2022心血管疾病的三级预防策略(全文)

2022心血管疾病的三级预防策略（全文）在过去几十年中，科学和医疗领域的显著变革导致了心血管疾病死亡率的下降，这在很大程度上是由风险人群预防和治疗方面的进展所推动的。此外，长期坚持健康的生活方式和挽救生命的药物治疗也加剧了这些趋势。然而，这些趋势现在开始停滞，因为我们现在面临着心血管风险因素的增加，包括超重和肥胖、2型糖尿病和代谢综合征。最近的数据表明心血管疾病发病率和死亡率出现了前所未有的增长。最近经常可以听到或看到我们周围的有些人天然发生心肌梗死、卒中或猝死。其中大部分心肌梗死、卒中和猝死是可以避免和预防的。为了改善大众心血管健康状况，需要进行治疗模式的转变。本文将简单介绍心血管疾病零级预防、一级预防和二级预防。零级预防对在第一次世界大战、朝鲜战争和越南战争中丧生的年轻男性进行的防尸检研究发现，冠状动脉中存在可见的动脉粥样硬化斑块，这引发了人们对动脉粥样硬化可能在儿童时期开始的担忧[1-3]。20世纪80年代和年代的研究继续揭示早期动脉粥样硬化病变的决定因素。具有里程碑意义的Bogalusa心脏研究对2~39岁尸检进行了评估，发现每个个体都有主动脉脂肪条纹的证据，2~15岁的儿童中有一半的冠状动脉有脂肪条纹[4]。血清胆固醇、体重指数（BMI）和血压与动脉粥样硬化程度相关。鉴于这些发现，心血管疾病防应该从建立健康的生活方式开始。此外，由于遗传和环境对风险的影响，识别和估计终生风险可能对预防心脏病产生最大的潜在影响。一旦出现超重和肥胖、2型糖尿病、久坐行为和不健康饮食等危险因素（这些因素在年轻人中越来越普遍），个人就不太可能扭转根深蒂固的不良健康行为和随后的有害下游心血管影响。随着时间的推移，不受控制的危险因素会导致亚临床动脉粥样硬化性心血管病发展，然后可能表现为心肌梗死或中风。其中许多危险因素也会导致其他心血管和心脏代谢疾病，如心力衰竭、心房颤动、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和非酒精性脂肪肝病。如果及早识别和治疗这些危险因素，心血管疾病很大程度上是可以预防的[5]。风险因素与心血管病之间的关系在整个生命过程中是分级的和连续的；减少风险因素的累积暴露仍然是实现健康长寿的最有效途径。零级预防是对心血管病风险因素的预防，1978年托马·斯特拉瑟（TomaStrasser等[6]提出了零级预防的概念，提倡需要在年轻人早期采取预防措施，其目标是“保护整个社会免受风险因素流行病的影响”。零级预防的方法不仅关注心血管病风险的决定因素，而且也是健康的环境和社会决定因素。不幸的是，不健康的生活方式继续困扰着我们的社会，给健康和福祉带来严重的长期后果。2010年健康人目标强调了这一认识，其中包括优化健康的新目标[7]。为了在全国范围内改善心血管健康（CVH）的轨迹，为了帮助这些努力，美国心脏病协会（AHA）制定了2010年影响目标，该目标基于简单的7种生活方式定义了CVH[8]。最近，睡眠被添加到包含CVH的定义中，该定义现在基于生命的本质[9]。一零级预防预防性心脏病专家和预防性心脏病学专家需要对风险因素有深入、全面的了解，应积极管理风险因素，以防止心血管事件的发生，称为一级预防。生命8要素有助于评估心血管健康。这些指标包括身体活动（PA）、饮食、吸烟、血压、胆固醇、2型糖尿病、BMI和睡眠[9]。8项指标中的每一项得分均为0~100分（100分为最佳）。对每个分量得分进行平均，以给出总体CVH得分，高CVH定义为得分80~100。大量研究表明了CVH及其构成指标的影响，目前通过国家健康和营养调查（NHANES）对美国人口进行了持续跟踪。例如，与没有理想CVH的个体相比，50岁时达到理想CVH与显著更低的终生风险（男性5.2%68.9%，女性8.2%对50.2%）和显著更长的生存期（男性>11年，女性>8年）相关[10]。理想CVH指标数量的增加与动脉粥样硬化性心血管病、心房颤动、心力衰竭和其他非心脏疾病（包括认知障碍、抑郁症和癌症）的患病率和发病率降低相关[11]。重要的是，生命周期早期的风险因素控制与更大的无发病率生存率相关[12]。不幸的是，<10%的美国人口具有理想的CVH，估计表明70%的心血管事件可能归因于低和中度CVH[13]。然而，如果所有美国成年人都能达到高水平的CVH，每年可预200万例心血管事件[13]。二级预防二级预防旨在减少已确诊心血管病患者中与疾病相关的事件，心血管病在美国极为普遍，影响1.27亿成年人，随着女性和男性年龄的增长而增加[14]。重要的是，普遍的心血管病仍然是后续事件和死亡率的最强风险因素之一，5年内复发心肌梗死、中风、心力衰竭或心血管死亡的比率20~30%之间。与没有普遍心血管病的个体相比，这些事件发生率大约增加了4~5倍[15]。2018年胆固醇指南将动脉粥样硬化性心血管病患者的风险分类为非常高或不非常高，这具有重要的治疗意义[16]。了解风险类别有助于通过药物治疗和生活方式改变进一步优化护理，以预防未来心血管事件。心脏康复（CR）是二级预防的重要组成部分，提供有组织的多方面干预措施，旨在改善社会、心理和身体功能，同时稳定、减缓或可能逆转动脉粥样硬化的进展[17]。虽然个性化运动训练和PA咨询仍然是CR的重点，但项目还应包括营养、戒烟、心理健康和心血管风险因素管理方面的个性化咨询。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）涵盖以下适应症的CR：过去12个月的心肌梗死、冠状动脉旁路移植手术、稳定型心绞痛、心脏瓣膜修复或更换、冠状动脉血管成形术或支架、心脏或心肺移植以及稳定型慢性收缩性心力衰竭。CMS还涵盖了36次外周动脉疾病（PAD）患者的监督运动治疗[18]。随机临床试验表明，CR患者的临床结局有明显改善。在一项对冠心病患者的荟萃分析中，随机CR患者的致命或非致命心肌梗死风险降低28%，心血管病死亡率降低23%[19]。在心力衰竭患者中，参与CR与心力衰竭相关住院、全因住院的显著减少相关，并观察到心力衰竭特定生活质量的临床重要改善[20]。CR也具有成本效益，尽管对增量成本效益比率的估计范围很广，从每质量调整寿命年1065美元到71755美元不等[21]。尽管CR带来了巨大的好处，但转诊率和利用率始终很低。参与率为符合条件的人群中有20%[22]，种族/族裔、性别和社会经济因素的显著差异仍然存在[23-27]。自动转诊有助于让符合条件的参与者加入CR计划，通过提供更灵活的日程安排、放松锻炼和心理咨询的小组会议，以及提供家庭和虚拟CR等替代方案，可以提高遵守率[24]。小结零级预防是针对心血管危险因素的预防，其不仅关注心血管疾病风险的决定因素，还关注健康环境和社会决定因素。年轻人应在早期采取预防措施，以使整个社会免受危险因素的影响。AHA提出的生命8要素[包括饮食、体力活动、戒烟（尼古丁暴露）、睡眠健康、BMI、血脂、血糖和血压]或有助于零级预防的实施。一级预防是预防心脏病学专家通过