为重麻醉大课心律失常

围手术期心律失常及心肌梗死中国医科大学附属第一医院重症医学科心电图临床监测应用范围：

术前ECG检查术中ECG监测术后恢复期和ICU中的监测心肺复苏期间ECG检测术前ECG检查内容心率和心律：心动过速、过缓、室性、室上性缺血性心脏病：心肌缺血或心肌梗死心脏扩大：左心室肥大、左心房肥大心脏传导阻滞：窦房、房室传导阻滞电解质、药物影响：低血钾、高血钾和洋地黄心包疾病：心包炎、心包积液术前行常规心电图检查，明确有无心脏疾病，评估手术可行性。术中、术后密切监测心电图的变化，及时发现心律失常，同时分析引起心律失常的原因。对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症和死亡率。围手术期的心电应用

围术期心律失常的原因术前存在的疾病或合并症麻醉用药电解质异常缺氧和二氧化碳潴留体温降低麻醉操作和手术刺激再灌注心律失常心律失常疾病麻醉手术1、心血管疾病2、肺部疾病3、内分泌疾病4、神经系统疾病5、严重烧伤等组织损伤。6、术前药物治疗一、术前存在的疾病或合并症大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏。此外，麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律失常。（一）吸入全麻药（二）静脉全麻药（三）局麻药（四）肌松药二、麻醉用药（三）局麻药局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心肌的应激性，所以局麻药可用于治疗异位及快速型心律失常。局麻药过量可导致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。布比卡因引起严重心脏毒性反应,表现P-R和Q-T间期延长,QRS波增宽,房室传导阻滞、结性心律、严重的室性心律失常，甚至心脏骤停。肌松药对心律的影响较小，但某些肌松药也可导致心律失常。琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及作用于窦房结、房室结和房室交接处组织内的受体使心率减慢，若重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过缓。哌库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神经活动增强，因而心率加快。大剂量的阿曲库铵可使心率增快。（四）肌松药三、电解质异常原因：禁食大量的液体出入不合理的补充肾功能异常电解质异常血钾低，动作电位4相自动除极时间缩短，快速型心律失常；血钾高，动作电位4相自动除极时间减慢，缓慢型心律失常。四、缺氧和二氧化碳潴留心动过速心动过缓室性心律失常室颤心搏骤停五、体温降低34℃室性心律失常，低于30℃室颤阈降低。六、麻醉操作和手术刺激手术操作：胆心反射眼心反射刺激骨膜、肺门颅后窝及脑干手术心脏手术麻醉操作：气管插管中心静脉穿刺气管拔管七、再灌注心律失常指冠状动脉再通后出现的心律失常。第二节围术期心律失常的判断一、心律失常的严重程度心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。≈正常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐偶发的房性期前收缩明显降低心排出量心房扑动心房颤动完全性房室传导阻滞阵发性室上性心动过速室性心动过速心律失常影响血流动力学的因素1.心率2.房室顺序失调3.节律4.心室收缩顺序异常对血流动力学影响较严重的心律失常1.房室传导阻滞2.阵发性室上性心动过速3.心房颤动4.室性心动过速5.心室扑动和心室颤动1.房室传导阻滞主要由于心室率较慢及房室顺序失调而影响血流动力学。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞2.阵发性室上性心动过速心室率达160-250次/分，心室快速充盈时间缩短，房室顺序丧失，心排出量显著减少。3.心房颤动主要影响因素：1.节律不整2.心房收缩功能丧失3.心室率的快慢4.室性心动过速主要影响因素：1.心室率增快，达130-200次/分；2.房室顺序异常；3.心室收缩顺序异常。5.心室扑动和心室颤动主要影响因素：1.心室收缩功能丧失；2.心室收缩顺序异常3.心室率快，室扑心室率为50-150次/分，室颤可达500次/分；4.室扑时节律规整，室颤时节律不规整。三、围术期常见的心律失常1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室交界性心律失常4.室性心律失常5.预激综合征6.房室传导阻滞7.电解质紊乱引起的心律失常1.窦性心律失常1、窦性心动过速2、窦性心动过缓3、窦性停搏4、窦房阻滞5、病态窦房结综合征2、窦性心动过缓1、窦性频率<60次/min。2、手术引起迷走神经张力增高及窦房结区组织损伤、缺血及电解质酸碱紊乱等。3、窦性心动过缓严重者，可应用阿托品或异丙肾上腺素，反应欠佳，有明显症状者考虑应用心脏起搏器。3、窦性停搏1.窦性心律伴长间歇的P-P间期与正常的P-P间期不成倍数关系，可出现逸搏或逸搏心律。2.常见于颈动脉窦过敏、急性心肌梗死、心肌炎及药物中毒等。（二）房性心律失常1.房性期前收缩2.房性阵发性心动过速3.心房扑动4.心房颤动1.房性期前收缩是窦房结以外的心房起搏点提前自发性除极引起的心律失常。心电图特点：A.提前出现的P波，与窦性P波形态不同；B.P-R间期大于0.12S；C.房性P波后可有一个正常的QRS波，或无QRS波，或宽大畸形的QRS波；D.代偿间歇多不完全。房性期前收缩3.原因:心肌炎、心肌缺血、在心房中手术操作，精神紧张、烟酒茶过量等诱发。4.治疗：一般房性期前收缩不需治疗，也可给镇静药或抗心律失常药；频发或有明显症状者，可用普罗帕酮、维拉帕米。2.房性阵发性心动过速房性阵发性心动过速阵发性房性心动过速自律性房性心动过速多源性房性心动过速3.心房扑动atrialflutter心电图特点：窦性P波消失，代之锯齿状波，频率为250-350次/min，快速而规则，QRS波形及时限多正常，室律不齐，有时呈不同比例心室传导。原因：风心病、冠心病、肺心病、心肌病。治疗：最有效的疗法是使用直流电复律终止房扑。4.心房颤动指心房肌纤维出现350-600次/min的不协调、不规则颤动，是常见的心律失常。心电图特点窦性P波消失，代之以大小不等、形态各异的心颤动波，一般情况下QRS波形态正常，当发生心室内差异性传导时可出现宽大畸形的QRS波。原因风心病缺心病甲亢房缺心包炎慢阻肺疾病充血性心衰急性缺氧高碳酸血症脑血管意外等。室性期前收缩由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动。心电图特点：1.提早出现的QRS波群，其前没有和其有关的异位P波；2.QRS波群形态畸形，间期>0.12S。3.代偿间期完全。室性早搏二联律室性期前收缩原因1.可见于正常人刺激或感染诱发；2.精神情绪紧张；3.烟酒茶过量；4.各种器质性心脏病。室性期前收缩的治疗无症状者，一般无需治疗；有症状者，