呼吸困难的诊断思路与鉴别

呼吸困难的诊断思路与鉴别大连开发区医院呼吸科高治庆【定义】

呼吸困难：

患者感到空气不足、呼吸费劲。表现为呼吸

运动用力，伴有呼吸频率、深度与节律的异样。

重者鼻翼扇动、张口耸肩、甚至出现发绀，

呼吸帮助肌也参与活动

[病因]

主要是呼吸系统和心血管系统疾病

1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病

3．中毒

4．血液病

5．神经精神因素1．呼吸系统疾病

①气道堵塞：支气管哮喘、慢性堵塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或堵塞；

②肺疾病：大叶性/支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺泡炎充溢性肺间质纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等；

③胸廓疾患：严峻胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤

④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物(肌松剂、氨基甙类等)导致呼吸肌麻痹等

⑤膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠；大量腹水、腹腔巨大肿瘤、

胃扩张和妊娠末期。2．心血管系统疾病

心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等

3．中毒

如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒和急性一氧化碳中毒等。

4．血液病

重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。

5．神经精神因素

如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致呼吸困难，如癔症等。[发朝气制及临床表现]1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病

3．中毒

4．血液病

5．神经精神因素1．肺源性呼吸困难

是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和(或)

二氧化碳潴留引起。

临床上分为三种类型：

（1）吸气性呼吸困难：

特点：吸气费劲、显著困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压↑吸气时“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣

见于：各种缘由引起的喉、气管、大支气管的狭窄与堵塞

①喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、白喉、会厌炎

②气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压

(甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等)。（2）呼气性呼吸困难

特点：

呼气费劲，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音

多由于肺泡弹性减弱和/小支气管狭窄堵塞(痉挛或炎症)所致；当支气管痉挛时，可听到哮鸣音。

常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、充溢性泛细支气管炎和慢性堵塞性肺气肿合并感染等。

此外，由于肺泡通气／血流比例失调和弥散膜面积↓严峻时致缺氧、发绀、呼吸增快。（3）混合性呼吸困难

特点：吸气与呼气均感费劲，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异样（减弱或消逝，可有病理性呼吸音）

缘由：

肺部病变广泛或胸腔病变压迫→呼吸面积↓→换气功能↓

多见于：

重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、肺尘埃冷静症、肺泡炎、充溢性肺间质纤维化、肺泡蛋白冷静症、大量胸腔积液、气胸、膈肌麻痹和广泛显著胸膜增厚等。后者发生呼吸困难主要与胸壁顺应性降低，呼吸运动受限，肺通气明显削减，肺泡氧分压降低引起缺氧有关。[发朝气制及临床表现]1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病

3．中毒

4．血液病

5．神经精神因素2、心源性呼吸困难

主由左心和/右心衰竭引起，两者发朝气制不同，左心衰竭所致

呼吸困难较为严峻。

（1）左心衰竭发生呼吸困难主要缘由是肺淤血和肺泡弹性降低。

其机制为：

①肺淤血，使气体弥散功能降低；

②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢；

③肺泡弹性减退，其扩张与收缩实力降低，肺活量削减；

④肺循环压力上升对呼吸中枢的反射性刺激。

特点：

活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。

病较重患者，常被迫实行半坐位或端坐体位(orthopnea)急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发生“心源性哮喘”(cardiacasthma)（夜间阵发性呼吸困难）机制为：

①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血削减，心功能降低；

②小支气管收缩，肺泡通气削减；

③仰卧位时肺活量削减，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重

④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。

发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐担忧，伴有咳嗽，轻者数分钟至数特殊钟后症状渐渐减轻、缓解；重者高度气喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿啰音，心率增快，有奔马律。

多见于：高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等（2）右心衰竭时呼吸困难的缘由主要是体循环淤血所致

发朝气制：

①右心房与上腔静脉压上升，刺激压力感受器反射地兴奋

呼吸中枢；

②血氧含量削减，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多

刺激呼吸中枢；

③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压

气体交换面积削减。

多见于：慢性肺心病；渗出性或缩窄性心包炎[发朝气制及临床表现]1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病

3．中毒性呼吸困难

4．血液病

5．神经精神因素3．中毒性呼吸困难

在急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，猛烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或干脆兴奋猛烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸(Kussrnaul呼吸)。急性感染和急性传染病时，由于体温上升和毒性代谢产物的影响，刺激兴奋呼吸中枢，使呼吸频率增快。

吗啡类、巴比妥类、苯二氮卓类药物和有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异样如Cheyne-Stokes呼吸或Blots呼吸。此外，某些毒物可作用于血红蛋白，如一氧化碳中毒时，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐和苯胺类中毒，该二药使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，失去携氧功能致组织缺氧。氰化物和含氰化物较多之苦杏仁、木薯中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧均可引起呼吸困难，严峻时可引起脑水肿抑制呼吸中枢。

[发朝气制及临床表现]1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病

3．中毒性呼吸困难

4．血液病

5．神经精神因素4．血液病

重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧削减，血氧含量降低，致呼吸加速，同时心率加快。

大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。[发朝气制及临床表现]1．呼吸系统疾病2．心血管系统疾病

3．中毒性呼吸困难

4．血液病

5．神经精神因素5．神经精神性呼吸困难

重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、

脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等呼吸中枢因受增高的颅内压和供血削减的刺激，使呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异样，如呼吸遏制(吸气突然终止)、双吸气(抽泣样呼吸)等。

癔症患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，可达60—100次/分，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，严峻时可有意识障碍。

叹息样呼吸:患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，这事实上是一种神经症。[伴随症状]①发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；隧然发生的严峻呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物大块肺栓塞、自发性气胸等

②伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等

③伴发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等

④伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、堵塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，后二者脓痰量较多。

⑤伴大量浆液性泡沫样痰：急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒；

⑥伴昏迷，见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺脑、急性中毒等。[问诊要点]

①呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都

感困难；

②起病缓急，是突发性、还是渐进性；

③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样；

④是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰；，痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状；

⑤有无排尿、饮食异样，及高血压；肾与代谢疾病病史；

⑥有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。病例分析病情简介张某，男，67岁，呼吸困难30余天。30余天出现呼吸困难,曾有低热,于外院静点抗生素缓解,出院后一周复又喘憋，如此反复3次。既往史：高血压病史10年，多发腔隙性脑梗死病史3年。查体：神志清，喘息，口唇紫绀，血压160/90mmHg，心率90次/分，呼吸26次/分体温37.2℃,舌红，颈动脉无怒张,双肺呼吸音粗，心律齐整，A2>P2，腹软，双下肢无水肿。？1，呼吸系统疾病2，循环系统疾病3，中毒4，血液病5，神经精神系统疾病呼吸系统疾病？常见有慢性炎症，肿瘤，肺间质纤维化，重症肺结核，等各种缘由引起的肺不张，肺切除术后，气胸，膈麻痹，气道堵塞，大量胸水等。

该患血常规：白细胞3.7×109/L,中性粒细胞87%血气分析：PH7.41PO278mmHgPCO243mmHgSaO294%D二聚体轻度增高循环系统疾病？左心衰和（或）右心衰，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺心病，先天性心脏病。该患心脏彩超:LA37mmLV55mmEF70%E/A＜1二尖瓣，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低肺动脉压力正常胸片：未见明显异样心电：Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段压低中毒？糖尿病酸中毒，吗啡类、巴比妥类药物急性中毒，有机磷，亚硝酸盐，一氧化碳。血糖正常，否认30天来药物应用。血液病？代谢性疾病？贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症，肾功能衰竭的酸中毒，甲状腺功能亢进。血红蛋白正常，甲状腺系列正常，肝功肾功正常神经精神系统疾病？脑出血，脑肿瘤，重症肌无力，脑炎，癔病病人有脑梗塞病史，但现无头晕头痛等主诉，神经科查体未见明显病理征复查头部CT：多发陈旧腔隙性脑梗死处置抗生素应用，咽拭子涂片可见真菌，痰细菌培育：正常菌丛。一周后，血常规白细胞3.7×109/L,中性粒细胞分数74%，但仍有喘憋。下一步处置？肺CT右下肺可见小高密度楔形影，可疑小叶肺不张。反复问病史当日,查房时,细致追问30天前第一次呼吸困难发作诱因，病人最终想起发病当天吃午饭时，有呛饭一次，当时只是咳嗽数次，未予留意，下午时出现呼吸困难。纤维支气管镜检查行纤维支气管镜检查，取出可疑异物一块，约10mm×15mm×8mm，表面有鲜血，置入安瓿瓶送病理镜检病理回报：非人体组织结果病人当日呼吸困难明显缓解，其次日呼吸复原正常，病人及家属特殊感谢，并第三日痊愈出院。诊断：支气管异物女性35岁咳嗽、咯痰、发热10天呼吸困难5天入院既往史无特殊入院时查：血常规：WBC：23.93×109HGB:90g/Lplt240×109肝功：白蛋白：27.9血沉106mm/h血气分析：PH:7.335PCO2:33.9PO2:48其次天血常规：WBC:12.40×109经氧疗低氧血症好转其次天复查血气PO276仍有呼吸困难始终中高度发热无时间规律C反