真菌感染基础医学知识培训

真菌感染基础医学知识培训第一页，共五十页，2022年，8月28日真菌的细胞结构细胞壁：葡聚糖

棘白菌素类:

科赛斯米卡芬净细胞质：P450酶

唑类:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑细胞膜：麦角固醇

多烯类:

两性霉素B

两性霉素B脂型DNA

抗代谢药:

氟胞嘧啶第二页，共五十页，2022年，8月28日真菌的分类—形态特性酵母菌单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在如隐球菌念珠菌霉菌（丝状菌）多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不同条件下可以两种形式存在，常为地方性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌第三页，共五十页，2022年，8月28日酵母菌：单个细胞（A），芽孢细胞（B）和假孢子（C）

1.细胞核2.局部酶溶解3.母细胞4.芽孢酵母菌的结构隐球菌念珠菌第四页，共五十页，2022年，8月28日医学重要的酵母菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

条件致病的酵母菌

念珠菌属

非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌

隐球菌属新型隐球菌

毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌

酵母属酿酒酵母

红酵母属

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌第五页，共五十页，2022年，8月28日霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌第六页，共五十页，2022年，8月28日医学重要的霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64

霉菌

曲霉菌属

非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉

镰刀霉

茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉

赛多孢属 尖端赛多孢 多育赛多孢

接合菌

根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属暗色孢霉

链格孢霉属

万氏霉属

双极菌属

弯孢属第七页，共五十页，2022年，8月28日日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病Q&A第八页，共五十页，2022年，8月28日日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病Q&A第九页，共五十页，2022年，8月28日侵袭性真菌感染的部位真菌血症深部真菌病表浅、皮肤和皮下真菌感染脑肺心肝脾肾侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症第十页，共五十页，2022年，8月28日侵袭性真菌感染的途径1.外源性2.内源性副鼻窦血管内导管肺食道皮肤肠生殖道消化道胃第十一页，共五十页，2022年，8月28日侵袭性真菌感染常见的致病菌机会性致病菌：念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低下的病人二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病第十二页，共五十页，2022年，8月28日侵袭性真菌感染的高危因素免疫抑制基础疾病：肿瘤、糖尿病……药物：化疗、激素、免疫抑制剂侵入性操作：深静脉插管广谱抗生素致菌群失调其他第十三页，共五十页，2022年，8月28日常见真菌感染的科室血液科：化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等

ICU各种重症患者第十四页，共五十页，2022年，8月28日真菌感染诊断的基本思路流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血清学，PCR等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊第十五页，共五十页，2022年，8月28日2008EORTC/MSG

真菌感染的诊断标准与治疗原则宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊proven+/-+/-+*+临床诊断probable+++-拟诊possible++--*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup第十六页，共五十页，2022年，8月28日2008EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本培养-血液血培养阳性，曲霉通常为污染第十七页，共五十页，2022年，8月28日2008EORTC/MSG

念珠菌/隐球菌确诊病例标本霉菌镜检-无菌标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/或假/真菌丝培养-无菌标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括24小时内置管引流标本培养-血液血培养发现酵母菌血清学检测-脑脊液隐球菌抗原第十八页，共五十页，2022年，8月28日

2008EORTC/MSG

宿主因素中性粒细胞减少:中性粒细胞计数<0.5*109/L,且持续10d以上异体干细胞移植使用等效于0.3mg/kg/d强的松的皮质激素治疗>3周前90天内接受T细胞抑制剂治疗先天性严重免疫缺陷第十九页，共五十页，2022年，8月28日2008EORTC/MSG

临床标准下呼吸道感染:1项CT表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征实变区域内出现空腔支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等鼻及鼻窦感染:

影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4.中枢神经系统感染:1项表现影像学检查提示局灶表现CT或磁共振脑膜增厚扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出第二十页，共五十页，2022年，8月28日2008EORTC/MSG

微生物学标准直接检测(细胞学、直接镜检、培养)霉菌痰液/支气管肺泡灌洗液/支气管刷检/鼻窦样本检测霉菌的成分培养发现霉菌间接检测(抗原或细胞壁成分)曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GM检测除隐球菌和接合菌外：G检验第二十一页，共五十页，2022年，8月28日治疗策略治疗诊断0363738394041Temperature培养+组织活检+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes经验可疑预防危险因素针对确诊抢先临床诊断Galacto-mannan第二十二页，共五十页，2022年，8月28日真菌感染-实验室诊断直接镜检及组织病理学真菌培养血清学检测PCR：不能常规用于临床第二十三页，共五十页，2022年，8月28日口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检第二十四页，共五十页，2022年，8月28日实验室检查：组织病理学曲霉菌的组织病理学菌丝孢子第二十五页，共五十页，2022年，8月28日真菌培养方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子的显微镜检查为基础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本第二十六页，共五十页，2022年，8月28日念珠菌显色培养基CHROMagarCandida第二十七页，共五十页，2022年，8月28日酵母菌生理学试验—碳源同化API20CAUX试剂盒ID32C酵母鉴定系统第二十八页，共五十页，2022年，8月28日酵母菌抗真菌药物的判定折点氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#两性霉素B*伏立康唑卡泊芬净S840.1250.512SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16

--R6432114#粘膜中酵母菌；*非NCCLS标准;第二十九页，共五十页，2022年，8月28日霉菌的鉴定——

观察形态结构第三十页，共五十页，2022年，8月28日真菌病诊断-血清学检测血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体G-test

检测真菌感染的定性试验，检测β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM

抗原检测用于侵袭性曲霉病诊断血清学方法受特异性和敏感性的限制第三十一页，共五十页，2022年，8月28日日程真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病Q&A第三十二页，共五十页，2022年，8月28日真菌感染的流行病学概况念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）第三十三页，共五十页，2022年，8月28日念珠菌的分类白色念珠菌最常见热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐药克柔念珠菌氟康唑耐药葡萄牙念珠菌两性霉素B耐药其他常见有致病意义的念珠菌第三十四页，共五十页，2022年，8月28日侵袭性念珠菌病全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低于50%大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断治疗：氟康唑，科赛斯，两性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物第三十五页，共五十页，2022年，8月28日ARTEMIS中国念珠菌病原构成-时间变迁朱德妹等中国抗感染化疗杂志2007占总菌株的%第三十六页，共五十页，2022年，8月28日ARTEMIS中国耐氟康唑菌株%（直径<=14mm）0102030405总计白色2.21.32.01.32.21.7光滑6.115.014.59.917.513.7热带2.31.04.34.85.64.6近平滑016.710.310.36.88.3克柔081.335.0

66.782.7

68.3种属氟康唑的耐药情况朱德妹等中国抗感染化疗杂志2007第三十七页，共五十页，2022年，8月28日ARTEMIS中国耐伏立康唑菌株%（直径<=13mm）0102030405总计白色1.10.71.81.41.71.5光滑6.114.211.07.811.610.2热带01.03.74.45.34.2近平滑016.73.46.92.34.1克柔06.310.5

11.87.5

9.2种属伏立康唑的耐药情况朱德妹等中国抗感染化疗杂志2007第三十八页，共五十页，2022年，8月28日ARTEMIS

中国唑类的交叉耐药情况氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性

菌属菌株数%S%SDD%R

白念7716.918.264.9

光滑17416.117.266.7

热带5123.519.656.9

近平滑10203050

克柔9681.38.310.4抑菌圈：S,≥17mm;SDD,14to16mm;R,≤13mm.伏立康唑结合克柔P450酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑明显朱德妹等中国抗感染化疗杂志2007第三十九页，共五十页，2022年，8月28日念珠菌对两性霉素B的敏感性菌种菌株数MIC（μg/ml）E-test50%90%白色念珠菌41950.51光滑94924克柔23448葡萄牙1030.251都柏林1010.250.5C.Guilliermondii1020.251皱褶1314Pfalleretal.CurrDrugTargets2005.6:929–943Pfalleretal.JClinMicrobiol2004；42:4977–4979Pfalleretal.JClinMicrobiol2004；42:3142–3146.第四十页，共五十页，2022年，8月28日卡泊芬净敏感性研究8197株侵袭性念珠菌菌株(2001-2004)*

所有菌种和菌株中，MICs≤1µg/mL者占99.7%体外抗菌活性未发生显著变化315株氟康唑耐药的念珠菌**所有菌种和菌株中，MICs≤1µg/mL者占99%第四十一页，共五十页，2022年，8月28日卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对315株氟康唑耐药念珠菌的活性菌属菌株数根据MIC的累积敏感率0.120.250.512白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100所有菌株31587979799100Messeretal.JClinMicrobiol2006;44:324–326Pfalleretal.JClinMicrobiol2005;43:5425–5427第四十二页，共五十页，2022年，8月28日曲霉菌:日益严重的问题曲霉菌感染的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率非常高第四十三页，共五十页，2022年，8月28日侵袭性曲霉菌病最常见：烟曲霉和黄曲霉最常见累及肺部（侵袭性肺曲霉菌病）