血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂与脂蛋白第1页/共65页第一页，共66页。高脂血症定义：由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常称为高脂血症。包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症，或两者兼有（混合型高脂血症）。什么是血脂?血脂是血浆中所含脂质的总称。脂质是一大类化学物质，主要包括胆固醇、甘油三酯（也就是中性脂肪），磷脂、糖脂、

固醇、类固醇（类脂）等。以下关于血脂的陈述哪项是正确的?

A.

血脂指的是血浆中的胆固醇

B.

血脂指的是血浆中的甘油三酯

C.

血脂指的是血浆中包含的所有脂质

D.

血脂是指血液中的乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白第2页/共65页第二页，共66页。血脂的来源有哪些?

1.

外源性：来自富含胆固醇的食物，如蛋黄、奶油、脑组织、内脏（特别是肝脏）及脂肪丰富的鱼肉类。

2.

内源性：由体内自身合成。两种来源的血脂可以相互制约。正常情况下，当摄入食物中脂肪、胆固醇含量增高时，肠道吸收增加，血脂浓度上升，同时肝脏的合成受抑制。反之，摄入减少时，肝脏合成将加速，故最终血脂浓度保持相对平衡。但当肝脏代谢紊乱时，便不能正常地调节脂质代谢，此时若继续进食高脂食物，必然导致血脂浓度持续增高。第3页/共65页第三页，共66页。什么是脂蛋白?血脂是不溶于水的，在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。脂蛋白主要包括哪些?应用超速离心的方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）第4页/共65页第四页，共66页。脂蛋白的大小（超速离心法）204060801000密度(g/ml)直径(nm)510VLDLHDL乳糜微粒LDL第5页/共65页第五页，共66页。人血浆脂蛋白的分类和成分磷脂甘油三酯胆固醇蛋白质90%5%15%6%20%24%50%5%45%25%25%4%55%20%10%1%乳糜微粒CM极低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL高密度脂蛋白HDL富含甘油三酯富含胆固醇第6页/共65页第六页，共66页。以下关于脂蛋白的陈述哪项是正确的?

A.

极低密度脂蛋白中胆固醇含量最高

B.

低密度脂蛋白中胆固醇含量最高

C.

高密度脂蛋白中胆固醇含量最高

D.

低密度脂蛋白中甘油三酯含量最高√第7页/共65页第七页，共66页。脂蛋白的临床意义乳靡微粒：正常人空腹12小时后血清中无CM；餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观浑浊,一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎.极低密度脂蛋白：在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少，升高是冠心病危险因素低密度脂蛋白：LDL将胆固醇转运到外周组织,较强致动脉粥样硬化高密度脂蛋白：HDL将胆固醇从外周组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运，可防止致动脉粥样硬化形成

第8页/共65页第八页，共66页。CM第9页/共65页第九页，共66页。什么是载脂蛋白?与胆固醇和甘油三酯结合在一起的特殊蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。调节脂质转运和脂蛋白代谢方面其关键作用。它们以多种形式存在于各类脂蛋白中，目前已经发现的载脂蛋白有20余种。乳糜微粒主要含ApoB48，VLDL和LDL主要含ApoB100，HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ为主。第10页/共65页第十页，共66页。血脂异常的检出第11页/共65页第十一页，共66页。临床上常规检测的血脂项目包括：

1.

总胆固醇（TC）

2.

甘油三酯（TG）

3.

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

4.

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）第12页/共65页第十二页，共66页。总胆固醇：

是指血液中各脂蛋白中所含胆固醇之和。甘油三酯：

是指血液中各脂蛋白中所含甘油三酯之和。高密度脂蛋白胆固醇：

是指血液中高密度脂蛋白中所含胆固醇的量。低密度脂蛋白胆固醇：

是指血液中低密度脂蛋白中所含胆固醇的量。第13页/共65页第十三页，共66页。血脂检查的重点对象

建议20岁以上的成年人每5年测一次空腹血脂对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3-6个月测定1次血脂第14页/共65页第十四页，共66页。血脂异常的诊断和分类第15页/共65页第十五页，共66页。

血脂异常在临床上可以分为4种类型：

高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型血脂异常低高密度脂蛋白血症第16页/共65页第十六页，共66页。

血脂异常的诊断和分类标准（mg/dl）第17页/共65页第十七页，共66页。

血脂异常的诊断和分类标准（mmol/L）第18页/共65页第十八页，共66页。血脂异常患者的综合危险评估第19页/共65页第十九页，共66页。综合危险

发生心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。第20页/共65页第二十页，共66页。危险程度解释第21页/共65页第二十一页，共66页。血脂异常危险分层方案第22页/共65页第二十二页，共66页。主要危险因素：

血清胆固醇升高

其它危险因素：

1.

高血压（血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）

2.

年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）

3.

吸烟（≥1支/日）

4.

低HDL-C（

HDL-C＜40（））

5.

肥胖（BMI≥28kg/m2）

6.

早发缺血性心血管病家族史（一级亲属首次发病时男性＜55岁，女性＜65岁）第23页/共65页第二十三页，共66页。冠心病：

1.急性冠状动脉综合征（包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死）

2.稳定性心绞痛

3.陈旧性心肌梗死

4.有客观证据的心肌缺血

5.冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后的患者冠心病等危症：

1.缺血性脑卒中

2.周围动脉疾病

3.腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）

4.糖尿病注：冠心病等危症指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15％

第24页/共65页第二十四页，共66页。刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常。血脂检查结果如下：

TC260mg/dl（）

LDL-C160mg/dl（）

TG150mg/dl（）

HDL-C40mg/dl（）

问题：根据刘女士的情况，她10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√第25页/共65页第二十五页，共66页。张先生，50岁，肥胖（2），未见其它异常。血脂检查结果如下：

TC240mg/dl（）

LDL-C130mg/dl（）

HDL-C35mg/dl（）

问题：根据张先生的情况，他10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√第26页/共65页第二十六页，共66页。江女士，53岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下：

TC220mg/dl（）

LDL-C140mg/dl（）

TG300mg/dl（）

HDL-C35mg/dl（）

问题：根据江女士的情况，她10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√第27页/共65页第二十七页，共66页。李先生，57岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下：

TC240mg/dl（）

LDL-C146mg/dl（）

TG200mg/dl（）

HDL-C45mg/dl（）

问题：根据李先生的情况，他10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√第28页/共65页第二十八页，共66页。魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。

TC246mg/dl（）

LDL-C168mg/dl（）

TG100mg/dl（）

HDL-C45mg/dl（）

问题：根据魏女士的情况，她10年内发生心血管病

的危险程度（危险分层）是什么？

A．高危

B．中危

C．低危

D．不确定√第29页/共65页第二十九页，共66页。具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：腰围男性＞90cm，女性＞85cm血清甘油三酯：≥（150mg/dl）血清HDL-C：＜（40mg/dl）血压：≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl或糖负荷后2h血糖≥140mg/dl或有糖尿病史代谢综合征第30页/共65页第三十页，共66页。血脂异常的治疗第31页/共65页第三十一页，共66页。血脂异常的治疗原则最主要的目的是防治心血管病。根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素，结合血脂水平进行全面评价。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持饮食控制和改善生活方式。在决定采用药物进行调脂治疗时，要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。应根据患者的危险度分层决定调脂治疗的措施和降低LDL-C的目标值。第32页/共65页第三十二页，共66页。血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值（mg/dl）TLC：治疗性生活方式改变*第33页/共65页第三十三页，共66页。血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值（mmol/L）TLC：治疗性生活方式改变第34页/共65页第三十四页，共66页。刘女士，67岁，患高血压10余年，未见其它异常；血脂检查结果如下：

TC260mg/dl（）

LDL-C160mg/dl（）

TG150mg/dl（）

HDL-C40mg/dl（）

问题：刘女士的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：刘女士降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（）

B．

LDL-C＜130（）

C．LDL-C＜100（）

D．

LDL-C＜80（）

√√第35页/共65页第三十五页，共66页。张先生，50岁，肥胖（2），未见其它异常。血脂检查结果如下：

TC240mg/dl（）

LDL-C130mg/dl（）

HDL-C35mg/dl（）

问题：张先生的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：张先生降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（）

B．

LDL-C＜130（）

C．LDL-C＜100（）

D．

LDL-C＜80（）

√√第36页/共65页第三十六页，共66页。江女士，53岁，新近被确诊为糖尿病，未见其它异常，血脂检查结果如下：

TC220mg/dl（）

LDL-C140mg/dl（）

TG300mg/dl（）

HDL-C35mg/dl（）

问题：江女士的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：江女士降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（）

B．

LDL-C＜130（）

C．LDL-C＜100（）

D．

LDL-C＜80（）

√√第37页/共65页第三十七页，共66页。李先生，57岁，有冠心病病史，以往有高胆固醇血症，但未治疗。本次血脂检查的结果如下：

TC240mg/dl（）

LDL-C146mg/dl（）

TG200mg/dl（）

HDL-C45mg/dl（）

问题：李先生的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：李先生降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（）

B．

LDL-C＜130（）

C．LDL-C＜100（）

D．

LDL-C＜80（）

√√第38页/共65页第三十八页，共66页。魏女士，30岁，体检发现血清胆固醇升高，未见其他异常。

TC246mg/dl（）

LDL-C168mg/dl（）

TG100mg/dl（）

HDL-C45mg/dl（）

问题：魏女士的治疗措施是什么？

A．TLC治疗

B．药物治疗

C．TLC治疗+药物治疗

问题：魏女士降脂治疗的目标值是：

A．LDL-C＜160（）

B．

LDL-C＜130（）

C．LDL-C＜100（）

D．

LDL-C＜80（）

√√第39页/共65页第三十九页，共66页。治疗性生活方式改变（TLC）第40页/共65页第四十页，共66页。治疗性生活方式改变的主要内容减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。减轻体重。增加有规律的体力活动。采取针对其它心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、降低血压等。第41页/共65页第四十一页，共66页。治疗性生活方式改变的基本要素第42页/共65页第四十二页，共66页。

植物油中脂肪酸的含量第43页/共65页第四十三页，共66页。反式脂肪酸的结构脂肪酸主要是由氢和碳原子组成的长链，根据其结构可以分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）。不饱和脂肪酸根据碳链上氢原子的位置，又可分为两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，如果氢原子位于两侧，叫做“反式脂肪酸”。顺式脂肪酸反式脂肪酸第44页/共65页第四十四页，共66页。食物中的不饱和脂肪酸主要是顺式的，动物脂肪有一小部分是反式的。人们在用化学方法对油进行加工时，有时会通过氢化作用给多不饱和脂肪酸加上氢原子，新加入的氢原子位于两侧，变成了反式脂肪酸，这种人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黄油。反式脂肪酸比较稳定，便于保存。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。脂肪酸的结构发生改变，其性质也跟着起了变化。多不饱和脂肪酸可以降低人体血液中的胆固醇水平，但是当它们被氢化为反式脂肪酸后，作用却恰恰相反，反式脂肪酸能升高LDL-C，降低HDL-C，增加患冠心病的危险性。反式脂肪酸的作用第45页/共65页第四十五页，共66页。反式脂肪酸在自然食品中含量很少，人们平时食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上来自含有人造奶油的食品。凡是含有氢化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常见的是烘烤食品（饼干、面包等）、沙拉酱，以及炸薯条、炸鸡块、洋葱圈等快餐食品，还有西式糕点，巧克力派，咖啡伴侣，热巧克力等。反式脂肪酸的名称不一，一般都在商品包装上标注为“氢化植物油”、“植物起酥油”、“人造黄油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“麦淇淋”、“起酥油”，其中都可能含有反式脂肪酸。反式脂肪酸的来源第46页/共65页第四十六页，共66页。血脂异常膳食控制方案第47页/共65页第四十七页，共66页。血脂异常膳食控制方案第48页/共65页第四十八页，共66页。药物治疗第49页/共65页第四十九页，共66页。调脂药物的分类他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他第50页/共65页第五十页，共66页。他汀类（1）作用机制：竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A

还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。降脂效果：主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。种类：洛伐他汀（美降之），辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固），氟伐他汀（来适可），阿托伐他汀（立普妥）现代中药血脂康（主要成分为洛伐他汀）第51页/共65页第五十一页，共66页。他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量（mg/日）最大剂量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀808080408020国产血脂康：日（含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书10202010-20405-10他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但不是呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低TC的幅度仅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。第52页/共65页第五十二页，共66页。现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)**估计LDL-C降低数据来自各药说明书第53页/共65页第五十三页，共66页。他汀类（2）不良反应：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。0.5%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解禁忌症：胆汁郁积和活动性肝病，妊娠。第54页/共65页第五十四页，共66页。贝特类作用机制：促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少

VLDL在肝脏中的合成与分泌。降脂效果：主要降低TG，升高HDL-C，轻度降低

TC、LDL-C种类：非诺贝特（立平脂）、苯扎贝特（必降脂）、吉非贝齐（诺衡）不良反应：常见不良反应为消化不良、胆石症等；也可引起肝脏血清酶升高和肌病。禁忌症：严重肾病和严重肝病。第55页/共65页第五十五页，共66页。烟酸类作用机制：抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中

VLDL合成和分泌。降脂效果：主要降TG，兼降LDL-C和TC，升高HDL-C种类：烟酸，烟酸肌醇酯，阿西莫司（氧甲吡嗪）不良反应：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等。禁忌证：慢性肝病和严重痛风溃疡病、肝毒性和高尿酸血症第56页/共65页第五十六页，共66页。胆酸螯合剂作用机制：在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。降脂效果：主要降低TC和LDL-C，不降TG种类：考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）不良反应：常见不良反应有胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。禁忌症：异常β脂蛋白血症和TG＞400（）

TG＞200（）第57页/共65页第五十七页，共66页。胆固醇吸收抑制剂作用机制：抑制胆固醇和植物固醇的吸收降脂效果：降低TC和LDL-C种类：依折麦布不良反应：最常见的不良反应为头痛、恶心；少数患者有CK和转氨酶升高。第58页/共65页第五十八页，共66页。其他普罗布考（丙丁酚）：降低TC、LDL-C和HDL-Cω-3脂肪酸：主要降低TG和轻度升高HDL-C，有海鱼油、多烯康、脉络康、鱼油烯康燕麦片、山楂丸、亚油酸、橡胶种子油、蚕蛹油、月见草油、藻酸双酯钠和绞股蓝片等，这些调脂药的基础及临床研究资料所见甚