常见症状与疾病(第九讲腹泻便秘)课件

第九讲腹泻与便秘第一节

腹泻一、腹泻概述1、排便的正常生理范围正常人一般每日排便1次；每日排出粪便的平均重量为150～200g；含水量60%-80%；粪便成形、色呈褐黄、外附少量粘液。也有些正常人每日排便2～3次，或每2～3日一次，只要性状和总量正常，仍属正常生理范围。

2、腹泻的概念

腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率（如＞3次/日）；排便量多，超过200g∕日；粪质稀薄或水样便，含水量超过85%，或含未消化食物或见脓血、粘液，气味酸臭等。

腹泻常伴有排便时腹痛、排便急迫感、里急后重、肛门灼痛、下坠不适、大便失禁等症状。

急性腹泻发病急剧，病程在２～３周之内。

慢性腹泻病程在2个月以上或间歇期在２～４周内的复发性腹泻。二、腹泻的发病机理正常情况下，消化道的唾液腺、胃、肠、肝、胰会分泌7—10升的消化液，在消化过程中大多被吸收，排出去的大便只有100~200毫升的水分。各种原因造成胃肠道分泌、吸收、消化和运动等功能发生障碍或紊乱及炎症、损伤，以致分泌量增加、吸收量减少、消化不全、动力加速等，导致粪便稀薄或含渗出液，大便含水量和总重量及次数增加而形成腹泻。1、分泌性腹泻：由于胃肠粘膜受到刺激分泌过多的液体，分泌量超过吸收能力所引起。特点是：粪便量多，粪质稀烂或水样便。刺激肠粘膜分泌的因子可分为：①细菌的肠毒素；②神经体液因子，如血管活性肠肽；③免疫炎性介质，如前列腺素、肿瘤坏死因子；④去污剂，例如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种通便药如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。2、高渗性腹泻（渗透性腹泻）：是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收，肠内大量液体刺激肠运动而致腹泻。特点是①粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物；②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；③禁食或停药后腹泻停止。正常人食糜经十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，故空回肠内呈等渗状态，如果空回肠内容物浓缩、高渗、又难消化和吸收，则由于渗透压差的关系，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。4、动力性腹泻（肠蠕动增强性腹泻）：由于肠蠕动亢进加速，促使肠内食糜停留时间缩短，内容物过快通过肠腔，因而影响消化与吸收，发生腹泻。动力性腹泻的特点：①粪便稀烂或水样，无渗出物。②腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。如肠炎，胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。以致肠道的正常运动功能改变。腹泻病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以其中某一因素为主而已。

5、渗出性腹泻：由于肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、粘液、脓血渗出。特点是：①左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，多带有血液。小肠炎症往往无肉眼可见的脓血便。②腹泻和全身症状的严重程度取决于肠受损程度。炎性渗出物可增高肠内渗透压；肠粘膜大面积损伤，可发生电解质、溶质和水的吸收障碍；粘膜炎症可产生前列腺素，刺激分泌，增加肠动力，均可引起腹泻。三、腹泻的发病原因1、感染：是引起腹泻的最常见原因。各种细菌、真菌、病毒、原虫及蠕虫类寄生虫等，经口腔进入消化道后在一定条件下均可引起腹泻。

(1)病原体未侵及肠粘膜，吸附于粘膜表面产生肠毒素，引起分泌性腹泻。特点是肠道粘膜完整，粪便稀水样，镜检无白细胞。(2)病原体吸附、侵入上皮细胞并侵犯粘膜固有层，但不明显破坏粘膜。特点是粪便为水样，偶带粘液，镜检可见少量白细胞。(3)病原体侵入上皮细胞，并破坏肠粘膜，形成损伤或溃疡。特点是粪便带脓血、粘液、镜检可见大量白细胞、伴有腹痛、里急后重、便次明显增多。5、中毒：如葡萄球菌外毒素引起的食物中毒、毒蕈中毒、河豚中毒、发芽马铃薯、白果、鱼胆、桐油等，化学物质中毒，如农药、有机磷、四氯化碳、砷、汞等重金属、酒精等。6．神经体液系统功能失调：引起肠道运动异常，因肠道蠕动亢进，粪便通过时间缩短，影响水分吸收，而造成动力性腹泻。

7．变态反应：对牛乳、鱼、虾、鸡蛋等过敏反应者，也可发生变态反应性腹泻。8．内分泌紊乱：如甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能亢进等内分泌紊乱性疾病，亦能引起腹泻。9、药源性腹泻：泻药如硫酸镁、巴豆，高渗性药、洋地黄类、拟胆碱能药、神经节阻滞剂、某些抗生素、抗酸剂、铁剂和某些降压或抗心律失常药，在服药期内引致腹泻。

10、全身性疾病：胃肠道出血、过敏性紫癜、尿毒症、变态反应性肠炎、甲状腺功能亢进危象和肾上腺皮质危象、急性全身性感染如伤寒、副伤寒、肺炎、败血症、黑热病等。

四、腹泻的特征与诊断1．起病与病程：夜安昼泻者，多为功能性腹泻。夜间使人觉醒而泻多为器质性病变，禁食后腹泻持续，多为分泌性腹泻；禁食后腹泻停止，常是高渗性腹泻。服饮牛乳诱发腹泻者，多见于双糖酶缺乏。有感冒症状，发生腹泻，要考虑病毒性肠炎。暴饮暴食或有腹部受凉史常见于单纯性腹泻。食共同食物的人短期内发生腹泻考虑食物中毒。慢性起病、腹泻与便秘交替者，多为肠结核、肠道易激综合征、糖尿病性植物神经病变和结直肠肿瘤。

3．伴随症状：(1)伴腹痛：小肠疾病腹痛位于脐周，结肠疾病位于中下腹，直肠疾病位于小腹，肛门疾病位于肛管及肛门周围。⑵伴腹部包块肿块质软有压痛多为炎症，质硬常为肿瘤。⑶伴有发热、恶心、呕吐、腹痛应先考虑急性食物中毒性感染。⑷伴高热

常见菌痢、沙门菌属食物中毒性感染。⑸体重减轻和贫血：常见于吸收不良、甲状腺机能亢进，溃疡性大肠炎、克隆病及结直肠肿瘤。

五、腹泻的检查1．腹部腹块常提示为恶性肿瘤，腹腔内结核。2．腹部压痛常为腹腔炎症。3．体重减轻、贫血提示胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良、甲亢等。4．肛门直肠指诊：触及坚硬不移动肿物，脓血染指套，常是晚期直肠癌。如有广泛的小结节，常是多发性息肉病。5．观察粪便形态、颜色、性质。注意有无脓血、血液、粘液、食物残渣等。

6．粪便致病菌培养：对明确诊断很有意义。如细菌性腹泻粪便培养后可发现致病菌。炎症性腹泻则培养不出致病菌，如溃疡性大肠炎等。

7．粪便镜检：包括常规粪便镜检；碘液染色检查原虫包囊；苏丹染色检查脂肪；伊红美蓝染色观察白细胞形态。粪便中白细胞较多，提示肠道粘膜被病原体侵犯，如痢疾杆菌。不侵犯肠粘膜的肠道菌毒素所致的腹泻则粪便中无白细胞，如大肠杆菌。发现嗜酸性粒细胞提示为过敏性肠炎。镜检对阿米巴原虫、滴虫、结肠小袋纤毛虫、梨形鞭毛虫、钩虫、血吸虫等的诊断也有重要价值。六、治疗措施肠道感染引起的必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为有效。高渗性腹泻的的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物等。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应口服或静脉补充液体，纠正脱水。对症治疗的药物包括止泻药、解痉止痛剂、镇静药等。应避免成瘾性药物，必要时也只能短暂使用。七、饮食措施1、急性腹泻：急性水泻期暂时禁食，避免机械性及化学性刺激，使肠道完全休息，有利于病情早日恢复。必要时由静脉输液，补充能量，维持水、电解质平衡，以防失水过多而脱水。不需禁食者，发病初宜给清淡流质饮食，如蛋白水、米汤、薄面汤等，以咸为主。早期禁牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食。有些患者对牛奶不适应，服牛奶后常加重腹泻。补充维生素：注意复合维生素B和维生素C补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤等。排便次数减少，症状缓解后改为低脂流质饮食，再改为低脂少渣、细软易消化的半流质软食，少量多餐，以利于消化，以后逐渐过渡到普食。可选择藕粉、面条、粥、馒头、烂米饭、瘦肉泥等。禁酒，忌肥肉，适当限制坚硬及含粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果，油脂多的点心及冷饮等。禁忌食物：如粗粮、生冷瓜果、冷拌莱等，含粗纤维多的韭菜、芹菜、榨菜等；坚硬不易消化的肉类如火腿、香肠、腌肉等；刺激性食物如辣椒、烈酒、芥末、辣椒粉，以及肥肉、油酥点心等高脂肪食物。

第二节便秘

一、便秘的概念

便秘是指排便困难，大便次数减少，每周少于3次，粪便干结。每个人大便的次数和习惯有所不同，有的数天一次，若无其它不适仍属正常范围。也有少数人几天不大便，大便并不干结，但排便很困难，这类病人，也应该属便秘患者。所以便秘主要是指大便困难。便秘病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。

四、便秘的原因（一）原发性便秘：1、进食量少、水分不足或纤维素缺乏对结肠运动的刺激减少，导致排便次数减少或无规律。2、忽视或抑制便意，使排便习惯和规律被破坏，如生活、工作紧张，环境改变，精神因素等。3、腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力缺乏，难于将粪便排出体外。4、老年体弱、活动过少、肠痉挛、结肠冗长致排便困难。（二）继发性便秘：1、直肠、肛门病变引起肛门括约肌痉挛，或惧怕排便疼痛抑制便意，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等。

2、全身性疾病或局部病变使肠肌松弛、排便无力，如大量腹水、膈肌麻痹、肌营养不良、尿毒症、糖尿病，铅中毒引起肠肌痉挛等。3、结肠肿瘤，腹腔或盆腔内肿瘤的压迫。

4、应用某些药物使肠肌松弛引起便秘如吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙的制酸剂等。另外，滥用泻药导致肠蠕动无力和肠道干燥。五、临床表现急性便秘可有原发性疾病的临床表现，可见于各种原因的肠梗阻。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，可能与肠肌、腹肌与盆底肌张力降低有关。部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或头晕、头痛、疲乏等。排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹或下腹痉挛性疼痛与下坠感，可因痔加重及肛裂而有便血。六、便秘的主要危害

1、易诱发大肠癌：胆汁被肠道细菌分解后,会产生有致癌作用的二级胆酸,并潴留于粪便中。便秘增加了二级胆酸与肠黏膜接触的机会，因此便秘者易诱发大肠癌。粪便中部分尚未消化的脂肪、蛋白质等，在肠道菌作用下产生亚硝胺等化学致癌物质，还产生吲哚、硫化氢等毒性产物。便秘使有毒物质不断刺激肠黏膜以及部分水溶性有毒物质的吸收，增加了致癌的可能性。据资料表明，严重便秘者约10%患结肠癌。2、引起肛肠疾患：便秘时，排便困难，粪便干燥，可直接引起或加重肛门直肠疾患。①肛裂：多发生于慢性顽固性便秘的病人，排便时用力过猛，干硬的粪便强行通过肛管，使肛管受到较深的裂伤则形成肛裂。②痔疮：便秘时干燥粪便直接压迫直肠黏膜下层静脉，而且排便时间过长加上用力屏气排便，均使腹压增高，使直肠肛门静脉血液回流受阻，久而久之直肠下端黏膜或肛管皮下的静脉丛扩大、曲张、淤血形成静脉团即为痔。③脱肛：是指肛管、直肠，甚至严重时连乙状结肠都向下移位，由肛门脱垂向外翻出的一种疾病。医学上称“肛管直肠脱垂”。脱肛可发生于任何年龄，但以儿童和老年人多见。老年人容易脱肛，主要由于老年人全身器官组织衰退，肌肉松弛，骨盆底肌肉张力减退。如长期便秘，排便时反复猛烈用力，常可造成或加重脱肛。3、诱发心、脑血管疾病发作：高血压病人便秘，因排便过于用力，会使心跳加快，心脏收缩加强，心搏出量增加，血压突然升高而导致血管破裂或堵塞，发生脑出血或脑栓塞。冠心病患者便秘，因排便过于用力，排便时间过长，使心跳加快，心肌耗氧量增加，易引起“排便性心绞痛”，甚至发生心肌梗塞、心脏室壁瘤破裂等并发症。所以心脑血管病患者应当积极治疗便秘。4、自体中毒：因粪便潴留肠道，粪便中的食物残渣及代谢产物，在细菌的作用下发酵腐败，可产生大量毒性物质，如甲烷、酚、氨、硫化氢、吲哚等。干扰大脑功能：有害物质吸收入血，扩散进入中枢神经系统，干扰大脑功能。表现为记忆力下降，注意力分散，思维迟钝等；甚至引起头晕、乏力、精神淡漠、口臭、心烦等“自体中毒”现象；引起胃肠神经功能紊乱有害物质吸收，可引起食欲不振，腹部胀满，嗳气，口苦，肛门排气多等。使皮肤容易衰老造成皮肤粗糙、痤疮、雀斑、黑斑等。；七、防治措施1.合理饮食首先要多吃富含粗纤维的蔬菜、水果和粗粮。如芹菜、韭菜、菠菜、豆类、洋葱、萝卜、桔子、香蕉等。要适当吃些粗粮，可每晚喝用红薯、大枣、蜂蜜煮成的稀饭1碗。早晚空腹食苹果1个，或每餐前食香蕉l～3个。饮食过于精细，纤维素吃得过少是长期便秘的原因之一。虽然纤维素不能消化并无营养价值，但是能刺激肠壁促进蠕动和排便，带走人体排出的废物，带走多余的脂肪，吸收水分使大便软化，甚至可减少患肠癌的风险。要多饮水及果汁软化粪便。每天清晨空腹饮300ml温开水或淡盐水或蜂蜜水，配合腹部按摩或转腰，能较有效地促进肠道蠕动，有助于排便。全天应饮水1500ml以上。炒菜时，适量加入烹调油，可起到润滑肠道之功效。其中的脂肪酸兼有促进肠蠕动之功能，从而使肠道润滑、畅通无阻。有些食物润肠通便作用如蜂蜜、芝麻、核桃等对人体来说，不仅有滋补、美容的功能，还能起到润肠通便作用。2、生