内科学ITP特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜ITP

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP)免疫性血小板减少性紫癜(Immunethrombocytopenicpurpura，ITP)由抗体和T细胞介导致血小板被组织巨噬细胞吞噬破坏及生成受抑所致的自身免疫性疾病临床最常见的出血性疾病

临床可分为急性型和慢性型一、概述发病情况发病率：1/10000Female:male2-3:1二、发病机制与自身免疫有关的疾病慢性ITP患者的血清或血浆250ml输给正常人，可在1-3小时内使受者的血小板减少，如果将正常人的血小板输给本病患者，结果在12-24小时内遭到破坏(正常人血小板在体内的存活期为8-10天)。说明本病患者血小板存活期缩短是由于血清中存在破坏血小板的抗体所致。血小板相关抗体

(platelet-associatedIg，PAIg)

多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体，即为PAIg，大部分为PAIgG,少数为PAIgMPAIgG的正常范围为2-4fg/血小板或8000-16000分子/血小板

ITP患者的PAIgG明显高于正常对照及非免疫性血小板减少性紫癜患者

PAIgG增高值与血小板数及血小板寿命呈负相关，并与治疗反应直接相关抗体产生机理

经修饰或加工的血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa和GPIb-IX作为主要抗原，刺激免疫系统，通过细胞介导的免疫调节，即抗血小板辅助性T细胞活性增强，抑制性T细胞活性减低及自然杀伤细胞活性受抑，导致自身抗体的产生。

抗体产生部位

脾脏是抗体产生最主要的器官患者脾组织中IgG含量比正常对照多5-35倍。患者脾脏每日产生的抗体量比每天血小板最大结合的需要量高许多倍。

骨髓和其它淋巴组织亦产生抗小板抗体血小板破坏机理

抗体致敏后的血小板其表面性状发生改变，易在脾脏中滞留，从而增加了被脾脏单核--吞噬细胞系统吞噬、清除的可能性(免疫吞噬作用是由巨噬细胞IgGFc和补体受体所介导)。目前认为血小板破坏增加是慢性ITP发病的最重要因素。血小板破坏的部位脾脏是ITP患者抗体产生和血小板破坏的主要部位，其内具有高抗体浓度。血流缓慢，75%的患者有显著的血小板阻留(sequestration)(占血小板容量的1/3以上)。脾富含吞噬细胞，使致敏的血小板被清除。脾切除后骨髓是产生自身抗体最可能的部位。骨髓内包含网状内皮系统，亦是抑制巨核细胞生成血小板和髓内血小板破坏发挥双重作用的部位。肝脏不产生抗体，无血小板阻留，但包含网状内皮系统，是具有效吞噬作用的器官，血流快，仅移除重度致敏的血小板。血小板生成受抑血小板抗体还与骨髓巨核细胞相结合，使血小板生成受抑。未经治疗的患者中约40%发现血小板更新减少，亦提示血小板产生减少。目前认为血小板生成受抑是慢性ITP发病的另一因素。三、临床表现急性型ITP

儿童多见、有上呼吸道感染史、起病急皮肤出血(瘀点、瘀斑)鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜和舌出血内脏出血：消化道、呼吸道、泌尿生殖道和颅内出血慢性型ITP

成人多见，起病慢，无前驱症状多为皮肤粘膜出血内脏出血少见感染可使病情加重病程长者可有轻度脾大四、实验室检查及辅助检查血常规血小板数量减少：急性<20×109/L

慢性30-80×109/L

形态异常：体积增大，易见大型血小板

(较幼稚的血小板)

功能异常：增强—对ADP聚集反应降低–

血液中球蛋白抑制正常血小板对胶原的聚集反应红细胞：正常或正细胞性贫血白细胞：正常

出凝血检查出血时间延长血块收缩不良束臂试验阳性凝血检查正常

骨髓检查巨核细胞增多：慢性型明显巨核细胞发育成熟障碍：

体积增大、胞浆内颗粒减少，嗜碱性增强、幼稚型巨核细胞增多产生血小板的巨核细胞明显减少或消失：少数病程长的难治性病人骨髓中巨核细胞可减少(血小板抗体对巨核细胞的抑制作用所致)血小板相关抗体和补体

PAIgG增高对ITP诊断的敏感性为53%，特异性82%，阳性和阴性预测值分别为90%和43%。

网织血小板(RP)%和血小板生成素(TPO)

RP%增高和TPO正常对ITP诊断的敏感性72%，特异性100%，阳性和阴性预测值分别为100%和73%。对再障贫血(AA)和化疗后血小板减少(HypoT)诊断的敏感性81%，特异性98%，阳性和阴性预测值分别为97%和87%。鉴别点急性型慢性型主要发病年龄2-6岁小儿成人，20-40岁性别差异无男:女=1:3前驱疾病一周前常有感染史常无起病急缓慢口腔和舌出血严重时有一般无血小板计数常<20×109/L(30-80)×109/L嗜酸细胞增多常见少见淋巴细胞增多常见少见骨髓巨核正常或增多明显增多但产血小细胞不成熟板的巨核细胞减少或消失病程2-6周，最长6月数月至数年自发缓解80%少见常反复发作急慢性ITP的鉴别五、诊断与鉴别诊断

诊断应以血小板寿命缩短为主要诊断指标临床上仍以出血症状、血小板减少、出血时间延长、体检脾不大、骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍、抗血小板抗体增高，并排除继发性血小板减少为本病的主要诊断依据。ITP诊断标准

(全国第五届血栓与止血学术会议修订)1.多次化验检查血板减少2.脾脏不增大或仅轻度增大3.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍4.具有下列五项中任何一项者泼尼松治疗有效切脾治疗有效血小板相关IgG(PAIgG)增高血小板相关C3(PAC3)增高血小板寿命测定缩短5.排除继发性血小板减少症血小板减少骨髓巨核细胞减少血小板寿命正常鉴别诊断生成障碍性血小板减少症脾功能亢进脾大血小板减少白细胞减少贫血鉴别诊断

同时伴红细胞破坏增多所致贫血

微血管病鉴别诊断六、治疗休息，防止各种创伤止血药：

安络血(卡巴克络)-降低血管通透性，缩短出血时间

5mg/次口服3次/d20-40mg/d分次肌注或静滴止血敏(酚磺乙胺)—增强血小板粘附性、加速血块收缩和降低血管通透性

250-750mg/次肌注或静滴，每日2-3次（一）一般治疗治疗ITP的主要药物机理：抑制单核-吞噬细胞系统对血小板的破坏减少PAIgG生成及减轻抗原抗体反应改善毛细血管通透性刺激骨髓造血及血小板向外周释放适应症用于血小板数<30×109/L或30×109/L-50×109/L有出血症状的ITP患者，作为最初启用的治疗。（二）糖皮质激素泼尼松

1-1.5mg/kg.d，有效后逐渐减量。

70%-90%病例有效，一般在２-３周内症状改善，血小板计数上升。疗效与治疗是否及时有关，治疗愈早有效率愈高。

脾脏既是产生血小板抗体的主要器官，又是破坏血小板的主要场所，因而切除脾脏可以减少抗体产生和血小板的破坏。是治疗本病的有效方法之一，脾切除术后24-48小时之内血小板数迅速增加。可使40%-60%的病例持久缓解,或使病人对糖皮质激素治疗的需要量减少。适合于糖皮质激素治疗无效或维持量过大或有使用禁忌证者。（三）脾切除或脾栓塞单用或与糖皮质激素合用适用于糖皮质激素或切脾治疗无效或有禁忌证者长春新碱环磷酰胺硫唑嘌呤

（四）疫抑制剂治疗抗-(Rh)D免疫球蛋白：20µg/kg-75µg/kg抗CD40L单克隆抗体Rituximab(IDEC-C2B8)：系抗CD20单抗联合治疗：CHOP类联合化疗、长春新碱+IVIG+甲强龙（五）试验性治疗药物例数

CR(%)PR(%)NR(%)硫唑嘌呤9719(20)44(45)34(35)环磷酰胺6919(28)20(29)30(37)长春新碱

10016(16)33(33)51(51)达那唑

462(4)23(50)21(46)IVIG341(3)24(71)9(26)抗Rh(D)111(9)3(27)7(64)血浆置换

1102(18)9(82)秋水仙碱

1203(25)9(75)大剂量CTX1912(63)4(21)3(16)VitC1001(10)9(90)化疗

63(50)3(50)0慢性难治性ITP患者的治疗反应

急症血小板<20×109/L

出血严重、广泛疑有或已发生颅内出血者近期将实施手术或分娩者处理丙种球蛋白：0.4-1.0g/kg静滴2-5天大剂量甲泼尼龙：1.0g/d静滴3-5天血小板输注、血浆置换（六）、急症的处理治疗基本原则⑴血小板数>50×109/L，或>30×109/L-50×109/L，无症状或仅有轻微紫癜，罕见发生重度出血，常规不需要治疗，不宜启用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)；⑵血小板数<20×109/L-30×109/L，或血小板数<50×109/L，有明显的粘膜出血或潜在出血的危险因素(如高血压，胃溃疡等)者，有治疗指征，可启用糖皮质类固醇；⑶血小板数<20×109/L，有明显粘膜出血或有严重威胁生命的出血患者应该立即住院，行重危护理，应用大剂量静脉糖皮质类固醇治疗，IVIG和血小板输注；⑷经内科治疗4