血脂异常诊治与社区管理

什么是血脂？低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)少量其他胆固醇血脂胆固醇甘油三酯磷脂游离脂肪酸（TC)（TG）第1页/共90页第一页，共90页。血脂的正常生理功能

构成生物膜胆固醇制造激素的原料

制造维生素D的原料甘油三酯

产生和储存能量第2页/共90页第二页，共90页。血脂从哪里来？第3页/共90页第三页，共90页。什么是血脂异常？TC,TG,LDL-C和/或HDL-C第4页/共90页第四页，共90页。LDL-C升高危害最大LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁促使胆固醇在动脉壁内沉积增加冠心病危险第5页/共90页第五页，共90页。HDL-C是好胆固醇HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解防止动脉粥样硬化的发生

降低冠心病危险第6页/共90页第六页，共90页。甘油三酯

轻度、中度升高也增加冠心病的危险极度升高引起急性胰腺炎第7页/共90页第七页，共90页。胆固醇与冠心病冠心病是一多因素(危险因素)所致疾病胆固醇是冠心病发生的最重要的致病性危险因素致病性危险因素的确立(6项条件)相关性强：相对危险度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3有剂量-效应关系时相顺序确切可信的生物学机制不同的研究中，结论一致真正源于人体试验第8页/共90页第八页，共90页。血脂异常促进动脉粥样硬化5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。2.3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；第9页/共90页第九页，共90页。单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的

LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型血脂异常促进动脉粥样硬化第10页/共90页第十页，共90页。正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,血脂异常等稳定性心绞痛高危患者动脉粥样硬化是慢性进展性疾病第11页/共90页第十一页，共90页。动脉粥样硬化的危害第12页/共90页第十二页，共90页。中国：胆固醇水平与死亡率增加DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相对危险性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)3.53(136)3.54–4.10(137–158)4.11–4.62(159–178)4.63(179)基线

TCmmol/L(mg/dL)血脂异常危害第13页/共90页第十三页，共90页。GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究

(n=5209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%血脂异常危害第14页/共90页第十四页，共90页。血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和冠心病猝死的重要原因之一。“无声的杀手”第15页/共90页第十五页，共90页。动脉粥样硬化的危险因素第16页/共90页第十六页，共90页。中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成

1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17%16%10%8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟第17页/共90页第十七页，共90页。中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成

1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟23%21%11%10%10%9%6%5%4%2%

高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖高血压+血脂异常+糖代谢异常1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟第18页/共90页第十八页，共90页。ESC2010报告欧洲经验：心血管病可防可控第19页/共90页第十九页，共90页。进一步分析发现，CVD死亡率下降>40%归功于胆固醇管理波兰心血管防治同样取得巨大成功（0-64岁人群CVD死亡率)第20页/共90页第二十页，共90页。发现血脂异常患者对血脂异常者的危险评估选择治疗手段如何监控药物副作用血脂异常的社区管理第21页/共90页第二十一页，共90页。血脂异常诊断哪些可考虑作为血脂检查的对象？

40岁以上男性绝经期后女性

已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者血脂的基本检测项目：TC,TG,LDL-C,HDL-C第22页/共90页第二十二页，共90页。甲状腺功能低下（胆固醇高）糖尿病（甘油三酯高）慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高）阻塞性肝胆疾患（胆固醇高）胰腺炎（甘油三酯高）乙醇中毒（甘油三酯高）特发性高血钙退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等)口服避孕药血脂异常原发性血脂异常继发性血脂异常第23页/共90页第二十三页，共90页。分型TCTGHDL-CWHO表型高胆固醇血症↑Ⅱa高甘油三酯血症↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血症↓血脂异常的临床分型第24页/共90页第二十四页，共90页。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.血脂项目计量单位为mmol/LTC,HDL-C,LDL-C换算系数：mg/dl×0.0259=mmol/LTG换算系数：mg/dl×0.0113=mmol/L我国人群的血脂合适水平TCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合适范围<5.18<200<3.37<130<1.76<150边缘升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高≥6.19≥240≥4.14≥160≥1.55≥60≥2.26≥200降低<1.04<40第25页/共90页第二十五页，共90页。

发现血脂异常患者对血脂异常者的危险评估选择治疗手段如何监控药物副作用血脂异常的社区管理第26页/共90页第二十六页，共90页。危险评估——其他心血管病主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)

早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）年龄：男性≥45岁,女性≥55岁保护性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）第27页/共90页第二十七页，共90页。代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）血HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl血压：≥135/85mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.第28页/共90页第二十八页，共90页。稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者急性冠状动脉综合征冠心病及其等危症冠心病有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化：缺血性卒中、周围血管疾病、腹主动脉瘤或症状性颈动脉病（如TIA）糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病等危症*中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.*指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%第29页/共90页第二十九页，共90页。血脂异常危险分层*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危危险分层TC5.18~6.19mmol/L（200-239mg/dl）或LDL-C3.37~4.12mmol/L（130-159mg/dl）TC6.22mmol/L（240mg/dl）或LDL-C4.14（160mg/dl）无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数

1中危高危冠心病及其等危症高危高危*第30页/共90页第三十页，共90页。

发现血脂异常患者对血脂异常者的危险评估

选择治疗手段如何监控药物副作用血脂异常的社区管理第31页/共90页第三十一页，共90页。心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的治疗原则第32页/共90页第三十二页，共90页。危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性<5%高于目标值TC≥6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)TC<6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危险性5%-10%高于目标值TC≥6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)TC<5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)TC<4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目标值TC≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)TC<3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值第33页/共90页第三十三页，共90页。如何血脂达标生活方式改善调脂药物治疗第34页/共90页第三十四页，共90页。治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多摄入。氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。要素建议使LDL-C增加的营养素：饱和脂肪酸*膳食胆固醇＜总热量的7％＜200mg/日能够降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素2克/日

10－25克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量第35页/共90页第三十五页，共90页。胆固醇摄入<200毫克/天第36页/共90页第三十六页，共90页。

植物固醇植物固醇的分子结构与胆固醇极为相似，竞争性抑制肠内胆固醇酯的水解，及肠壁内游离胆固醇的再酯化，促使其由粪便中排泄；植物固醇竞争性地占据微粒内胆固醇的位置，影响胆固醇与肠粘膜细胞接触的机会，从而妨碍其吸收。主要来源:

所有植物性食物中都含植物固醇，但含量较高的是植物油类、豆类、坚果类等.虽说谷类、水果、蔬菜中植物固醇含量相对较低，但由于日常食用量较大，也为人类提供了不少植物固醇。第37页/共90页第三十七页，共90页。膳食纤维的食物来源非水溶性：水果和蔬菜的果皮，全麦类和种子类水溶性纤维：水果、蔬菜、燕麦、大麦、豌豆、干豆类每日推荐摄入量25-35克。Meta分析可溶性纤维每增加一克，LDL胆固醇平均下降2.2毫克/分升（美国膳食指南，2000）燕麦可溶性纤维是小麦的10-15倍，研究表明60-70克燕麦可降低5-6%的血胆固醇第38页/共90页第三十八页，共90页。

高胆固醇血症膳食疗法

食物选择膳食疗法

------------------------------------------------------------肉、鱼、禽类共<3两/日，其中，鱼每周不小于2次奶制品无脂或1%的低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋类2个/每周水果

中等大小1-2个蔬菜

8两-1斤谷物、大米和干豆4-6两/日选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果的甜食

必要时：2-3克植物固醇

__________________________________________________________第39页/共90页第三十九页，共90页。高甘油三酯血症的非药物治疗指导限制碳水化合物,特别是糖和精致碳水化合物的摄入；膳食中的蔗糖或果糖比葡萄糖或淀粉更易引起高甘油三脂血症。因此要选择粗粮等复杂的碳水化合物。限酒：男性<30克,女性<15克酒精的摄入如合并乳糜血,减少脂肪摄入,增加-3脂肪酸摄入控制体重增加运动第40页/共90页第四十页，共90页。

推荐吃的食物限制吃的食物尽量少吃的食物———————————————————————————谷类全麦面包、麦片、全蛋面条油条、甜点、方便面馒头等炸薯条奶制品无脂牛奶、酸奶低脂牛奶全脂奶、雪糕、朱古力肉类兔肉、去皮鸡肉瘦牛、羊肉排骨、猪蹄、鸭、鹅、

肥肉、香肠、内脏等蛋类2-4个/每周蛋黄、咸蛋鱼类各种鱼（蒸、煮）乌贼、咸鱼、罐头油

浸鱼贝壳类扇贝虾类、淡菜对虾油类豆油、香油、菜油花生油、色拉油黄油、猪油等动物油豆类豆腐、大豆制品罐头豆类熏豆腐干水果、蔬菜新鲜蔬菜、水果罐头水果咸菜、腌菜、果汁饮料

坚果类核桃、杏仁、栗子花生椒盐核桃饮料茶、水酒、低脂饮料巧克力饮料

饮食指南第41页/共90页第四十一页，共90页。运动指导目标：每周3-5次，每次30分钟运动种类：有氧运动、伸展运动、增强肌肉

的运动有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧

供应如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟

恢复运动强度：安全最高心率：170-年龄第42页/共90页第四十二页，共90页。中等度体力活动：

200千卡/天消耗

步行(120-140步/分)游泳

50-60分钟/天25-30分钟/天爬山乒乓球羽毛球

30分钟/天50-60分钟/天30分钟/天

自行车耕种花园太极拳

50-60分钟/天50-60分钟/天30分钟/天第43页/共90页第四十三页，共90页。调脂治疗的首要目标

——降低LDL-C第44页/共90页第四十四页，共90页。调脂药物他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀

贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类：烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂：依折麦布其他：-3脂肪酸；普罗布考第45页/共90页第四十五页，共90页。调脂药物治疗的疗效比较分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类树脂类5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5第46页/共90页第四十六页，共90页。十余年循证历程彰显他汀价值2010Reversal，ASTEROID，COSMOS……第47页/共90页第四十七页，共90页。他汀抑制HMG-CoA还原酶HMG-CoA还原酶抑制剂抑制胆固醇合成LDL受体上调VLDL生成减少LDL转移和代谢增加能转化成

LDL的VLDL减少降低TC,LDL-C,和TG他汀类作用机制第48页/共90页第四十八页，共90页。他汀类具有独立于降脂外的多种作用

第49页/共90页第四十九页，共90页。他汀类药物常用剂量和最大剂量国产血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书瑞舒伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀常用剂量（mg/日）5-10202010-204010最大剂量*（mg/日）208080408080第50页/共90页第五十页，共90页。现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）瑞舒伐他汀5-1039-45洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀1039*估计LDL-C降低数据来自各药说明书第51页/共90页第五十一页，共90页。每种他汀类药物降低1mmol/LLDL-C

时，1年心血管事件减少的数量主要冠脉事件50%40%30%20%10%0%0.5

(19)1.0

(38)1.5

(58)2.0

(77)-10%主要血管事件LDL-C的降低

mmol/L(mg/dL)LDL-C降低

mmol/L(mg/dL)50%40%30%20%10%0%0.5

(19)1.0

(38)1.5

(58)2.0

(77)-10%23%21%Lancet.2005Oct8;366(9493):1267-78他汀类药物的类效应!第52页/共90页第五十二页，共90页。他汀疗效的“AchillesHeel（致命伤）”AdaptedfromKnoppRHetalNEnglJMed1999;341:498–509;SteinEAmJCardiol2002;89(suppl):50C–57C.010305080Statin(mg)ReductionofLDL-C(%)StatinRuleof6204070606%drop6%drop6%drop额外18%减少8倍剂量！！！8-foldsdose8倍剂量他汀的“6”原则第53页/共90页第五十三页，共90页。STELLAR研究：不同他汀的比较JonesPHetal.AmJCardiol2003;92:152-60自基线变化

(%)0-1020-30-40-50-6010mg-5-15-25-35-45-5520mg40mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg***^^^^^^******^^^************瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀10mg(-46%)瑞舒伐他汀20mg(-52%)***p<0.001与瑞舒伐他汀10mg相比^^^p<0.002与瑞舒伐他汀20mg相比初始剂量他汀效果已经决定的他们70%的最大效果第54页/共90页第五十四页，共90页。2007年《WHO心血管病预防指南》推荐：

他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用长期直至终生第55页/共90页第五十五页，共90页。他汀类药物的安全性他汀类药物不会增加癌症的发生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应：

-消化道症状(恶心、腹胀等）严重的少见不良反应：-转氨酶升高(2%)-肌病（1/1000例）-横纹肌溶解症（1/100万处方）第56页/共90页第五十六页，共90页。他汀引起肝酶升高的发生率转氨酶升高水平发生率1-3xULN>20%>3xULN<1%（常规剂量他汀治疗）2%-3%（大剂量他汀治疗）ALT>5xULN

0.5%ALT>9xULN0.2%第57页/共90页第五十七页，共90页。肌肉不良事件高于安慰剂的发生率肌痛1.5％-3%肌炎(肌肉症状+CK>10×ULN)0.005%横纹肌溶解0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.2006;97(Suppl):89C-94C他汀类药物引起的肌病第58页/共90页第五十八页，共90页。挽救生命：50~60/1000例肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1/1000000处方他汀类治疗的益处和安全性第59页/共90页第五十九页，共90页。

发现血脂异常患者对血脂异常者的危险评估选择治疗手段

如何监控药物副作用血脂异常的社区管理第60页/共90页第六十页，共90页。据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4-8周复查安全性指标（AST、ALT、CK）和血脂。以后每3-6月复查上述指标;如正常，改为每6-12月复查一次。如AST/ALT>3倍正常上限，应暂停给药。停药后需每周复查AST、ALT，直至恢复正常。用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，CK升高>5倍正常上限应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。降脂药物使用期间的安全性监测第61页/共90页第六十一页，共90页。他汀相关肝酶异常的转归他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关第62页/共90页第六十二页，共90页。他汀诱导的肝酶异常的特点共性特征：剂量依赖性绝大多数转氨酶升高<3xULN见于开始治疗或增大剂量的头3个月内绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系第63页/共90页第六十三页，共90页。他汀类药物引起的肌病类型肌痛表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉症状，并伴CK升高横纹肌溶解有肌肉症状，伴CK显著升高>10×ULN和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重可导致死亡。中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419第64页/共90页第六十四页，共90页。注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（＜10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）如有肌肉症状，CK3-10×ULN,应随访、每周查CK如何预防他汀类药物引起的肌病第65页/共90页第六十五页，共90页。在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀Ω-3脂肪酸第66页/共90页第六十六页，共90页。他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者（Cr>2.0mg/dL)避免与如下药物同用

-环孢霉素

-依曲康唑，酮康唑

-红霉素，克拉霉素

-蛋白酶抑制剂

-胺碘酮

-维拉帕米避免用于>70岁老年人，特别是女性不与吉非贝齐合用第67页/共90页第六十七页，共90页。BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物(华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药(克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物(茶碱)免疫抑制剂(环孢素)胃肠道药物(奥美拉唑)阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀来适可不良反应药物积聚CYP4503A4CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀药物间相互作用第68页/共90页第六十八页，共90页。 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测第69页/共90页第六十九页，共90页。血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。透析疗法(“洗血”）：通过血液体外转流而去除部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种办法降LDL-C的作用也仅能维持1周左右。仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。第70页/共90页第七十页，共90页。住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证使LDL-C降至<2.07mmol/L(80mg/dL)，或在原有基线上降低40%以上急性冠脉综合征时的降脂治疗中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419第71页/共90页第七十一页，共90页。第72页/共90页第七十二页，共90页。第73页/共90页第七十三页，共90页。

甘油三酯明显升高治疗极高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治疗的目标:预防急性胰腺炎通常需服用降低贝特类或烟酸类尽快降低TG

中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419第74页/共90页第七十四页，共90页。低HDL-C血症HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的处理治疗的首要目标是LDL-C达标减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG200mg/dL)可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类

(对于冠心病或冠心病等危症)中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419第75页/共90页第七十五页，共90页。老年人血脂异常的治疗老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量第76页/共90页第七十六页，共90页。治疗过程的监测TLC+药物治疗4-8周复查ASTALTCK血脂3-6月复查ASTALTCK血脂6-12月复查ASTALTCK血脂每年复查ASTALTCK血脂AST和ALT>3×ULN或CK>5×ULN，停药每周复查直至正常第77页/共90页第七十七页，共90页。高血压糖尿病吸烟血脂异常内皮功能紊乱左心室肥厚冠脉钙化颈动脉狭窄炎症心梗卒中肾衰心衰外周血管病