直肠及肛管超声诊断

直肠直肠长12-15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈终于肛门第1页/共46页第一页，共47页。肛管定义外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm。解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm。第2页/共46页第二页，共47页。肛管平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角（或肛直角)第3页/共46页第三页，共47页。肛柱肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个肛窦

肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口第4页/共46页第四页，共47页。

齿状线直肠与肛管的交界线。胚胎期为内外胚层交界处。齿线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。第5页/共46页第五页，共47页。肛门内括约肌为不随意肌，受植物神经支配平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁第6页/共46页第六页，共47页。联合性纵行肌

构成：直肠纵肌的延长肛提肌悬韧带外括约肌顶环的延长第7页/共46页第七页，共47页。肛门外括约肌包括三部分：深部：有控制排便的作用浅部：协助排便，无明显控制排便功能皮下部：无控制排便功能都是随意肌，受第1～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配第8页/共46页第八页，共47页。直肠肛管疾病的检查方法直肠指诊（最简单、很重要）肛门镜或直肠镜超声检查X线造影或CTMRI（复杂肛瘘的金标准）第9页/共46页第九页，共47页。

直肠肛管检查方法

体位：1.左侧卧位2.膝胸位3.截石位4.蹲位5.弯腰前俯位第10页/共46页第十页，共47页。肛门指诊75%的直肠癌可由直肠指检发现85%误诊直肠癌是由于未作直肠指检步骤：肛门周围>肛管>直肠壁>必要时双合诊>观察指套

检查注意事项：体位、戴手套、涂润滑油、肛门按摩后进指、动作轻柔、经期妇女暂缓第11页/共46页第十一页，共47页。肛肠疾病的记录方法—顺时钟定位法截石位

第12页/共46页第十二页，共47页。超声检查方法：1、经直肠超声2、经肛周浅表超声3、经腹超声第13页/共46页第十三页，共47页。经直肠超声：环状探头。

优点：近场分辨率高，组织结构清晰；

缺点：穿透力低，远场或较大肿块毗邻结构显示差。第14页/共46页第十四页，共47页。线阵探头：

优点：频率高，图像清晰，对肛周皮下组织病变显示清晰；

缺点：穿透力低，对深部病变无法清晰显示。第15页/共46页第十五页，共47页。经腹凸阵探头：

优点：视野宽，对较大的肿块，容易显示其跟周围结构的毗邻关系。

缺点：对细微结构分辨率低。第16页/共46页第十六页，共47页。检查前2小时清洁灌肠（可用开塞露灌肠）。检查前向患者做好解释工作，说明检查目的，消除患者紧张情绪。询问病史：早期直肠癌多数无症状。到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。取左侧卧位，屈髓屈膝先行直肠指诊了解病变一般情况。检查前准备第17页/共46页第十七页，共47页。直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。第18页/共46页第十八页，共47页。肛周脓肿形成绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。感染极易扩散。第19页/共46页第十九页，共47页。肛周脓肿分类分类1.皮下或皮内脓肿2.括约肌间脓肿3.坐骨直肠窝脓肿4.粘膜下脓肿5.肛提肌上脓肿1.脓肿形成前期（炎症期）2.脓肿形成期3.脓肿形成后期（慢性期）根据解剖部位根据病理过程第20页/共46页第二十页，共47页。1、脓肿形成前期：肛腺感染阶段

超声表现为均匀低回声团块，CDFI：星点状、短线状血流信号；PD可测及低阻力动脉血流。

第21页/共46页第二十一页，共47页。

2、脓肿形成期：混合回声或无回声区，壁厚内壁毛糙，内部见稀疏或密集点样弱回声或斑片状高回声，后方回声增强，加压可变形。CDFI：脓肿壁血供较为丰富，内部无明显血流信号。第22页/共46页第二十二页，共47页。3、脓肿后期：多呈非均匀液性无回声或低回声，可见瘘管形成。第23页/共46页第二十三页，共47页。定义肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。

肛瘘第24页/共46页第二十四页，共47页。病因和病理

直肠肛管周围脓肿：大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口。

其它：结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。第25页/共46页第二十五页，共47页。分类按瘘管位置高低分类：与外括约肌深部的关系低位肛瘘：单纯性和复杂性高位肛瘘：单纯性和复杂性第26页/共46页第二十六页，共47页。按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型第27页/共46页第二十七页，共47页。确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可摸到硬结样内口及索样瘘管。肛镜下有时可发现内口。探针探查过氧化氢液/美蓝染色/碘油造影。盆腔磁共振成像直肠腔内超声第28页/共46页第二十八页，共47页。古德绍（Goodsall）法则以肛门口为中心划条横线若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关

第29页/共46页第二十九页，共47页。肛瘘内口的判断1、出芽征2、气泡征3、切线征第30页/共46页第三十页，共47页。病例：患者男，34岁。复杂肛瘘术后半年，肛周疼痛、流脓2月余。”入院。

查体：肛缘欠平，截石位8点钟方向，距肛门约1cm处可见肛瘘外口，米粒大小，挤压可见少许淡黄色脓液流出，外口至直肠间可及质韧皮下条索样物，肛门指诊直肠下段未及肿物，指套无染血。第31页/共46页第三十一页，共47页。超声检查对肛瘘的作用1.主要评价原发瘘管、内口及肛周脓肿的存在与否。2.分型和数量确定脓肿的部位和范围明确瘘管和肛门括约肌的关系3.内口位置的描述：距离+时钟位置法术前若能充分评估则有利于手术的设计，在治愈肛瘘的同时最大限度地保护肛门功能，减少后遗症的发生。第32页/共46页第三十二页，共47页。直肠息肉直肠息肉泛指直肠黏膜表面向腔内突出或隆起的病变，可单发或多发，是消化道常见疾病。息肉形成与基因突变和遗传因素有密切关系，长期炎症刺激直肠黏膜亦可引起息肉生产。无痛性血便是直肠息肉的主要临床表现，血便的特点为粪便带血，而不发生滴血。第33页/共46页第三十三页，共47页。肠壁黏膜面突出肠腔的实质性肿块，呈等回声或低回声，边界清晰，肠壁黏膜下层连续性完整，部分有蒂息肉可随肠壁运动而浮动，而广基底的息肉活动度较小。第34页/共46页第三十四页，共47页。直肠息肉有恶变倾向者，声像图表现为肿块直径多大于2.0cm，基底较宽且活动度小，肿物表面不光滑，内部出现液化灶。第35页/共46页第三十五页，共47页。直肠癌直肠癌是发生于乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间肠段的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。我国直肠癌特点：1、大肠癌中以直肠癌最为常见，占70%-75%；2、低位直肠癌（腹膜返折处以下距肛缘约7-8cm的癌灶）所占比例最高，约占75%；3、青年人（<30岁）直肠癌发病率较高，占10%-15%。第36页/共46页第三十六页，共47页。经直肠超声显示正常肠壁五层结构强回声---粘膜面与水球囊界面低回声---粘膜层及粘膜肌层强回声---粘膜下层低回声---固有肌层强回声---直肠浆膜层及肠周的脂肪组织第37页/共46页第三十七页，共47页。uT1：肿物增厚局限于粘膜及粘膜下层内uT2：肿物侵犯固有肌层uT3：肿物侵犯外膜，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织uT4：肿物直接侵犯或粘连于其他器官或结构直肠癌分期第38页/共46页第三十八页，共47页。肛管层次结构粘膜粘膜下层肛门内括约肌联合纵肌耻骨直肠肌及肛门外括约肌注：由于不能很好识别联合纵肌层，腔内超声很大程度高估了肛门外括约肌的厚度第39页/共46页第三十九页，共47页。T1：肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层T2：肿瘤侵至固有肌层或内括约肌，但未侵出T3：肿瘤侵至直肠系膜内或内

外括约肌间隙，但未见侵犯周围结构及器官T4：肿瘤侵犯外括约肌、肛提肌或周围器官《CSCO结直肠癌诊疗指南2016版》下段直肠癌及肛管癌的T分期第40页/共46页第四十页，共47页。病例：患者女，68岁，出现排便习惯改变10月余，伴排便性状改变，偶为水样便或粘液便，体重下降约15KG。肛门指诊直肠下段可及肿物，质硬，活动度差，占据3/4圈，肿物下缘位于肛缘，指套退出时染暗红色血。uT3期第41页/共46页第四十一页，共47页。病例：患者男，54岁，便血一周，腹平软，无压痛。肛门指检距肛门约4cm可及一肿物，质韧，活动度一般，指套染暗红血迹。uT3期第42页/共46页第四十二页，共47页。目前新辅助治疗联合全直肠系膜切除术已成为局部晚期直肠癌的标准治疗模式，临床需要肿瘤的精准分期以制定治疗方案。但约有10%的肿瘤在超声分期上存在过度分期，其原因是肿瘤引起直肠壁水肿增厚。直肠癌浸润肠管周径程度与病理分期呈正相关，因此结合肠管浸润周径程度，有助于提高直肠癌分期诊断的准确性。第43页/共46页第四十三页，共47页。淋巴结转移腔内超声对直肠周围转移性淋巴结的诊断准确性远低于对病灶本身的分期。转移性淋巴结多呈类圆形的低回声，纵横比<2，多与直肠癌灶相邻，皮髓质结构消失。随着直肠癌的进展，淋巴结转移的阳性率呈上升趋势。淋巴结越大，受累的可能性越大，以直径>5mm为标准，诊断转移性淋巴结的准确率可达50%-70%；而直径<4mm的淋巴结被累及的几率小于20%。第44页/共46页第四十四页，共47页。谢谢聆听！第45页/共46页第四十五