颈静脉甲状腺

第三章体格检查

第四节头部、面部与颈部第三节头部、面部和颈部课时目标了解头部评估的内容、基本方法及常见体征的临床意义。

掌握咽部红肿、扁桃体肿大的临床意义。

掌握颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大、气管移位的临床意义。叙述颈静脉、甲状腺、气管的检查方法。重点及难点咽部红肿、扁桃体肿大的临床意义。颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大、气管移位的临床意义。颈静脉、甲状腺、气管的检查方法。一、头部头发

注意头发颜色、数量、分布、质地，有无脱发。头皮观察有无头皮屑、头癣、炎性、外伤及瘢痕等。头颅注意头颅大小、外形及有无异常运动。头围

软皮尺。头颅方颅squaredskull小儿佝偻病先天性梅毒巨颅largeskull

脑积水落日现象头颅外部一般检查长颅delichocephalia

Manfan综合征肢端肥大症变形颅deformingskull

变形性骨炎(Paget病)二、面部——眼眉(eyebrrow)

稀疏或脱落——黏液性水肿、腺垂体功能低下、麻风病眼眼睑(eyelids)

⑴眼睑水肿——肾炎、贫血、营养不良、血管神经性水肿⑵眼睑闭合障碍——双侧甲亢、单侧面神经麻痹⑶眼睑下垂——重症肌无力★一侧上眼睑下垂，眼球下陷，瞳孔缩小及同侧面部无汗称Horner综合征，为该侧颈交感神经麻痹所致。

眼外形

眼球突出：双——甲亢单——炎症、眶内占位、颅内病变眼球下陷：双——严重脱水、老年人、恶病质单——眶尖骨折、Horner综合征眼外眼眼睑、泪囊、结膜、眼球眼前节角膜、巩膜、虹膜、瞳孔眼底视功能视力、视野、色觉、立体视外眼检查眼睑(eyelid)泪囊(dacryocyst)结膜(conjunctiva)眼球(eyeball)外眼检查眼睑

睑内翻——沙眼眼睑下垂 眼睑闭合障碍 眼睑水肿

泪囊

慢性泪囊炎——黏液脓性分泌物流出外眼检查结膜

(conjunctiva)

睑结膜、穹隆结膜、球结膜方法：翻转眼睑发红、苍白、颗粒、出血、黄染等常见疾病：结膜炎、角膜炎、沙眼、贫血、黄疸、感染性心内膜炎眼检查眼球

(eyeball)外形运动眼压检查眼球运动检查法眼检查巩膜(sclera)为不透明瓷白色。巩膜黄染——黄疸表现。瞳孔(pupil)

瞳孔大小：正常人两侧瞳孔等大，直径3～4cm，圆形。瞳孔对光反射：正常人瞳孔经光照射后立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射直接与间接对光光反射眼底检查检眼镜

正常：视乳头呈卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，中央凹陷，A/V为2/3。

检查项目视神经乳头：颜色、边缘、大小、形状视网膜血管：有无出血、渗出、动脉硬化黄斑区视网膜各象限眼底检查视乳头水肿：

机制

颅内压↑→视网膜中央静脉回流↓

疾病颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎耳外耳中耳乳突听力外耳

耳廓：外形、大小、位置、对称性、是否畸形、外伤疤痕、红肿、结节、瘘口、压痛、牵拉痛痛风结节感染炎症外耳道：有无溢液

黄色溢液伴痒痛——外耳道炎脓性溢液伴全身症状——急性中耳炎血性溢液或脑脊液——颅底骨折红、肿、热、痛伴耳廓牵拉痛——疖肿耳耳外耳、乳突外耳畸形及分泌物，乳突压痛外耳道局部红、肿、疼痛或牵拉痛——疖肿

脓性分泌物——中耳炎血液或脑脊液——颅底骨折耳中耳

鼓膜乳突

有无压痛听力粗测法、精测法

粗测法：手表或拇指和食指摩擦(1m)

正常听力约在1m处即可听到嘀哒声或捻指声鼻外形及皮肤颜色鼻翼鼻中隔鼻衄鼻腔黏膜鼻腔分泌物鼻窦鼻鼻蝶形红斑——SLE鼻翼扇动

——支气管哮喘、心源性哮喘、小儿肺炎等鼻出血——流行性出血热、伤寒等鼻腔黏膜肿胀伴有鼻塞和流涕——急性鼻炎等鼻腔分泌物清稀无色——卡他性炎症鼻鼻外形及皮肤颜色黑热病、慢性肝病、日晒——黑褐色斑点或斑片SLE——红色斑片向面颊部扩展酒渣鼻——发红伴毛细血管扩张、组织肥厚鼻骨骨折——外伤鼻出血鞍鼻 鼻骨破坏、鼻梁塌鼻蛙状鼻 肥大鼻息肉鼻鼻翼扇动呼吸困难鼻中隔偏曲穿孔鼻衄单侧双侧鼻鼻腔黏膜急性鼻炎慢性鼻炎慢性萎缩性鼻炎鼻腔分泌物

卡他性化脓性鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦鼻窦检查上颌窦双手固定于患者的两侧耳后，将拇指分别置于左、右颧部向后按压。额窦两手固定于患者两侧耳后，双手拇指分别置于左、右眼眶上缘内侧，向后、向上按压。筛窦双手固定于患者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间后方按压。蝶窦不能在体表进行检查。鼻窦图上颌窦额窦筛窦蝶窦鼻窦压痛检查法鼻窦检查颜面眼耳鼻口颜面及其器官口唇正常人红润光泽

颜色：苍白、发绀外观：干燥、皲裂、疱疹、红斑、肿胀、唇裂口口腔黏膜光滑、粉红色蓝黑色色素沉着斑——Addison病出血淤斑——出血性疾病，维生素C缺乏

麻疹黏膜斑(Koplik斑)——麻疹早期表现出血点(黏膜疹)——猩红热、风疹、药物中毒反复发生溃疡——SLE

雪口病(鹅口疮)——白色念珠菌感染

口牙齿表示方法

龋齿、残根、缺齿和义齿上颌下颌左右乳牙记录法ⅤⅣⅢⅡⅠⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤⅠⅡⅢⅣⅤ牙齿（恒牙记录法）检查牙齿时注意牙齿颜色，有无龋齿、义齿或残根，有齿患时可按下列方式标明部位：右左黄褐色斑釉牙(高氟水)Hutchinson齿上部中间切牙下端窄小，有半月形浅凹,见于先天性梅毒口牙龈

粉红色，质韧、粘合紧密

出血——出血性疾病、牙石水肿——慢性牙周炎溢脓——慢性牙周炎、牙龈瘘管铅线——铅中毒→蓝灰色点线铋砷汞——黑褐色点线状沉着口口舌感觉、运动和形态

干燥舌轻度干燥——无改变明显干燥——舌体缩小、纵沟

舌体肿大暂时性——炎症、血管神经性水肿长时间——黏液性水肿、呆小症、先天愚、淀粉样变口地图舌原因不明移行性舌炎核黄素缺乏导致裂纹舌Down病与核黄素缺乏

口镜面舌萎缩性舌炎缺铁性贫血、恶性贫血慢性萎缩性胃炎毛舌真菌感染丝状乳头增生呈毛发状久病衰弱，广谱抗生素口牛肉舌糙皮病——烟酸缺乏草莓舌猩红热和长期发热病人

运动异常震颤——甲亢偏斜——舌下神经麻痹咽部鼻咽(nasalpharynx)

软腭平面之上，鼻腔的后方口咽(oralpharynx)软腭平面之上，会厌上缘上方软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁喉咽(laryngealpharynx)口咽之下，间接或直接喉镜扁桃体肿大分为三度Ⅰ度肿大——未超出咽腭弓。Ⅱ度肿大——超出咽腭弓。Ⅲ度肿大——达到或超出咽后壁中线。位置喉咙之下，下接气管功能发音器官异常急性嘶哑或失音——急性炎症慢性失音——喉癌声带麻痹、失音——喉上、喉返神经受损，如纵隔、喉肿瘤，甲状腺术后喉口腔气味

牙龈炎、牙周炎、龋齿、消化不良可致口臭。糖尿病酮症酸中毒——烂苹果味尿毒症——尿味或氨味肝昏迷——肝臭味有机磷农药中毒——蒜味腮腺耳屏、下颌角、颧骨构成的三角区。

肿大时以耳垂为中心，导管开口位于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。肿大：急性流行性腮腺炎急性化脓性腮腺炎腮腺肿瘤

颈部的外形与分区颈部的姿势与运动

颈部的皮肤与包块颈部血管

甲状腺颈部检查颈部的外形与分区

颈前三角胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间

颈后三角胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间

颈部的姿势与运动正常——伸曲、转动自如无力——重症肌无力、严重消耗性疾病晚期、进行性肌萎缩、脊髓前角细胞炎斜颈——颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌痉挛和斜颈受限伴疼痛——软组织炎、颈肌扭伤、肥大性脊柱炎、颈椎结核和肿瘤颈项强直——脑膜炎、蛛网膜下腔出血颈部活动受限伴疼痛——颈椎病变、软组织炎症、颈肌扭伤等

颈部血管检查

正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露。平卧位时，稍见充盈，但限于锁骨上缘至下颌角连线的下2/3内。右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征。

颈部血管颈静脉怒张——若取45o

角半卧位时，颈静脉充盈超过正常水平，或坐位时见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。见于静脉压力增高的疾患右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。颈部血管搏动颈动脉搏动如在静息状态下出现明显的颈动脉搏动-脉压增宽——高血压、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血。位置形态

蝶形

15～25g高5cm宽2.5cm厚2cm

峡部位于甲状软骨下方，2～4气管软骨环前方侧叶上抵甲状软骨中部，下抵第六气管软骨环甲状腺甲状腺检查方法

视、触、听诊顺序视诊：大小、对称性正常——外观不突出随吞咽动作上下移动被检者两手放于枕部、头向后仰触诊：大小、质地、光滑度、活动度、触痛、结节、震颤听诊:杂音甲状腺检查（视诊法）甲状腺

甲状腺位于甲状软骨下方，正常时表面光滑、柔软，不易触及，在做吞咽动作时可随吞咽上下移动。凡能看到或能触及甲状腺均示甲状腺肿大。视诊病人取坐位，头稍后仰，做吞咽动作，观察甲状腺有无肿大及是否对称。甲状腺触诊（双手法）位于受检病人背后，双手拇指置于病人颈部。检查右叶时，左手食指及中指将甲状腺轻推至右侧，右手食指、中指、无名指触摸甲状腺大小、形态、质地，有无结节、压痛及震颤。用同法检查左侧。甲状腺检查法（双手触诊法）甲状腺触诊峡部

在受检者前用拇指或受检者后用示指，从胸骨上切迹向上触摸，同时配合吞咽动作。侧叶

前面触诊后面触诊Ⅰ度：看不见但摸得着Ⅱ度：看得见摸得着但在胸锁乳突肌以内者Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘甲状腺大小分度

杂音动脉性或静脉性甲状腺血流增多、增速，血管增粗所致

甲状腺功能亢进症静脉低调、连续、嗡鸣音

弥漫性甲状腺肿伴功能亢进动脉收缩期杂音甲状腺听诊甲状腺肿大的疾病甲亢

质地柔软、震颤、血管杂音单纯性甲状腺肿

弥漫性或结节性肿大慢性淋巴性甲状腺炎

弥漫性或结节性肿大甲状腺癌

结节感、不规则、质硬甲状旁腺腺瘤

气管检查位置

颈前正中部检查方法

受检者坐位或仰卧位食指和无名