36 风湿病科 尪痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案(2017年版)

尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.1-94。尪痹由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。2.西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和 2010ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”①晨僵至少1小时（≥6周）②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）④对称性关节炎（≥6周）⑤皮下类风湿结节⑥手X线改变⑦类风湿因子阳性有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。（2）2010ACR/EULARA：受累关节1（0）-2～10大关节（1分）1～3（有或没有大关节（2）4～10（有或没有大关节（3）10（至少一个小关节（5B：血清学（1）RFCCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0）RFCCP，至少有一项是低滴度阳性（2）RFCCP，至少有一项高滴度阳性（3C：急性期反应物（1CRPESR（0）CRPESR（1D：滑膜炎持续时间-＜6（0）-≥6（1）A～D53≥6RA。（二）证候诊断邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。薄白，脉细弱。二、治疗方法（一）1.风寒湿痹证治法：祛风散寒，祛湿通络推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成200ml15～3042再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。6h对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕散寒，祛湿通络药物，煎煮成1000ml，然后使用专门全身浸浴桶，然以泡洗下持水温在42度左右，泡洗时间15～30分钟。中药离子导入技术：根据病情特点，选用川乌、草乌、桂枝、细辛等具有温经散寒，祛湿通络作用中药，煎煮成200ml137湿热痹阻证治法：清热除湿，活血通络推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍当归拈痛汤加减。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂。中药泡洗：选用清热除湿，活血通络中药进行泡洗治疗。等具有清热除湿，活血通络作用的中药进行离子导入。0.8～1cm，30饮食疗法：宜食用宜进食清热除湿，活血通络的食品，如薏苡仁、红苡汤。湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。痰瘀痹阻证治法：活血行瘀，化痰通络推荐方药：小活络丹合身痛逐瘀汤加减。炙没药、地龙、制南星、白（包括中药注射剂中药泡洗：选用活血行瘀，化痰通络中药进行泡洗治疗。等具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。6h肝肾不足证治法：补益肝肾，蠲痹通络藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂。中药泡洗：根据病情选用补益肝肾，蠲痹通络中药进行泡洗治疗。加减。饮食疗法：宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、ft药、枸杞子、芝麻、黑豆等。食疗方：ftftRA用中药注射剂进行治疗。（二）其他中医特色疗法以下中医疗法技术适用于所有证候。4～6h病肝肾亏虚者，使用补法。治疗后可适量活动，改善关节的功能。康复训练：关节康复训练：有关节功能障碍者，操作时主要根据对受累关节的功(CPM)301，11～2系统进行治疗。（三）西医治疗（DMARD、非甾体抗炎药（NSAIDs-重度滑膜炎合并积液，内科保守治疗效果不佳者，可选择超微创针刀镜手术；RA晚期关节严重畸形者，可行关节置换术治疗。（四）护理调摄要点1.饮食起居调摄忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。战胜疾病的信心。护理：关节固定于功能位，如膝关节应尽量伸直，肘关节应尽量屈曲等。缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如炼踝关节等。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。临床缓解:中医临床症状基本缓解，症状积分减少≥70%。显效:中医临床症状明显改善，症状积分减少≥50%。有效:中医临床症状好转，症状积分减少≥20%。202.西医疗效判断标准疾病活动度评价：参照http://www.das-score.nl/das28/en/DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoid拟定。/HAQ/HAQ-DLhtml网站健康评价调查表（HealthAssessmentQuestionnaire，HAQ）拟定；3.生活质量评价：以病人HAQ指数进行评分。（二）评价方法中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。（1）症状/体征分级标准：不利晨僵

0分：关节不疼或疼痛消失2分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作4分：疼痛较重，工作和休息均受到影响6分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物0分：关节无肿胀或肿胀消失2分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显4分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显6分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失分：关节无压痛或压痛消失分：轻度压痛，患者称有痛分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回分：关节活动正常<1/3分：无<1h、<2hVASDAS28行评价。（1）视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）评价关节疼痛100mm0mm，100mm1～30mm31-60mm，61～100mm。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（2）疾病活动度评价方法：参照国际DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis）28（CRP）评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（0-28关节肿胀数（0-28CRP（mg/L）VAS患者总体健康评价（mm）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28（CRP）分数。DAS28-4(crp)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96备注：TJC28：压痛关节数；SJC28：肿胀关节数；CRP：C反应蛋白；GH：采用100mm视觉模拟评分的总体健康评价。HAQ健康评价调查表（HealthAssessmentQuestionnaire，HAQ）评价；在过去的一周内您进行下述活动无困难稍有困难很困难不能进行0123穿衣和梳洗1能自己穿衣吗？包括系鞋带/纽扣?2能自己梳头吗?起身3能从无扶手的椅子中直接站起来吗?4能自己上床/下床吗?饮食5能拿筷子吗？6能将装满水的杯子送到嘴边吗?7能开启未启封的易拉罐吗?行走8能出门在平路上行走吗?9能上五个楼梯台阶吗?个