经导管二尖瓣夹合术

背景随着经济社会的发展和人口的老龄化，二尖瓣关闭不全（MR）的发病率呈明显上升的态势。据统计，超过65和75岁的人群的发病率分别为6.4％和9.3%。伴有心功能不全的中重度二尖瓣关闭不全的患者预后差。第一页，共14页。外科换瓣或修复治疗仍是二尖瓣关闭不全患者的首选。但对于高龄、有开胸病史、心功能差且合并多脏器功能不全的患者，外科手术风险大，甚至部分患者不能耐受。而且，外科治疗对于功能性MR尤其是缺血性MR的效果差，存在着争议。第二页，共14页。经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）源于外科二尖瓣缘对缘缝合技术，无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持，手术安全性高，在全球范围内方兴未艾。第三页，共14页。全球共完成近10,000例MitraClip手术，但国内尚处于起步阶段。2012年5月26日，复旦大学附属中山医院葛均波院士带领的团队成功完成了国内首例MitraClip手术。浙江大学医学院附属第二医院2013年10月6日开展首例MitraCip手术。第四页，共14页。适应症参考MitraClip里程碑研究EVERESTⅡ的研究标准。（1）慢性二尖瓣中重度（3＋）或重度（4＋）返流；（2）患者有临床症状，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压；（3）病情尤其是心功能稳定，能够耐受手术；第五页，共14页。（4）心超筛查适合MitraClip手术：①返流主要位于A2P2区，且该二区无明显钙化或瓣中裂；②二尖瓣瓣口面积＞4cm2；③若为功能性返流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度＞2mm，深度＜11mm；④若为器质性返流呈连枷样改变，连枷间隙＜10mm，宽度＜15mm。第六页，共14页。手术过程手术在杂交手术室进行，患者全身麻醉、气管插管后插入食道超声备用，经颈静脉植入漂浮导管。常规消毒、铺巾，穿刺左股动脉并植入6F猪尾导管至主动脉根部，监测主动脉压力；穿刺右股静脉，在经食道指导下穿刺房间隔（房间隔穿刺点距二尖瓣环4cm左右），植入超硬导丝并退出房间隔穿刺鞘，通过超硬导丝植入24F可控性导引导管至左心房；第七页，共14页。送入MitraClip输送系统，在超声引导下调节MitraClip输送系统指向二尖瓣口返流最明显处并能垂直活动，打开MitraClip的双臂至120°，在经食道超声（左室流出道和心尖两腔心切面）指导下调整MitraClip使之位于二尖瓣前后瓣叶的中间，实时3维超声外科视野切面下进一步调整MitraClip至二尖瓣瓣环中间，并使两臂位于6点和12点，于心脏舒张期送入心室腔，第八页，共14页。缓慢回撤MitraClip，并使2个瓣叶均落在MitraClip的两个臂上，操作MitraClip使之夹住2个瓣尖，经食道超声反复确认二尖瓣返流明显减轻，二尖瓣跨瓣压差＜5mmHg，最终释放MitraClip，退出MitraClip输送系统和24F可控性导引导管，血管闭合器封闭股静脉和股动脉，术后送监护室观察1天。第九页，共14页。第十页，共14页。第十一页，共14页。特别要强调的是，该手术具有很高的安全性，并发症发生率较低:（1）

房间隔穿刺相关并发症(心包压塞)，发生率约3.0%;

（2）

局部出血，需要输血2U以上的出血发生率在3.7%～13.0%;（3）术后需要长时间的机械通气(2.0%)，由于手术使用全身麻醉，某些患者心肺功能较差，术后需要较长时间的机械通气;第十二页，共14页。（4）最为担心的是二尖瓣夹合器脱落造成栓塞，但迄今为止，尚无夹合器完全脱落的报道。（5）其他：如二尖瓣狭窄、脑卒中、急性肾功能损害、新发房颤、心肌梗死均较低第十三页，共14页。术后随访术后30d超声心动图提示，患者二尖瓣反流较术前仍明显降低；左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LA）和舒张期左