基础护理知识和技能二

2.5MJ（000kcal1.5～2g（kg·d12.5MJ/d（500～300kcal/d0.8g0.5g/d，目的：适用于进行甲状腺功能检查 ，以协助放射性核素131Ⅰ检查，明确代谢率增高的疾病需要营养素。、目的供给不能经口进食的流质食物、水分及药物。适用于、口腔疾患、食管狭窄、食管气管瘘进食的，以及早产儿、病情危重的婴幼儿和某些手术后或肿、38～40℃当导管插至咽喉部（14～16cm处嘱做吞咽动作，可顺利将导管插入，直至）） 禁用鼻水量。如馒头一个（50g，含水量25ml病情严重、吞咽、口腔疾肝3 鼻饲灌食后，应再注入少量温开水的目的 温暖、舒为进行鼻饲时，要求每次鼻饲量不应超不需要做出入液量记录的A.E.某甲亢，做甲状腺吸131碘测定，检查前两周应忌E.过掌握冷热疗方法及（一）减轻局部充血或冷可使毛细血管收缩，血流量减少，血流速减慢，从而减轻局部组织的充血、。常用于扁桃体摘除术后、鼻、局部软组织损降低体温（二）冷疗的方式冷疗的方式有干法和湿法，一般湿法比干法效果好，所以干冷冷疗面积冷疗的效果与用冷面积大小成正比，如冷疗面积大则反应强；如15～0还可导致不良反应，出现冻伤等，甚至造成组织细胞。差异机体状况、精神状态、及不同，对冷疗的耐受力（三）冷疗的局部血液循环冷疗可使局部血管收缩，继续加重血液循环，导致组织缺血、缺氧而变性坏死，因此对休克、大面积受损、微循环明显的病慢性炎症或深部有化脓病灶对冷过敏对冷过敏的（四）目的:多用于降低体温、减少及减轻局部疼痛④用冷时间:30⑤用毕整理用物，安置，整理床单位3060③观察体温、局部皮肤情况，以及全身反应和病情变化④用毕整理用物，安置，整理床单位⑤冰帽处理同冰袋。将冰槽内冰水倒空，后备用②观察体温，为测肛温，每30分钟一次③观察的心率，防止心房、心室纤颤或传导阻滞等的发生①备齐用物携 处，核对解释，以取得配合 2～315～20⑥安置，整理床单位①观察局部皮肤的变化及的全身反应1）用物:治疗碗内盛25%～35%乙醇200～300ml（温度32～34℃左右小毛巾或纱布2块，大毛巾，冰袋及套，热水袋及套，必要时备便器、清洁衣裤13⑦3039℃以下，应取下，①因全身用冷面积较大，拭浴中应注意观察的反应面色苍白、寒，③一般拭浴时间为15～20分钟，以 着凉⑤新生儿、血液病 使用温水拭浴用于高 降温（二）用热方式热疗的方式分为干热法和湿热法，湿热法由于水传导热的能力比热疗面积热疗的效果与用热面积大小成正比，如热疗面积大则反应强；10～30差异机体状况、精神状态、及不同，对热疗的耐受力婴幼儿对热疗反应较为强烈；女人对热较敏感等。故对此类用热时要加倍，以防烫伤急腹症尚未明确诊断前热疗能够减轻疼痛因而掩盖病情而贻误诊面部三角区化脓时因面部三角区血管丰富又无静脉瓣且各种脏器内时因热疗可使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性，而加重倾向。（四）60～70℃1/2～2/3⑤用热时间:30⑥用毕整理用物，安置，整理床单位①对婴幼儿老年人末梢循环不良麻醉未清醒感觉等，50℃以内，并用大毛巾包裹，以避免直接接触的皮肤④严格执行交制度②协 取舒 治疗部位20～30⑤照射完毕关闭开关应嘱休息15分钟后再离开治疗室以防感冒250W500～1000W①备齐用物携至床旁，向解释，以取得合作3～515～20⑥安置，整理床单位①面部热湿敷的，敷后15分钟方能外出，以防受凉感冒3～5 1/240～④随时调节水温，添加热水时要注意安全，嘱偏离浴盆，以防烫伤15～20、②对部有伤口的，应准备无菌浴盆及坐浴液，并于坐浴后按、 目的:用于消炎、镇痛、清洁及伤口等①备齐用物携至床旁，核对，作好解释，以取得合作1/240～45℃③将需浸泡的肢体慢慢放入盆中浸泡需要时用镊子夹取纱布反复创面30⑥浸泡完毕，擦干肢体，协助取舒适卧位⑦有伤口的，按换药法处理伤口③有伤口的，需用无菌浸泡盆及浸泡液，且浸泡后按换药法处理伤口A.E.面部三角区有时，禁用热敷的原因A.A.取半坐卧A.10B.20C.30D.40E.501某高热需使用冰袋，放置正确的部E.（一）3～50～1200～400ml；1000～2000ml/24：成人正常情况下，1.015～1.025酸碱度：弱酸性，pH4.5～7.5，6多尿：242500ml少尿：24400ml17ml无尿或尿闭：24100ml12尿异常：固定在1.010左右，提示肾功能严重受损 （二）和（三），。概念：大量尿液存留在内不能排出，称为尿潴留。高度膨胀至脐部容积可增至3000～4000ml主诉下腹部胀痛排尿。，。调 热敷 下腹质保养成及时、定时排尿习因括约肌损伤或神经功能，而使括约肌失去作用引起设法接尿：尿壶接取；男套连接留置导尿管：长期尿失禁给予留置导尿或定②训练功能：定时使用便器，开始白天每隔1～2小时送一次便器，以收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续105～10以病（四）为尿潴留放出尿液，以解除痛苦协助临床诊断，如 容量，或造影为肿瘤进 腔内化疗 导尿 再 ，原则是由上向下，由内向外插 约4～6cm，见尿液流出再插入1～2cm左右，固定导尿管 导尿时注意和的，再次口及后，左手持无菌纱布包住并提起，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯，以利插管尿管插入约20～22cm，见尿液流出，再继续插入2cm即可。保护自尊，操作环境要遮挡选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损 为 导尿时，若尿管误 ，应换管后重新插入对高度膨胀且又极度虚弱的，第一次不超过1000ml，以免出现血尿或虚脱（（五）概念：指在导尿后，将导尿管保留在内以尿液的方法抢救危重、休 时正确记录尿量，尿等盆腔手术前排 ，以免术中误伤部有伤口、或截瘫者保留导尿管，以保持部清洁干燥（1）5ml～10ml（2）管应留出足以翻身的长度（3）集尿袋妥善固定于低于的高度，开放导尿管尿液留置尿管的护保 通畅 保持口清洁每日1～2次定时更换集尿袋、（一）1～3150～200g混合物：正常粪便主要为食物残渣，并含有极少量混匀的33直肠、狭窄时，粪便呈扁条形或带状 胆道完全阻塞时呈陶便阿米巴痢疾或肠套叠时，可呈粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出，多见于肛裂或痔疮的 直肠溃疡或肠癌者，粪便呈腐臭味肠道时，粪便内可见蛔虫、绦虫等（二）（三）饮食护理：鼓 多饮水，给予清淡的流质或半流质饮食，腹泻严的应暂时禁食用温水，并在周围涂油膏，以保护局部皮肤。 概念：指由于括约肌不受意志控制而不自主地排便皮肤护理保持周围皮肤清洁加铺橡胶单和中单或使用尿垫，一经污染立即更换；每次便后用温水，并在周围涂油膏，以保护局部重建排便能力：观察排便前的表现，了解排便的时间、规律，适时给予便盆。对排便无规律的，可定时给予便盆试行排便，以帮助建立排健康教育：在病情允许的情况下，指 摄入足够的液体进行括约肌及盆底肌收缩运动锻炼，以利 括约肌恢复控制能力底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日5～10次，以不感（四）稀释并清除肠道内有害物质，减轻为高热降温0.1%～0.2%500～1000ml，200～500ml溶液温度以38℃为宜，降温时用28～32℃，中暑用4℃生理盐水1）取左侧卧位2）灌肠筒高度：液面距3）插入深度：插入直肠5～10min30min30min伤 症：急腹症、消化道、妊娠、严重心血管疾病等90ml10～20min目的：用于直肠，结肠X常用溶液：0.1%～0.2%肥皂液，0.9%目的：用于、及治疗肠道1） ：用10%水合氯醛 ：用2%小檗碱、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等。不超过200ml，溶液温度38℃。灌肠前嘱排便。据病情安置卧位，臀部抬高10cm。慢性菌痢（病变多在乙状结肠和直肠）取左侧卧位；阿米巴痢疾（病变多在回盲部）取右侧位。插入深度为10～15cm，灌入速度要慢。拔出后，嘱忍耐，药液保留1h以上（1）橡胶管一端插入水瓶，一端与连（2）润滑后插入直肠约15～18cm，以胶布固定时后再重复插排气。用物污染后立即用棉球擦5ml导尿管误入立即拔出用原管重患者35岁因高热遵医嘱灌肠降温，下列操作不当的528～32°液面距约30 导尿时，提起使其与腹壁呈60度角，可（一） 。蓝色边，外用药用红色边，剧用黑色边的应注明中英文药名、剂量或浓度，要求字迹清晰，完好。。C、氨茶碱等。处（约20℃。如各种 个 的特种药物，应注明床号、，并单独存放（二）应根据医嘱给药护士必须严格遵医嘱给药，但也不可盲目执行；对有疑三查：操作前、操作中、操作后查（查“七对”内容七对：对床号、、药名、浓度、剂量、方法、时间密切观察作好用药指导给药前护士应向解释，以取得合作。护士应以轻柔的动作、和蔼的态度、熟练的技术，增强的治疗信心，消除其怀疑、恐惧及痛（三）（四）给药的qm1qn1qd1bid2tid3qid4qod1biw2qh11acpcstprn需要时（长期sos必要时（1，12DCq2h21q3h31q4h41q6h61ampm12n1212mn12hsPOIDH皮下注射IM／im肌内注射IV／iv静脉注射ivdrip（一）操作前洗手、戴，备齐用物药液不足1ml、油剂、按滴计算的药液：应用滴管吸取药液。药杯内应先倒证药量准确，1ml15核对床号、、药名、浓度、剂量、方法、时间，作好解释协 服用药物，确认服下后方可离开 ；药杯，应先用纸擦净再药杯应集中再按规定处理。清洁药盘及；（二）发汗类药：服药后指导多饮水，以增强药物疗效60（一）5μm 。螺纹管和口含嘴（或面罩预防和控制呼吸道，如庆大霉素等抗生素稀化痰液，帮助祛痰，如α减轻呼吸道黏膜水肿，如地塞等护士洗手，戴，核对医嘱30～50ml备齐用物，携至床旁，核对，作好解释，以取得合作协助取舒适，颌下铺治疗巾15～20安置整理床单位清理用物倒掉水槽内的水并擦干雾化罐口含嘴和螺纹管浸泡1小时，再擦干备用。严格执行查对制度及制度水槽和雾化罐切忌加温水或热水；在使用过程中，如发现水槽内水温50℃影响正常雾化，可增加药量，但不必关机，只需从盖上小孔向内注入即可。作和过程中，动作应轻，以免损坏30（二）预防和控制呼吸道，消除炎症，减轻水肿解除支气管痉挛，改善通能11护士洗手，戴，核对医嘱6～8L/min协助清洁口腔，整理床单位，清理用物严格执行查对制度及制度（一）注射前护士应洗手，戴，衣帽整洁；注射后再次洗手注射点为中心，由内向外呈螺旋形涂擦，5cm，待干后，方可注射。如同时注射几种药物，应注意查对药物有无配伍严格执行制排尽空气进针前应排尽注射器内的空气，以防空气进入血管形成栓塞；注药前检查回血进针后注入药物前，应活塞，检查有无回血。皮下减轻 （二）注射器的、空筒内壁、活塞应保持无菌护士洗手，戴，根据医嘱进行查对用70%乙醇棉签安瓿颈部，用砂轮在其颈部划一锯痕，再次，以拭去细屑；蓝色标记，则不需划痕，用70%乙醇棉签一遍即可。折断安瓿。检查并打 注射器 护士洗手，戴，根据医嘱进行查对除去铝盖中心部分，常规瓶塞，待干 溶媒（三）皮内注射法（ID）0.1%2ml选择注射部位，用70%乙醇棉 皮肤待干，再次查对，检查排尽5°8）20严格执行查对制度、无菌操作原则及原则0.1%盐酸肾上腺素皮下注射法（H）备齐用物，携至床旁，核对，作好解释，以取得合作协助取舒适，选择注射部位，常规皮肤，待干30°～401/2～2/3。再次查对，安置，整理床单位，清理用物，洗手，记录严格执行查对制度、无菌操作原则及原则1ml1ml进针角度不宜超过45°，以免刺入肌层；如过瘦可捏起局部皮肤，肌内注射法 是将无菌药液注入肌肉组织的方法臀大肌注射定位法：包括十字法和连 部分为4个象限，其外上象限并避开内角，即为注射部位。② ：取髂前上棘和连线的外上1/3处，即为注射部位②髂前上棘外侧三横指处为注射部位（以自己的手指宽度为标准较广，适用于多次注射者。定位方法：在大腿中段外侧，取膝关节上10cm，髋关10cm7.5cm上臂三角肌注射定位法：为上臂外侧，自肩峰下2～3横指处。该处方便坐位：坐椅应稍高，以便于操作，常用于门诊、护士洗手， ，核对医嘱，查对药物，检查并取 注射器备齐用物，携至床旁，核对，作好解释，以取得合作90°2/3。再次查对，安置，整理床单位，清理用物，洗手，记录1）严格执行查对制度、无菌操作原则及制度如两种药液同时注射，应注意配伍静脉注射法 是自静脉注入无菌药液的方法备齐用物，携至床旁，核对，作好解释，以取得合作以选定的穿刺点为中心，进行常规，待干嘱握拳，以使静脉充盈15°～30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺松开止血带，嘱松拳，固定好针头，缓慢注入药液再次查对，安置，整理床单位，清理用物，洗手，记录严格执行查对制度、无菌操作原则及制度0.9%氯化钠溶液，进行部分药液溢出至组 针头刺入过深，针 对侧静脉壁，抽吸无回血0.5cm备齐用物，携至床旁，核对，作好解释，以取得合作协助取仰卧位，下肢伸直略外展外旋，常规局部皮肤，待干90°45°处刺入；活塞，见暗红色血液，则提示针头已达股静脉再次查对，安置，整理床单位，清理用物，洗手，记录应立即拔针头用菌纱布压穿处5～10分直至无再改由另一侧股静脉穿刺。（一）青霉素易引起过敏反应人群中约有5%～6%对青霉素过敏而且任何用各种青霉素制剂前都应先作过敏试验，试验结果者方可用药。青霉素过敏反应的原因过敏反应系抗原与抗体在致敏细胞上相互作用IgE，IgE组织的肥大细胞上和血液中的白细胞表面，使机体呈致敏状态。当机体再次接受类似的抗原刺激后，即与特异性抗体IgE结合，发生抗原抗的用药史、过敏史、史；青霉素过敏史，应做过敏试验；已进行青霉素治疗，如停药3天后再用，或用药中更换药物批号，均应重新作过敏试验，结果方可使用。 首次注射后应观察30分钟以免发生迟缓性过敏反应。 皮试结果阳性 、床头卡、门 上醒目地注明，并告 及其家属皮内试验液（皮试液）200～500U80U4ml，20U0.1ml，0.9%1ml2U。0.1ml，0.9%1ml2000U取上液0.1ml，加0.9%氯化钠溶液至1ml，则每毫升含200U，即成青霉素皮0.9%皮试液时，均应将溶液混匀；配制方法应正确，剂量应准确。射青霉素皮试液0.1ml（含青霉素20～50U20分钟后观察、判断，并正确记录①皮丘大小无改变周围不红肿无红晕无自觉症状无不适表现②阳性：局部出现皮丘隆起、红晕硬块，直径大于1cm或周围有伪足、局部肢麻木、意识丧失、、大小便失禁等。皮肤过敏症状：）（2病型反应一般于用药后7～12天发生临床表现和病相似，）（3）各或组织的过敏反立即停药，就地抢救，使平卧，注意保暖，同告医生0.1%0.5～1ml300.5ml，直至脱离期。此药可收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排出量、松弛支气管平滑肌，是抢救过敏性休克的首选药物。给予地塞5～10mg静脉注射，或用氢化可的松200mg加入5%或500ml给予纠正酸和抗组胺类药物出现心跳呼吸骤停，应立即进行心肺复苏，抢救（二）2500U0.9%3.5ml4ml，25U0.1ml，0.9%1ml2.5U取上液0.1ml，加0.9%氯化钠溶液至1ml，则每毫升含2500U，即成链霉素射链霉素皮试液0.1ml（含链霉素250U，20分钟后进行观察，试验结果的判断10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）10ml，以使钙离子与链霉素络合而减轻症状破伤风抗毒素过敏试验法破伤风抗毒素（TAT）是马的免疫，对人1150IU（1ml1500IU）150IU，即成破伤风抗毒素皮试液。试验方法：按皮内注射的方法臂掌侧下段注射TAT皮试液15IU，20试验结果的判断及处理①部无红肿全身无反应②阳性1.5cm，4cm，有时出现伪足、有痒感。全身过敏反应、病型反应与青霉素过敏反应相同。0.9ml 不产生过敏反应具体方法为分4次，小剂量并逐渐增加，每隔20分钟肌内注射1次，每次注射后均应密切观察。普鲁卡因过敏试验法普鲁卡因属于局部极少数用药后可发0.25%因2.5mg。，取出0.25ml药液，加0.9%氯化钠溶液稀释到1ml，则每毫升含2.5mg，即成试验方法：按皮内注射的方法臂掌侧下段注射普鲁卡因皮试0.25mg20细胞色素CC0.75mg细胞色素C皮试液的具体配制方法：以一支2ml细胞色素C（含15mg）为例，取出0.1ml药液，加0.9%氯化钠溶液稀释至1ml，则每毫升含0.75mg，即成细胞色素C皮内试验：按皮内注射的方法臂掌侧下段注射细胞色素C皮试C0.075mg，20划痕试验：取细胞色素C原液（每毫升含7.5mg， 臂掌侧下段皮10.5cm，深度以微量渗血为宜；201cm，碘过敏试验法临常用碘化物造影剂作肾脏、、胆囊、支气管、心血管、脑血管造影，在造影前1～2天应先作过敏试验，结果者，方可作5%～10%5ml33皮内注射法按皮内注射的方法臂掌侧下段注射碘造影剂，5～10 皮内注射法：：局部无反应；阳性：局部有红肿、硬块，直径超1cmD.E.食食 （二）（706周围静脉输液法①根据医嘱，带止血带、输液架至床旁，呼唤进行核对，向清醒病人解释输液的目的、注意事项，以取得合作，选择合适的静脉，调节输液架④备齐用物携至床旁，再次核对，作好解释然后松开，待滴管内1/3～1/2，关闭调节器（或用拇指反折滴管下的输液管滴管顺置后打开调节器（或松开拇指⑦安尔碘穿刺部位皮肤，备输液贴，在穿刺点上方6cm处扎止血带，嘱 ，⑿整理床单位，清 用物⒁在输液过程中应定时巡视，随时观察反应及输液情况⒄安置，整理床单位，淸理用物，洗手，记录淸晰的静脉，确定穿刺点，在其上方10cm处扎止血带，常规皮肤。和调节器，嘱松拳，待输液通畅后退出针芯0.9%氯化钠溶液，以保护静脉。保持输液器及药液的无菌状态，连续输液超过24防止交 留置针一般3～57，并注意保护相应肢体，一旦（1）需要长期输液，而周围静脉不易穿刺的周围循环衰竭的危重，用以测量中心静脉压1/3、宽胶布（2cm×3cm）或无菌敷贴、火柴、灯；无菌穿刺包；其他用物与协 取去枕平卧位将头部转向对侧肩下垫小枕以使颈部伸直充分穿刺点，选择穿刺点并定位按常规局部皮肤，打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺好洞巾用1%普鲁卡因在预定穿刺处作局部麻醉，用10ml注射器抽吸0.9%氯化穿刺前片尖端刺破穿刺部位皮肤，以减少进针阻力针与皮肤呈45°角进针，进入皮肤后改为25°角，沿颈外静脉方向刺入，见回血后，立即用左手拇指按住针栓孔，右手持备好的硅胶管快速由针孔插入约10cm，插管同时助手持注射器，一边抽回血一边缓慢注入0.9%氯化钠溶液。确定硅胶空气进入静脉拔管后穿刺点应加压数分钟最后用70%乙醇穿刺点覆无菌纱布。每天更换敷料，并用碘附穿刺点及周围皮肤（四）调节输液速度的40～6020～40输液速度的计算在输液过程中，溶液每毫升的滴数（滴/毫升）称为该输 、、、（五）静脉痉挛：由于所穿刺肢体长时间在冷环境中，或所输入的药液温度过低，导致静脉痉挛；可进行局部热敷、，使静脉扩张，促进血液（六）1～15μm，59～300μm。输液微粒污染对的危盛放药液的容器净输液器净热轻症体温在38℃左右可于停止输液数小时内恢复正常体温严重寒战后，体温可高达41℃，伴有、、头痛、脉速等全身不适症状、液器灭菌不彻底或再次被污染，有效期已过；输入的液体或药物制剂不纯、反应轻的可减慢输液度或停输严重应即停止液即 的产生；同时，可将湿化瓶内放入20%～30%乙醇，再进行氧气吸入，因为乙醇可以阻断静脉血（动脉血流保持通畅可有效减少静脉回心血量要求每隔5～10作好心理护理：支持安慰，以缓解其紧张情绪，使引起局部静脉。护理措施：以避免95%50%硫酸如同时合并，可遵医嘱给予抗生素治疗 （一）环。常用于失血、失液导致的血容量减少或休克的补充血红蛋白，促进携氧功能，纠正贫血。常用于严重贫血补充抗体，增加机体免疫力。常用于严重的等（二）库存血：指保存在4℃冰箱内，有效期2～3周的血液。库存血仅保留了血液如脾切除、等手术，将腹腔内的血液经收集、抗凝、过滤、洗涤后，再经静脉回输给。手术前2～3周内，定期反复血液保存，待手术需要时再回输。如进行体外存于4℃环境，48小时内有效。适用于粒细胞缺乏合并严重的。新鲜血浆：包含正常量的全部凝血因子。适用于凝血因子缺乏的保存血浆：适用于低血容量、低血浆蛋白 37℃温水中融化。 浆胶体渗透压、增加血浆蛋白。适用于低蛋白血症抗血友病球蛋白浓缩剂：适用于血友病（三）根据医嘱抽取血标本2ml，与已填写的输血申请单一并送交血库15～2045ml护士洗手，戴，备齐用物携至床前根据医嘱，认真核对的床号、供血者及的、血型、交叉配血试验的结果，作好供血者及的解释工作，以取得合作。推注也不可过快，并随时观察供血者及的情况，其主诉。输血结束，拔出针头，用无菌纱布覆盖针眼片刻至不为止安置及供血者，整理床单位，清理用物，洗手并记录间接输血法护士洗手，戴，根据医嘱备齐用物，做好准备，仔细查对携物 床旁，核对，作好解释，以取得合作协 打开贮血袋外取出贮血袋将血液轻轻摇匀确定0.9%氯化钠液滴入通畅后，将贮血袋挂于输液架上。用止血钳塑料管根部，常规套有橡胶管的部分，拔出输血管插瓶针头，插入已的橡胶管处的中点，注意用力要适当，以防刺出管外，然后无不良反应，再根据病情需要调节滴速，成人一般40～60滴/分，老人及儿童酌向交代注意事项，整理床单位，清理用物，洗手，记录血液输完后，再继续输入少量0.9%氯化钠溶液，使输血管内的血液全部输完，安置，整理床单位，清理用物血标本须根据医嘱及输血申请单，且每次只能为一位严禁同 0.9%氯化钠溶液，以免发生不良 输血过程中，操作者无菌原则，造成污染而引起发热反应1为过敏体质所输入血液中的异体蛋白质与过敏机体的蛋白质结合，者；供血者在献血前4小时内，不宜进食富含蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或 溶血反应溶血反应是输血中最严重的一种反应。由于所输入血的红细胞和 输入异型血：即供血者与ABO血型不符而造成的溶血。一般反应迅输入变质血输血前红细胞已被破坏发生溶解变质如血液过久pHRh血型不合所致溶血：Rh的首次接受Rh阳性的血液不会发生溶血反应，仅在中产生抗体，当再次输入Rh阳性的血液时，才会发生溶血反应。因此，Rh血型不合所致的溶血反应，一般发生在输血后几小时至几天，且做好心理护理，关心安慰，以缓解的焦虑及恐惧大量输血后反应大量输血是指24小时内紧急输血量大于或相当于的（2）倾缩悬液或凝血因子，以防发生；②密切观察倾向，注意皮肤、黏膜及伤口处有无，同时注意观察生命体征、意识状态的改变。枸橼酸钠临床表现：出现手足、倾向、心率缓慢、血压下降，甚至护理措施000ml10%葡10ml酸和高钾血症：因库存血随保留时间的延长，会出现酸性增加，15%B.C.倾患者术后因低钾遵医嘱静脉补钾，输入第2天，患者主诉穿刺部位疼痛，局D.局部95%乙醇湿敷护士小张遵医嘱为行10%的葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注，推注约3ml能是A.B.针刺入过深，对侧血管E.掌握血标 掌握粪便标 掌握尿标 掌握痰培养及咽试子一、标本的原（一）按医嘱标（二）作好前准 标本前应仔细查对医嘱核对检验申请单核对以防发生差错作好解释向说明检验目的及注意事项以消除顾虑取得配合（三）要确保标本质量必须掌握正确方法及时的量要准确。如作妊娠试验要留晨尿，因为晨尿内绒毛膜促激素的含量高，容易获得阳性。细菌培养标本应在使用抗生前，如已经用药，应在血药浓度最低时，并在检验单上注明时严格执行无菌操作，标本应放入无菌容器。二、各种标本方（一）静脉血标本（3）按静脉注射法穿刺，见回血后，固定好针头，活塞取所需血量松开止血带，嘱松拳，迅速拔针，用无菌干棉签按压至不再次查对，安置，整理床单位，清理用物，洗手如需空腹抽血，应提前通知禁食，以避免因进食而影响检验结果松开止血带， 松拳，迅速拔针，用无菌干棉签按压至不再次查对，安 ，整理床单位，清理用物，洗手（二）尿标本方、目的：用于检查尿液的颜色，有无细胞和管型，测定尿、用物：尿常规标本容器，必要时备便盆或尿壶嘱将晨起第一次尿液留于标本容器内，量约100ml。因晨尿浓度较高，行动不便或生活不能自理 ，可协助使用便盆或尿壶， 尿再次查对，安置，整理床单位，清理用物目的：未被污染的尿液作细菌培养，以了解病情，协助诊断和用物：无菌试管、试管夹、火柴 灯 冲洗 用物， 确 充盈，即可留标本；用屏风遮挡毒部；③嘱自行排尿，弃去前段尿液，护士用试管夹无菌试管，并在灯上试管口后，留取中段尿液约5ml，④将无菌试管口及塞子再次消毒并盖紧，熄灭灯。协助穿裤，再次查对，整理床单位，清理用物173000～5000ml 留12小时尿标本嘱于晚7时排空弃去尿液后开始留取尿液724于清晨7时排空，弃去尿液后，开始留取尿液，至次晨7时留取最后一次再次查对，安置，清理用物名称甲醛每30ml尿液中加40%滴浓17-羟类固醇、17-酮应在第一次尿液倒入后再加，按每100ml尿液加 人 期不宜留取尿标本或尿潴 可通过导尿留取尿标本 分泌物过多，应先清洁，再留标本（三）粪便标本方用物：检便盒（内附检便匙或棉签如腹泻，应将水样便盛于容器中再次查对，安置，整理床单位，清理用物用物：无菌培养瓶及棉签、便盆用屏风遮挡 脓血等异常部分，量约2～5g，放入无菌培养瓶内，盖紧瓶塞。如无便意可用无菌长棉签蘸0.9%氯化钠溶液轻轻插入约7cm，再次查对，安置，整理床单位，清理用物目的：用于检查粪便中的、幼虫、虫卵用物：检便盒（内附检便匙或棉签检查：嘱将粪便排于淸洁便盆内，用检便匙在粪便不同的部位带血或部分，量约5～10g，放入检便盒内。如服用驱虫药或作血吸再次查对，安置，整理床单位，清理用物用物：检便盒（内附检便匙或棉签护士查对医嘱，核对，作好解释，说明留取粪便标本的目的、方法，以得到理解，取得合作。嘱在检查前3天禁食肉类、动物血、肝脏、4（四）痰标本 早晨起来在未进食前，先用清水漱口，去除口腔杂质，以清洁再次查对，安置，整理床单位，清理用物护士核对医嘱，备齐用物，贴 ，注明科别、病室、床号 再次查对，安置，整理床单位，清理用物3.2424500ml7再次查对，安置，清理用物4.标本前，应了解检验的目的，评估病情与合作程度 溶液或95%乙醇溶标本过程中，应嘱不可将漱口液、唾液、鼻涕等混入标本 24（五）咽拭子标本点燃灯嘱张口发“啊”音以咽喉部必要时用压舌板用灯管口及塞子，将棉签插入培养管，盖紧再次查对，安置，淸理用物510-15常规5g培养2-5g等5-10g247-7患者需查血沉，心肌酶及血培养，应选用的血沉标本容器3E.病情观察和危重的抢危重是指病情严重，随时可能发生生命的一、病情观察和危重的支持性护（一）面容与表情:疾病可使人的面容和表情发生变化观察的面部表有助于了解疾病的性质、病情的轻重缓急和的精神状态。 饮食与营养:危重机体分解代谢增强，能量消耗大，应注意观察）（3与:的和常与疾病有密切关系，多数可采取主动；极度衰竭或的呈；急性腹痛常双腿蜷曲，以减轻腹部疼痛，虽被迫等。），观察有无发绀、黄疸、、水肿、皮疹、压疮等情况。休息与睡眠:观察休息的方式、睡眠的习惯，有无睡眠型态、时间:注意观察的时间、方式、次数及克和极度衰竭的；持续高热、热、体温持续不升均表示病情严重。脉搏的变化:应注意观察脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次/分或高于140次/分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示变化，408观察高血压及休克的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压、、瞳孔瞳孔变化是颅脑疾病、药物、等许多疾病病情变化的重2.5～5mm、异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:①双侧瞳孔缩小:常见于有机磷、氯丙嗪等药、自理能力自理能力是指进行自我照顾的能力通过观察的活动心理状态危重由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种心理反应。护士可通过的语言表达、面部表情、情绪状态、饮食及睡眠等方药物治疗后反应的观察:护士不仅要遵医嘱准确地完成给药还应注观察药物疗效和毒不良反应如高热 在给予药物降温后应注意观察用药后的情况，无出汗及虚脱等，且30分钟后测量体温并记录（二）危重的支持性护密切观察生命体征根据病情定时测量并记录生命体征的变化有条件。保持呼吸道通畅指导并协助清醒定时做深呼吸变换或轻叩背部法，以促进痰液排出应将头偏向一侧，并及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，以防误吸而导致呼吸，甚至窒息。。确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保安全。对牙关紧闭或的，可用牙垫或压舌板补充营养和水分保证有足够的营养及水分 维持排泄功能协助进行大小便。如出现尿潴留，可先采取诱导的方法，必要时进行导尿，以减轻痛苦；如进行留置导尿，应保持通畅，妥保持管通畅危重身上常会安置多种管，如胃肠减压管、留置导尿管、伤口管等，应注意妥善放置，防止、受压、脱落，以确保引心理护理护士应根据的具体情况和心理特点，关心、同情、理解、（一） （二）抗心力衰竭药:毛花苷丙（西地兰K抗心律失常药:利多卡因、帕米、胺碘酮等镇 药:哌替啶、比妥钠、氯丙嗪、等 抗惊厥药 碱性药:5%碳酸氢钠、11.2%激素类药:氢化可的松、地塞、可的松等（一）氧分压（Pa2（kP）正常或烦躁不安4.6吸氧适应证血气分析检查是用氧的客观指标，动脉血氧分压（PaO2）正常值为10.6～13.3kPa，当Pa02低于6.6kPa时，应给予吸氧。呼吸系统疾患:如哮喘、支气管、气胸、肺气肿、肺不张等心功能不全:如心力衰竭，可使肺部充血而导致呼吸）（4:如脑血管意外或颅脑损伤所致，使中枢受抑制而引）（二）氧气筒为柱形无缝钢筒，可耐高压达14.7MPa，容纳氧约6000L氧气表MPa（kg/cm2）装表法（三）的方法。此法可节省氧气，但因刺激鼻腔黏膜，长时间应用 会感觉不适核对，作好解释，以取得合作双侧鼻导管法:适用于长期吸氧的，鼻塞法可避免鼻导管对黏膜的刺激感觉舒适，使用方便，两侧鼻，面罩法会影响 操作方法:将氧气导管接于漏斗上，调节氧流量，将漏斗置于距 口1～3cm氧气枕法适用于家庭氧疗、抢救危重或转移途中氧气管道化装置（中心供氧装置）严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防热防油①在搬运氧气筒时避免倾倒勿撞击以防因氧气筒内氧气是以14.71MPa距火炉至少5m1m0.5MPa防灰尘进入，再次充气时发生。持续鼻导管给氧的，鼻导管应每日更换2次以上，双侧鼻孔交替（四）氧气吸入浓度原因:慢性缺氧因长期二氧化碳分压高，其呼吸主要依靠缺氧刺激颈动脉和主动脉体化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。吸氧浓度和氧流量的换算法（一） （二）备齐用物，携至床旁，核对，作好解释，以取得合作吸痰完毕，关闭吸引器开关，安置，整理床单位，清理用物观察并记录吸痰后的情况，以及吸出液的量、颜色、性质等注射器吸痰法在紧急、引器的情况下，可用50～100ml接吸痰导管，抽吸出痰液或物。（三）如发现排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。如为，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；如经口腔吸痰有，可由鼻腔插入吸痰。（一）（二）口服催吐法指口服洗胃溶液，再自动呕出的方法。适用于清醒、能协 取坐位，围好塑料围裙，污水桶置于座位前 ，协助漱口、洗脸，必要时更换衣服，嘱卧床休息漏斗胃管洗胃法是将漏斗胃管经鼻腔或口腔插入胃内，利用虹吸原理， 45～55cm30～50cm500ml反复，直至洗出液澄清无味为止整理病床单位，协助清洁口腔及面部，取舒适卧位，清理用物接通电源，检查电动吸引器的功能，调节负压，保持在13.3kPa压力不宜过大，以免损伤胃黏膜；吸引器上连接的储液瓶容量应在5000ml①②“Y”协助取合适铺好橡胶单及治疗巾取出活动义齿放好弯盘管，使溶液流入胃内，大约进液300～500ml时，输液管，开放管，开动整理病床单位，协助清洁口腔及面部，取舒适卧位，清理用物管，另备50ml（或50～100ml。注入洗胃液约200ml无味为止。整理病床单位，协助清洁口腔及面部，取舒适卧位，清理用物的进液管（药管、胃管、排污管的管口连接；将进液管的另一端放入液桶协助取合适铺好橡胶单及治疗巾取出活动义齿放好弯盘整理病床单位，协 清洁口腔及面部，取舒适卧位，清理用物，急 ，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行胃管洗胃，以减少毒物 物质不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质；洗胃溶液可先选，肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期曾有上消化道、胃穿孔的洗胃；食，，洗胃液每次灌入量以300～500ml为宜过500ml，并保持灌入量与抽出量的平，各种药物的液和药药物强酸药物强碱药物高锰酸钾碱性药物DDT、巴比妥类（米封肪及其他油类（一）纠正生命的低氧血症结构、解开束 、操作者站 头侧，使头尽量后仰，托起下颌，使气道开放将面罩紧 的口鼻部，使其不漏气进入500～1000ml（二）、、连接呼吸机 气道，方法包括面罩连接法、气管插管连接法和呼吸频率潮气量呼气压力记 的反应、呼吸机的