抗菌药物在儿科的合理应用

抗菌药物在儿科的合理应用自我介绍本科学历，质管科科长，门诊部主任，行政后勤党支部书记，儿科副主任医师。株洲市医学会医疗事故鉴定专家库成员。手足口病株洲市级定点（指导）医院医疗救治专家组成员。株洲市计划生育技术服务专家委员会成员。首批株洲市知名中青年专家库成员。从事儿科临床工作20多年，积累了丰富的临床经验，擅长儿科疾病的诊治，尤其呼吸系统、消化系统疾病及新生儿疾病的诊疗有专长，先后有十余篇论文在省级以上刊物发表，一项科研项目获省市科技进步奖。内容1.前言2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物3.根据病原菌合理选用抗菌药物4.按作用机理合理选用抗生素5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析6.典型案例7.儿科常用药物剂量8.本院抗生素使用情况9.总结1.前言小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期,与成年人具有许多不同的生理解剖特点,其新陈代谢旺盛,循环时间短,对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟,且幼儿病情多变,用药不当可导致不良反应的发生或中毒。因此,小儿用药必须慎重、准确、针对性强,做到安全、合理用药。2.根据小儿不同阶段的生理、

病理特征合理选用抗菌药物

2.1体液分布的影响新生儿总体液量占体重的80%,水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低,排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿小,因而血药峰浓度较成熟儿高,因此早产儿和新生儿更容易造成卡那霉素中毒,对听神经和肾功能造成更严重的影响。

2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物2.2酶的影响新生儿肝脏酶系统发育尚不成熟和完备,延长了药物的半衰期,加大了药物的血药浓度及毒性作用。如氯霉素在体内可与肝内葡萄糖醛酸酶结合后排出,但新生儿和婴幼儿肝脏葡萄糖醛酸含量少,使体内呈游离态的氯霉素较多而导致氯霉素积蓄中毒,可引起灰婴综合症,甚至导致循环衰竭而死亡。2.根据小儿不同阶段的生理、

病理特征合理选用抗菌药物2.2酶的影响新霉素也有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用而引起高胆红素血症;磺胺类药物也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血,由于磺胺类与血浆白蛋白结合,置换出胆红素,可导致游离胆红素增加,并沉积于基底神经节和下丘脑核团,甚至出现核黄胆。所以新生儿和婴幼儿用药时要充分考虑到肝脏酶系统的成熟的情况。2.根据小儿不同阶段的生理

病理特征合理选用抗菌药物2.3膜通透性

新生儿和婴幼儿膜通透性较高,特别是血脑屏障不完善,药物易于通过。四环素服用后能使婴幼儿脑脊液液压力增高,可使婴幼儿囟门饱满隆起。另外,四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄,棕色色素永久性沉着,抑制婴幼儿骨骼生长,8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。2.根据小儿不同阶段的生理、

病理特征合理选用抗菌药物2.4肝、肾功能不全者

肝肾功能不全者,药物排泄较慢,半衰期延长,可导致药物体内蓄积,使药物作用增强,甚致产生毒性反应。氨基糖苷类抗生素主要损害肾脏的近曲小管细胞,有不同程度的急性肾小管坏死,但不损害肾小球。可出现蛋白尿,管性尿,继而出现红细胞尿。肾毒性可能与其在肾上腺皮质有关。甲氧苄啶大剂量或长期应用因干扰叶酸代谢可能出现可逆血象变化,如粒细胞减少,血小板减少,巨幼红细胞性贫血等,必要使可注射四氢叶酸。肝、肾功能不全者,2个月以下婴儿禁用。2.根据小儿不同阶段的生理、病理特征合理选用抗菌药物2.4肝、肾功能不全者儿科禁用、慎用的抗菌药物有氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素。尽管喹诺酮类抗菌药物具有良好的抗菌活性,但动物实验中发现该类药物对幼龄动物的关节软骨有影响,在儿童中引起关节痛及肿胀。国外有的经典性评价书籍明确指出喹诺酮类药物禁用于12岁以下儿童。而我国是规定不能用于18岁以下的儿童。

3.根据病原菌合理选用抗菌药物儿童期易患感染性疾病,但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同,另外,发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大作用。分析致病菌并根据其对药物的敏感程度合理选用抗菌药物。抗生素的使用原则是能用窄谱的就不用广谱,能用低级的就不用高级的,用一种能够治疗的就不联合用药,轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在对病原菌不明确时,可选用广谱抗生素。如果明确了致病微生物,最好使用窄谱抗生素。严格按照抗生素的分级管理制度合理的使用抗生素。否则容易产生细菌对抗生素的耐药性。3.根据病原菌合理选用抗菌药物①大肠杆菌感染:选用小诺米星、氨苄西林或羧苄西林等;②胎儿空肠弯曲菌感染:选用红霉素或氨苄西林等;③化脓性扁桃体炎感染:选用磺胺类或青霉素等;④支气管炎:选用磺胺类、青霉素或其他广谱抗生素等;⑤支气管肺炎及衣原体肺炎:首选红霉素;⑥金黄色葡萄球菌感染:选用苯甲异恶唑青霉素、氯唑西林或双氯西林等;⑦化脓性脑膜炎:选用头孢三嗪或头孢噻肟。4.按作用机理合理选用抗生素

青霉素类、头孢菌素类破坏细菌细胞分裂繁殖期细胞壁的合成,属繁殖期杀菌剂。氨基苷类抗生素在静止期与细菌核蛋白体形成不可逆结合,从而破坏细菌蛋白质的合成,故对静止期的细菌有较大的作用。大环内酯类和林可霉素类与细菌的核蛋白体形成可逆的结合,从而抑制细菌蛋白质的合成。快效杀菌剂包括青霉素族和头孢菌素族;快效抑菌剂包括四环素族、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类;慢效杀菌剂包括氨基苷类;慢效抑菌剂包括磺胺类。

4.按作用机理合理选用抗生素

在临床使用上,应首选杀菌性抗生素,次选抑菌性抗生素。首选快效的,次选慢效的。因此,临床上应用抗生素的主流是青霉素族抗生素,头孢菌素族抗生素。除大环内酯类,高浓度杀菌,低浓度抑菌外,其他杀菌剂就是杀菌剂,抑菌剂就是抑菌剂。4.按作用机理合理选用抗生素

繁殖期或速效杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用可使作用增强,如青霉素与庆大霉素合用。作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强,而可能相互增加毒性,如氨基糖苷类抗生素不合用。如合用大环内酯类、林可霉素类,因作用机制相似,均竞争细菌同一靶位,而出现拮抗作用。还要注意,联合用药可能使药物毒性相加或极大增强,如单用万古霉素肾毒性一般较低,但若与氨基糖苷类合用时,可使氨基糖苷类毒性增大。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析

目前主要存在的用药不合理现象包括:儿童用药成人化;选药不当,用药起点高;剂量不当,不足或过量;病原菌产生耐药后继续用药;感染控制多日而不及时停药;产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物;给药途径不正确;不正确的联合用药等。重点分析如下。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.1儿童用药成人化现象。长期以来,儿科用药主要根据儿童体重、年龄或体表面积与成人的比例进行计算。这是一种经验用药,实际则把儿童当作比例缩小的成人,未充分考虑儿童生理特点。临床实验又把儿童排除在外,没有经过临床研究来证明儿童的具体用法、用量,其处方剂量是根据成人实验推算出的,大多药品说明简单描述为“儿童酌减”或“儿童用量遵医嘱”。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.2不合理选药

儿童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多医师直接就用三代头孢菌素,这有悖《抗菌药物临床应用指导原则》。上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染,病原体90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌药物,其对杀灭病毒无效。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,此时可予以抗菌药物治疗。大量的儿童普通感冒应用抗菌药治疗研究表明,其不能改善感冒的病程和预后及细菌并发症,反而易导致细菌耐药。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.2不合理选药

肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染中占有很重要的比重,肺炎支原体所导致肺炎占儿童肺炎的20%,很多医师选用青霉素头孢菌素是不对症的。儿童急性腹泻,夏季以感染性腹泻为主,秋季以病毒居多有63%为轮状病毒和产毒肠杆菌感染,应用抗菌药物不能缩短病程,减轻腹泻症状,反而导致耐药菌株和二重感染的发生。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.2不合理选药

庆大霉素在儿童体内分布迅速,消除排泄加快。庆大霉素的有效安全治疗量应控制在3~8mg/mL。>8mg/mL时发生中毒的机会增加,<3mg/mL达不到治疗效果。按4mg/kg全天量一次滴注,检测峰浓度可达到17.7mg/mL,说明氨基糖苷类药物安全范围窄,不宜用于儿童。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.3不合理的用药方法、给药途径及联合用药

阿奇霉素静脉制剂的不良反应明显高于口服制剂,以葡萄糖液体为溶媒,在酸性环境中药效易被破坏或减低。除非病情需要时,为保持其稳定性和疗效应在中性溶液状态下,配生理盐水或葡萄糖溶液+碳酸氢钠,并且避免静脉滴注速度过快、浓度过高。静脉滴注速度一般每100mL时间≥60min(30滴/min),浓度<2.0mg/mL。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析5.3不合理的用药方法、给药途径及联合用药

万古霉素对耐药金葡球菌敏感,儿童使用因其耳肾毒性受到很大限制。重症监护室新生儿获得性肺炎42例,应用万古霉素>60min缓慢点滴治疗,未出现肾功能不全及变态反应,说明改善药物用法可减少药物不良反应,增加疗效。5.儿童抗菌药物不合理使用的现象分析

临床常见的不合理联合用药,如青霉素+头孢霉素类,二者作用机制和作用靶点相同,均为抑制细胞壁的合成,可增加药物的毒性反应,甚至因共同竞争靶位而出现拮抗现象;庆大霉素+红霉素,可增加耳神经毒性;复方磺胺甲唑与维生素、复方阿司匹林片等酸性药物配伍,可致结晶尿和血尿;红霉素与氨茶碱配伍,可抑制氨茶碱代谢,毒性反应增强;氟哌酸与非甾体消炎药配伍,可诱发痉挛等。6.典型案例典型病例1：患者，男，15岁。主因咳嗽多日并扁桃体肿胀、发热（体温39摄氏度）前来就诊。临床诊断：肺炎、扁桃体炎。初步考虑为敏感菌所致的感染，以低价、有效、经济为原则，给予5%的葡萄糖注射液500ml+青霉素720万单位，静滴，1日一次，用药两天效果不理想。考虑换二线药物。经药师和主管医生商定，不更换抗菌药物，调整给药方案：0.9%的氯化钠注射液100ml+青霉素400万单位，静滴，每6小时一次。用药第二天，患者咳嗽明显减轻，扁桃体肿胀减轻，体温37摄氏度，病情明显好转。

6.典型案例典型病例2：患者，男，8岁。车祸伤，伤后3小时入院，全身多发骨折、头外伤伴失血性休克住院。患者病情危重，有部分开放性创伤、伤口污染、失血性休克。用药：头孢呋辛1.5g，Bid，静滴；甲硝唑0.2g,Qd。药师建议：头孢呋辛钠与阿奇霉素联用，但每次要先用头孢呋辛，再用阿奇霉素，医生接受，10天后，患者感染得到控制。7.儿科常用药物剂量青霉素im2.5-5万U，分2-4次；iv/id5-25万U，分3-4次苯唑西林iv50-100mg/kg，均分3-4次，生理盐水稀释氯唑西林iv/id80-200mg/kg，分3-4次阿洛西林iv/id80-100mg/kg，分2-4次7.儿科常用药物剂量阿莫西林po40-80mg/kg，分3-4次；新生儿50mg/kg分2次po。id100-150mg/kg，分3-4次氨苄西林iv100-200mg/kg，分3-4次哌拉西林id/iv80-200mg/kg，分2-4次7.儿科常用药物剂量头孢氨苄50-100mg/kg，分3-4次口服头孢羟氨苄（欧意）50mg/kg，分2次口服头孢唑林iv/im/id50-100mg/kg，分2-3次，新生儿每12小时20mg/kg，id

头孢拉定po20-40mg/kg，分3-4次；id/im50-100mg/kg分3-4次7.儿科常用药物剂量头孢硫脒im/id50-100mg/kg，分2-4次头孢呋辛iv/id/im50-100mg/kg，分2-3次头孢克洛20-40mg/kg，分2-3次口服头孢替胺im40-80mg/kg，分3-4次。id80-160mg/kg，分2-4次7.儿科常用药物剂量头孢他啶（复达欣）iv/id/im100-150mg/kg，分2-3次；<2月，50-100mg/kg，分2次头孢曲松（菌必治、罗氏芬）iv/id/im20-80mg/kg（早产儿不超过50mg/kg）分1-2次7.儿科常用药物剂量头孢哌酮（先锋必）im/id/im50-100mg/kg，分2次头孢克肟口服3-6mg/kg，重病增至12mg/kg，分2次头孢噻肟（凯福隆）iv/id/im100-200mg/kg，分2-4次7.儿科常用药物剂量阿米卡星id/im10-15mg/kg，分1-2次

奈替米星im/id5-8mg/kg，分2次7.儿科常用药物剂量红霉素po20-40mg/kg分2-4次。id20-30mg/kg，分2-3次

阿奇霉素po/id10mg/kg，每日一次，连用3-5天罗红霉素口服6-10mg/kg，分2次克拉霉素（甲红霉素）口服15mg/kg，分2次7.儿科常用药物剂量林可霉素id/im20-40mg/kg，分2次克林霉素id15-25mg/kg，分3-4次复方新诺明（SMZco）50mg/kg分2次口服，首剂加倍氯霉素25-50mg/kg，分2-4次，id7.儿科常用药物剂量甲硝唑（灭滴灵）口服30mg/kg，分4次。重症id首剂15mg/kg，后7.5mg/kg，4次/日，疗程7-10日替硝唑口服50-75mg/kg每次，每日1-2次7.儿科常用药物剂量异烟肼（雷米封，INH）10-20mg/kg清晨一次顿服利福平（RFP）10-15mg/kg，早餐前1小时或后2小时顿服乙胺丁醇（EB,EMB）口服15-20mg/kg，分2次吡嗪酰胺（PZA）20-25mg/kg，分2-3次口服7.儿科常用药物剂量制霉菌素口服5万U/kg，分3-4次，连用7-10日酮康唑（里素劳）口服3-5mg/kg，分1-2次氟康唑（大扶康）浅表感染1-2mg/kg，每日一次口服（3岁以上）。深部感染3-6mg/kg，po，qd。id同po，浓度0.2%，5-10ml/min7.儿科常用药物剂量利巴韦林（病毒唑）口服10-15mg/kg，分3-4次。im/id10-15mg/kg，分2次干扰素病毒性肺炎，5万单位雾化吸入。乙肝（成人）300～600万单位/隔日肌注大青叶0.1-0.2ml/kg，tidpo炎琥宁id4-8mg/kg，分1-2次7.儿科常用药物剂量特布他林（博利康尼）口服0.065mg/kg，tid氨茶碱口服每次3-5mg/kg，每日3-4次，每日不超过20mg/kg。iv/id，3-5mg/kg/d7.儿科常用药物剂量阿托品心动过缓0.01-0.03mg/kg，静注，10-30分钟重复一次。幽门痉挛吐奶或解痉止痛，口服每次0.01mg/kg，tid多潘立酮（吗丁啉）0.3mg/kg，tid，饭前15-30分钟口服7.儿科常用药物剂量西米替丁10-15mg/kg，分4次饭前口服。id10mg/kg，每日2-3次雷尼替丁3-5mg/kg/d，睡前服奥美拉唑（洛赛克）0.4-0.8mg/kg，每日晨起口服一次2周一疗程胶体次枸橼酸铋（得乐）2mg/kg，一日四次，饭、睡前服7.儿科常用药物剂量肾上腺素过敏性休克im/iv/ih，每次0.02-0.03mg/kg。心跳骤停静注或心内注射每次0.01-0.03mg/kg，加生理盐水稀释后注入。支气管哮喘im/ih成人0.2-0.5mg，每小时重复一次。局部组织出血用浸有0.1%本品的纱布填充于出血处山莨菪碱（654-2）肠痉挛解痉止痛，口服每次0.2-0.5mg/kg（>1岁），tid。休克iv/id0.2-1mg/kg，每10-30分钟一次7.儿科常用药物剂量阿司匹林解热，口服每次10-15mg/kg，必要时每天3-4次。抗风湿，口服每日80-100mg/kg，分3-4次对乙酰氨基酚口服每次10-15mg/kg，每日3-4次。2个月以下不宜使用布洛芬口服20-40mg/kg，分3-4次复方氨基比林每次0.05ml/kg，肌注7.儿科常用药物剂量苯巴比妥（鲁米钠）镇静、抗惊厥口服每次1-2mg/kg，每日3次，肌注每次3-5mg/kg，每日3次。HIE止痉静注负荷量20mg/kg，12小时后维持量3-5mg/kg/d。退黄每日5mg/kg，分3次口服地西泮（安定）口服每次0.1mg/kg，每日3次。肌注、静注每次0.3-0.5mg/kg7.儿科常用药物剂量尼可刹米（可拉明）中枢性呼衰，皮下、肌注、静注，每次10-15mg/kg，必要时30分钟到4小时重复一次。退黄75-100mg/kg分2-3次口服洛贝林（山梗菜碱）皮下、肌注、静注每次0.1-1mg/kg，必要时30分钟重复一次二甲弗林（回苏灵）肌注、静注，每次0.1-0.2mg/kg，用GS稀释后缓慢注射7.儿科常用药物剂量呋塞米（速尿）口服每次2-3mg/kg，每日2-3次。肌注或静滴每次1-2mg/kg，每日1-2次20%甘露醇降颅压1.25-2.5ml/kg，q4-q8h慢注或静滴7.儿科常用药物剂量酚磺乙胺（止血敏）口服10mg/kg，每日3次。肌注或静注30mg/kg或每次0.125-0.25g，每日1-2次巴曲酶（巴曲停、立止血）im/id/iv0.2-0.5KU/次维生素K1

新生儿肌注1-2mg，连用1-3天7.儿科常用药物剂量地塞米松口服每次0.05mg/kg，每日3次，肌注、静滴，0.3-0.5mg/kg异丙嗪（非那根）口服、肌注、静滴每次0.5-1mg/kg，每日一到三次扑尔敏（马来酸氯苯那敏）口服每日0.35mg/kg，分3-4次8.本院抗生素使用情况反馈优点存在问题8.本院抗生素使用情况优点抗生素使用的级别较低很少联合使用抗菌药物8.本院抗生素使用情况存在的问题使用方法：大部分病历抗生素使用是一天一次。应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。（住院号：1300754、1300719、1300686、1300708、1201028、133701、1300689、