抗菌药物的基础临床和管理讲课

抗菌药物的基础临床和管理讲课第一页，共四十一页，2022年，8月28日内容提要抗菌药物的基础理论药敏结果与抗菌药物选择抗菌药物的分级管理第二页，共四十一页，2022年，8月28日1抗菌药物的基础理论第三页，共四十一页，2022年，8月28日1.1青霉素类氨苄西林和阿莫西林：广谱、耐酸、不耐酶，用于G+c

（如氨苄西林对粪肠球菌）和少量G-b感染，对铜绿和脆弱拟杆菌无效氯唑西林、氟氯西林、双氯西林、萘夫西林、苯唑西林：窄谱、耐β-内酰胺酶，用于敏感的金葡菌和表葡菌等G+c羧苄西林、磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林：对G-b有效，可抗铜绿，对G+c无效青霉素V和苄星青霉素，血药浓度低，后者半衰期较长，只用于预防用药（链球菌感染、风湿热）或梅毒的长期治疗；第四页，共四十一页，2022年，8月28日第一代：头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定：主要作用于G+c，活性优于第二、三代（预防SSI）。对MRSA、铜绿和肠球菌耐药；第二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯：对G+c作用弱于第一代，G-b弱于第三，目前耐药率高。第三代：头孢地尼、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢噻肟：对G-b活性较好；头孢噻肟和头孢曲松对铜绿天然耐药；应用头孢哌酮时注意特殊患者的出血风险第四代：头孢吡肟和头孢匹罗：对G+c强于三代，对绿脓作用强；注意可能存在双硫仑反应；1.2头孢菌素第五页，共四十一页，2022年，8月28日头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对β-内酰胺酶和ESBL稳定，对厌氧菌作用强，经常用于肠道感染和预防感染；头孢西丁也取代苯唑西林用于判断是否为MRSA；碳青霉烯类：对ESBL和AmpC稳定，对铜绿和脆弱拟杆菌等厌氧菌有活性亚胺培南/西司他汀（泰能）不宜用于脑膜炎患者；美罗培南可以厄他培南对铜绿无效，所以可以用于CAP的治疗；碳青霉烯类避免与丙戊酸合用；1.3其它β-内酰胺药物第六页，共四十一页，2022年，8月28日包括庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素，对需氧G-b抗菌活性强，对厌氧菌完全耐药；对铜绿有效，宜与其它作用机制的药物（左氧、头孢等）合用；口服、吸入都不吸收有明显的肾脏和耳神经毒性，避免与其它耳肾毒性药物合用；有明显的神经-肌肉阻断作用，避免用于重症肌无力患者，避免和肌松药合用；避免与地西泮、克林霉素等合用；浓度依赖性抗生素，最好QD用法；1.4氨基糖苷类药物第七页，共四十一页，2022年，8月28日第八页，共四十一页，2022年，8月28日包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，广谱，对G+c与G-c、厌氧菌（脆弱拟杆菌外）、军团菌、支原体、衣原体等有效。对铜假单胞菌、不动作杆菌耐药。阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率高（>80％），不可单用于CAP经验治疗，可以与β-内酰胺类合用。酯化红霉素（琥乙红霉素）可引起肝脏损害，不适于肝病患者和妊娠女性本类药物也可引起QT间期延长，与喹诺酮类合用要谨慎；1.5大环内酯类药物第九页，共四十一页，2022年，8月28日主要是米诺环素和多西环素，广谱但耐药性高、副作用多，临床现在主要用于嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡氏菌、布氏杆菌等；米诺环素有前庭神经毒性（眩晕、耳鸣），不作为脑膜炎球菌感染的治疗，可用于皮科疾病如痤疮的治疗，可抑制白细胞趋化；替加环素对铜绿耐药；肝脏毒性（红桃K事件）儿童和孕妇禁用（骨、牙齿黄染，致畸）可导致假膜性肠炎（广谱，导致抗生素相关腹泻）；1.6四环素类药物第十页，共四十一页，2022年，8月28日广谱，口服吸收好；分布广泛；滥用，耐药率高（大肠埃希菌）左氧氟沙星和环丙沙星对铜绿作用强，对厌氧菌通常作用差；莫西沙星对G+c、非典型病原菌和厌氧菌作用更强，不用于铜绿感染的治疗；影响软骨发育，孕妇禁用，18岁以下儿童避免应用；可能导致跟腱断裂，用药后不能剧烈运动；兴奋中枢神经，可导致失眠和躁动甚至癫痫发作（特别是国产品）；某些品种有光毒性，用药后避免日光直晒；避免与含Ca2+、Fe2+、Mg2+等药物一起服用；注意和茶碱等药物可能存在药物相互作用；1.7氟喹诺酮类药物第十一页，共四十一页，2022年，8月28日第十二页，共四十一页，2022年，8月28日第十三页，共四十一页，2022年，8月28日2药敏结果与抗菌药物选择第十四页，共四十一页，2022年，8月28日β-内酰胺酶分类青霉素酶头孢菌素酶（AmpC酶）ESBL非金属碳青霉烯酶金属酶（KPC）产ESBL代表菌株大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌铜绿假单胞菌

细菌青霉素青霉素酶头孢菌素AmpCESBL碳青霉烯酶KPC碳青霉烯类2.1β-内酰胺酶耐药产生过程和分类第十五页，共四十一页，2022年，8月28日2.2AntimicrobialSusceptibilityTest

(AST)指导临床用药，进行耐药监测，减少耐药菌株的出现药物敏感试验规则:CLSI（2005起）药敏试验有规定的药物种类：A组：常规首选药敏试验组合B组：针对院内感染的药物，选择性报告：(1)对A组同类抗生素耐药时；(2)特定的标本来源（如三代头孢对脑脊液中的肠道杆菌，CoSMZ对泌尿道中的分离菌株）；（3)多种细菌感染；（4)多部位感染；（5)对A组药过敏、耐受或无效的病例C组：包括某些医院需要测试的替代性或补充性抗生素U组：仅用于尿道中分离细菌的药敏试验，其他部位的感染不用此组药物进行试验。I组：观察研究组；第十六页，共四十一页，2022年，8月28日美洛西林、替卡西林、哌拉西林这3个药有类似的解释标准(S,I,R)和类似的临床疗效，因此选其中一个药即可阿齐霉素、克拉霉素、红霉素这3个药几乎完全交叉耐药和交叉敏感，临床效果类似；对沙门和志贺菌属，氨基糖苷类、I和II代头孢菌素和头霉素可以显示体外敏感，但是临床无效，所以不可报为敏感“S”；从粪便中分离出沙门和志贺菌属，只常规试验并报告氨苄西林、一个喹诺酮类药物和复方新诺明。第十七页，共四十一页，2022年，8月28日MRSA

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和MRCoNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。测定方法：头孢西丁、苯唑西林。如果是MRSA或MRSCoN，则报告所有的β-内酰胺药物耐药，即使某些β-内酰胺药物体外显示敏感；（第5代的头孢洛林对MRSA有效）2.3如何确定是MRSA/MRSCoN试验/报告组药物纸片法MIC法SIRSIRA苯唑西林（葡萄球菌）---

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4头孢西丁

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8A苯唑西林（CoNS）---0.25-

0.5头孢西丁

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24---第十八页，共四十一页，2022年，8月28日第十九页，共四十一页，2022年，8月28日第二十页，共四十一页，2022年，8月28日以头孢他定和头孢噻肟±酶抑制剂为标准。使用双纸片协同测试法:将含有头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸的纸片贴在涂有待测菌的琼脂培养基上孵育。当加上克拉维酸的纸片比没加酶抑制剂的抑菌环增加5mm以上者，即判断为ESBL菌株从2012版CLSI以后，确证产ESBL株应对青霉素类、头孢菌素I、II、III和氨曲南报告“R（耐药）”，对于IV代头孢菌素，是敏感就可以报“S”,对含酶抑制剂的复方敏感就报“S”。产ESBL菌株对碳青霉烯类药物常常敏感；最常见产ESBL的菌株包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌2.4如何确定是产超广谱β内酰胺酶的肠杆菌？第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日抗假单胞菌的青霉素类：磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林、羧苄西林(仅用于尿路感染)，一般来说，β-内酰胺酶抑制剂不增加β-内酰胺类的抗假单胞菌活性（除非是产ESBL菌株），但可以增加对其它G-b的治疗活性；头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南对铜绿可能敏感；头孢曲松和头孢噻肟对铜绿天然耐药；氨基糖苷类：妥布霉素、依替米星等对铜绿有效；左氧氟沙星、环丙沙星对铜绿敏感；莫西沙星对铜绿无效；多粘菌素E对酮绿假单孢菌敏感；厄他培南和替加环素对铜绿假单孢菌无效；2.5铜绿假单胞菌的治疗第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日2118191521171822172119第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日2118191521171822172119第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日问题：下列哪个对铜绿假单胞菌作用最强？

妥布霉素、哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、美罗培南、多粘菌素E。第三十页，共四十一页，2022年，8月28日第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日药敏试验判断标准：一菌一药一标准！每个医疗机构的病原菌的耐药性不同，每株分离菌的耐药性不同，药物的敏感性也不