋白质结合和抑制酶的活性（ALAS、ALAD、血红素合成酶），抑制氧化磷酸化和干扰卟啉代谢。（3）小动脉和毛细血管损害及血管痉挛。（4）肾小管及肾间质损害引起肾功能异常。毒作用机理

临床表现(1)

多为慢性中毒，早期有头昏乏力等类神经征、口内金属味、肌肉酸痛等症状，随后出现腹隐痛，少数患者牙龈边缘有“铅线”，随病情进展，累及以下各系统：

(1)神经系统：头昏、乏力、肌肉关节酸痛、失眠、食欲不振等。

周围神经病：感觉型、运动型、混合型运动神经：肌无力、“铅瘫痪”如“腕下垂”；感觉神经：手套样、袜套样改变；严重者：铅毒性脑病(罕见)。临床表现(2)(2)

消化系统：有食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻或便秘；腹绞痛见于中等及较重病例，特点：突发性剧烈绞痛；持续数分钟至数小时；部位常在脐周；多伴呕吐、面色苍白、烦躁冷汗、体位蠲曲；一般止痛药不易缓解；无固定压痛点，按腹可稍缓解；肠鳴音减弱。(3)

造血系统：卟啉代谢障碍，ALADALAZPPFEP、点彩红细胞、网织红细胞和多嗜性红细胞增多；低色素性正常红细胞性贫血。(4)

其它：肾脏受到一定损害，出现蛋白尿、管型尿及肾功能减退。诊断原则根据确切的职业接触史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。铅中毒诊断（GBZ37-2002）

观察对象有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：

a)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h)；

b)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,)；

c)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而＜3.86μmol/L(0.8mg/L)者。诊断及分级标准

1、轻度中毒

1.1血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L)；且具有下列一项

a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者；

b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L)

c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；

d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

铅中毒

1.2诊断性驱铅试验：

尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。铅中毒

2、中度中毒在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：

a)腹绞痛；

b)贫血；

c)轻度中毒性周围神经病

3、重度中毒具有下列一项表现者：

a)铅麻痹；

b)中毒性脑病。铅中毒铅实验室检测指标值铅中毒指标职业接触限值诊断值血锌原卟啉(ZPP)μmol/L(μg/gHb)

2.91(13.0)血原卟啉(EP)μmol/L(μg/L)

3.56(2000)血铅(PbB)μmol/L(μg/L)1.9(400)2.9(600)尿铅(PbU)μmol/L(μg/L)0.34(70)0.58(120)尿δ-氨基-r-酮戊酸(ALA)μmol/L(μg/L)

61.0(8000)

治疗原则中毒患者应根据具体情况，使用金属络合剂驱铅治疗。观察对象也可酌情进行驱铅治疗。

铅中毒治疗和处理

1、腹绞痛

10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射或用阿托品0.5mg，肌肉注射。

2、驱铅治疗：适用于急、慢性中毒。首选药物为依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）用法：1g+5%GS500ml静脉滴注，用3天停4天为一疗程，用2-4个疗程。也可用二巯基丁二酸钠（Na-DMS）或二巯基丁二酸（DMS），或促排灵（二乙烯三胺五乙酸三钠钙，CaNa3-DTPA）驱铅。用法：二巯基丁二酸(DMS)：1g口服，QOD,或用3天停4天为一疗程，共3-4个疗程。铅中毒

1、用无毒或低毒物代替铅。

2、改革生产工艺实行自动化生产，密闭化作业；控制熔铅温度，减少铅的蒸发；加强铅烟尘局部吸出和回收利用，控制铅对环境的污染加强工人的自我防护。3．加强预防保健与健康教育定期进行环境监测与健康监护，推动和监督卫生法规的实施。4.严格实行职业禁忌症，对有下列疾患或情况之一者均不宜从事铅作业：（1）明显贫血；（2）神经系统器质性疾病；（3）明显的肝、肾疾病；（4）心血管器质性疾病；（5）妊娠和哺乳期妇女。预防控制汞中毒汞（Hg）为银白色液态金属，常温下即蒸发，溅洒地面或桌面后立即形成很多小汞珠，易被墙壁或衣物吸附，形成持续污染车间空气的二次来源。接触机会：汞矿开采；冶炼与成品加工；仪表制造、维修或使用；电气器材制造或维修；化学工业用来作阴极电解食盐；塑料、染料工业用来作催化剂；冶金工业用来提取金、银等。军工生产中,汞为重要的起爆剂及用于口腔科补牙等。

吸收与代谢金属汞主要以蒸气形式经呼吸道进入人体。汞蒸气具有高度弥散性和脂溶性，因而易于透过肺泡壁吸收，而消化道吸收少。汞在体内分布以肾中为最高(近曲小管上皮细胞),其次为肝、脑。肾中以内含量最高。汞主要随尿及粪排出,少量随唾液、汗液、乳汁、毛发等排出，在体内的生物半排期约为60日。一般认为

Hg-HS反应是汞产生毒作用的基础。它可抑制多种含巯基的酶活性,影响机体代谢，进而损害整个细胞。临床表现（1）

急性中毒：意外事故吸入高浓度汞蒸气，起病急，有头晕、乏力、发热等，口腔炎十分突出,表现为流涎

,带腥臭味,牙龈红肿、酸痛,出现灰黑色的汞线,并糜烂、出血、牙松动。少数严重患者出现咳嗽、胸痛、紫绀等症状，引起化学性气管炎及肺炎、肺水肿；亦可出现尿蛋白或管型尿，重者引起急性肾功能衰竭。口服汞化合物可引起急性腐蚀性口腔炎和胃肠炎，重者伴有周围循环衰竭。慢性中毒较为常见,最早出现为神经衰弱综合征，其突出表现为易激动,症状有情绪不稳定、急躁、易怒、恶梦、思维紊乱、抑郁、胆怯、害羞等。汞毒性震颤可见手、舌、眼睑等肌肉震颤，在早期以手指细震颤最为典型，严重时可发展为粗大的意向性震颤,并波及全身。此外,少数患者可出现口腔炎,以及肾脏和肝脏损害。皮肤接触可引起接触性皮炎。诊断原则根据接触金属汞的职业史，出现相应的临床表现和实验室检查结果，参考劳动卫生学调查资料，综合分析，排除其它病因后，方可诊断。观察对象尿汞增高，无汞中毒临床表现诊断及诊断分级（GBZ89-2007）1、急性中毒：

轻度中毒：短期内接触大量汞蒸气，尿汞增高。可出现发热、头晕、头痛、震颤等全身症状。并具备下列表现之一者：

a)口腔牙龈炎和（或）胃肠炎

b)急性支气管炎诊断及诊断分级中度中毒：在轻度中毒基础上，具备下列表现之一者：

a)间质性肺炎

b)明显蛋白尿重度中毒：在中度中毒基础上，具备下列表现之一者：

a)急性肾功能衰竭

b)急性中度或重度中毒性脑病

慢性中毒轻度中毒：具下列三项者：

a)脑衰弱综合征；

b)口腔-牙龈炎；

c)手指震颤,可伴有舌、眼睑震颤；

d)尿汞升高；（4ug/g肌酐，35ug/g肌酐）

e)出现近端肾小管功能障碍如尿低分子蛋白增高中度中毒：在轻度中毒基础上具备具下列表现之一者：A)出现性格、情绪改变；B)上肢粗大震颤；C)明显肾脏损害

重度中毒：慢性中毒性脑病

治疗同职业病治疗原则驱汞治疗：使用金属络合剂(1)二巯基丙磺酸钠，每次5ml,一次/日，肌肉注射，用3天停4天为一疗程。(2)二巯基丁二酸(DMSA)：0.5g二次/日，QOD口服，或用3天停4天为一疗程。口服引起的急性汞中毒应立即洗胃，也可口服生蛋清或牛奶或活性炭；导腹泻用50%硫镁40-60ml。

有机溶剂中毒---苯中毒接触机会：苯为无色油状液体，有特殊芳香气味，极易挥发的有机溶剂。苯及其同系物主要由煤焦油分馏或石油裂解产生。用作化工原料生产有机化合物，如香精、药物、农药、塑料、合成纤维、燃料、炸药等用作溶剂、稀释剂和萃取剂，如用于油墨、油漆、印刷、皮革、橡胶及制药、玩具制造等。黏合剂的生产和使用，如制鞋业所用胶水等。吸收和代谢吸收：以蒸气形式经呼吸道吸收为主，皮肤吸收少。代谢产生酚、与硫酸根和葡萄糖醛酸结合随尿排出。但接触后3小时即下降。体内蓄积的苯主要分布于骨髓及神经系统等富含脂质的组织。因其亲脂性与神经细胞表面的脂质结合，因其氧化还原功能抑制，从而影响细胞活性和功能。

临床表现急性中毒：

主要表现为中枢神经系统麻醉作用，出现兴奋或酒醉状态，常伴有头痛、头晕、恶性、呕吐等现象，重症出现昏迷、谵妄、阵发性或强直性抽搐，呼吸浅表、血压下降等，可因呼吸、循环衰竭而死亡。

临床表现慢性中毒：(1)

神经系统：最常见的为脑衰弱综合症，如头昏、乏力等；有的出现植物神经功能紊乱。(2)

造血系统：造血系统异常是慢性苯中毒的主要特征。

A、早期血象异常：早期以白细胞持续降低为主要表现：中性粒细胞减少，出现中毒性颗粒。随后出现血小板减少，并有出血倾向。B、继发性再生障碍性贫血全血细胞减少，造血功能被抑制。C、继发性骨髓增生异常综合征系一种克隆性血液病，伴有造血功能显著异常。临床表现与重型再障相似，血象有难治性贫血，或伴有原始细胞增多，骨髓象三系生成异常。D、继发性白血病以急性型多见，以粒细胞为多，其次为红白血病。临床表现与非苯引起的白血病类似。

临床表现诊断和诊断分级（GBZ68-2013）急性中毒轻度中毒：

短期内吸入高浓度苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、粘膜刺激症状。伴有轻度意识障碍(GBZ76)。（呼气苯、血苯、尿酚测定值增高可作为苯接触指标。）重度中毒：

吸入高浓度苯蒸气后出现以下表现之一中、重度意识障碍（烦躁不安、意识模糊、昏迷、抽搐）呼吸和循环衰竭猝死(GBZ78)。慢性中毒

观察对象：--新标准已删除

苯作业人员的血液检验发现有以下改变之一种，在3个月内每2周复查一次仍无好转，且不能找到其他原因者，可列为观察对象。a)白细胞计数波动于4～4.5×109/L(4000～4500/mm3)；b)血小板计数波动于60～80×109/L(6～8万/mm3)；删除：红细胞计数男性低于4×1012/L(400万/mm3)，女性低于3.5×1012/L(350万/mm3