神经系统疾病症状学

神经系统疾病症状学

分类

神经系统疾病的症状按其发生机制可分为:缺损症状:神经受损时，正常功能减弱或丧失。刺激症状：指神经结构受激惹后所产生为的过度兴奋。释放症状：指高级中枢受损后，受其制约的低级中枢出现功能亢进。断联休克症状：指中枢神经系统局部的急性严重病变，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂缺损。22023/2/17

意识障碍

是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。由此可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。

32023/2/17发生机制：

意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。42023/2/17(一)发病机制

意识清醒状态的维持包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。特异性上行投射系统:感觉器官——丘脑特异核团——大脑皮层非特异性上行投射系统上行网状激活系统：感觉冲动——脑干网状系统——大脑皮层52023/2/17(二)问诊要点1意识障碍伴发症状发热呼吸瞳孔心动过缓高血压

瞳孔散大：颠茄类酒精氰化物癫痫低血糖瞳孔缩小：吗啡类巴比妥类有机磷农药中毒

62023/2/172意识障碍程度

意识模糊淡漠、注意力缺陷见于：缺血性卒中、代谢性脑病、感染、发热、高龄术后嗜睡

病态的睡眠状态，能唤醒，醒后可配合检查及回答问题，停止刺激又入睡昏睡

熟睡状态强刺激可唤醒，醒后能作简单、模糊的答话，刺激停止后又转入熟睡昏迷

意识完全丧失，各种刺激不能唤醒。不能与外界建立联系，随意运动丧失，反射减弱或消失72023/2/17

昏迷浅昏迷强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在，生命体征（VS）平稳。中昏迷对外界反应↓，生理反射↓，VS不稳，可伴去脑强直。深昏迷对外界反应（-），各种生理反射（-），VS不稳。82023/2/17意识障碍程度分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生体征命嗜睡+明显++++稳定昏睡+迟钝+大声呼唤+++稳定昏迷浅昏迷+_可有++无变化中昏迷重刺激可有_很少—迟钝轻度变化深昏迷__———显著变化92023/2/173推测病变部位

双侧大脑半球脑水肿颅高压间脑102023/2/17

4特殊类型意识障碍

去皮层综合征无动性缄默（睁眼昏迷、醒状昏迷）闭锁综合征112023/2/17

去皮质综合征部位：大脑皮质弥漫性损害原因：缺氧性脑病、皮质损伤广泛的CVD或外伤。在恢复过程中，皮质下中枢受损轻先恢复，大脑皮质受损重处于抑制状态。表现：对外界刺激不产生有意识的反应，无自发动作；可无意识睁、闭眼；有睡眠、觉醒周期；生理反射存在，有吞咽动作；四肢肌张力高，病理反射阳性；大、小便失禁；上肢屈曲，下肢伸直；122023/2/17

无动性缄默（睁眼昏迷、醒状昏迷）部位：脑干上部或丘脑网状激活系统病变，大脑半球及传出通路正常

表现：对外界刺激不产生有意识的反应，无语言，无自发动作；貌似清醒：能注视检查者及周围人；有睡眠、觉醒周期；大、小便失禁；肌肉松弛，无锥体束征；132023/2/17闭锁综合征

意识清楚四肢瘫痪能理解问话仅能用眼球上下运动示意见于脑桥基底部病变142023/2/17(三)临床意义中枢神经系统病变脑出血脑梗死脑外伤中枢神经系统感染癫痫152023/2/17全身性疾病内分泌及代谢障碍糖尿病尿毒症肝性脑病肺性脑病粘液性水肿重症感染水电解质平衡紊乱外源性中毒物理或缺氧性损害162023/2/17头痛头痛是内科系统疾病中的常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症。并在门诊所有就诊病人中可占到40%之多。其中最常见到的是偏头痛和紧张型头痛。172023/2/17（一）头痛的发病机理1.血管扩张动脉，静脉扩张

2.血管被牵拉、伸展、挤压、移位

3.脑膜受刺激，脑膜本身炎症或炎性渗出物，出血性疾病的血液刺激脑膜，脑水肿、颅高压牵拉脑膜均可引起头痛182023/2/174.神经刺激，如三叉神经痛、枕神经痛等；5.头颈部肌肉收缩，有精神因素、炎症、外伤引起；6.附近器官的牵涉性头痛192023/2/17(二)问诊要点1头痛发生形式急性慢性2头痛部位头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近，如颅源性、鼻源性和齿源性头痛。青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕以上的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。202023/2/173头痛时间性

头痛发作的时间性，对诊断头痛有重要参考价值。例如鼻窦炎引起的头痛，多发生于感冒后几天，而且疼痛上午较重，下午较轻，因睡眠时鼻窦内的分泌物积累所致；而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。三叉神经痛偏头痛神经官能症脑肿瘤212023/2/174.头痛的程度：头痛程度不能反映疾病的轻重，两者之间无平行关系。5.头痛的性质：多无特异性；有时根据头痛的性质可以判断头痛的病因。例如原发性三叉神经痛表现为面部阵发性电击样短促剧痛，沿三叉神经支配区放射，是三叉神经痛的特征。咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神经痛的特点。血管性头痛则为搏动跳动样头痛。但临床上某种类型的头痛其性质可表现多样性。222023/2/176.头痛的伴随症状：①剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状，多见于肿瘤或脑膜炎。突发性头痛伴有恶心、呕吐，吐后头痛缓解者可见于血管性头痛。②精神症状：病程早期出现精神症状意义较大，如早期出现淡漠或欣快，可能为额叶肿瘤。③伴有视力障碍及其他眼部症状：某些眼源性头痛(如青光眼)和某些部位的脑瘤，可以有短暂的视力减退或视力模糊；椎-基底动脉缺血也可有短暂的视力减退；血管性头痛发作前可有视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等。④伴有明显的眩晕：头痛时伴有明显眩晕者多见于后颅凹病变，如小脑肿瘤、桥小脑角瘤、椎-基动脉缺血、小脑脓肿等。⑤植物神经症状：头痛时常常伴有面色苍白、多汗、恶心、呕吐、心跳等植物神经症状，可见于血管性头痛。232023/2/177.头痛的诱发、加重和缓解

242023/2/17（三）临床意义1偏头痛偏头痛是一种反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧、搏动性头痛，经常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状。偏头痛是人类最常见的疾病之一，大约10%的人患有偏头痛。

252023/2/17诱发偏头痛的常见原因外界物理性刺激，如强光、噪音、异味、花纹图案等。精神因素，如着急、生气、焦虑、工作紧张、过度悲伤等。饮食因素有饥饿或进食较晚，食物种类，如巧克力、酒精饮料、冷饮等，有些患者因偏食导致体内镁摄入减少而诱发头痛发作。262023/2/17典型偏头痛（1）前驱症状：在偏头痛发作前一天或数天，有些病人会有一些异常现象如怕光、怕声、情绪不稳定、困倦、双下肢水肿等。(2)先兆症状：持续约20~30分钟，主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等。有少数病人只有先兆而不头痛。

272023/2/17(3）头痛症状：在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感，逐渐蔓及全头部，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。病人愿意在黑暗的室内休息，睡觉后多数病人症状可以缓解，头痛可持续4~72小时。（4）后遗症状：发作中止后，病人感到疲劳、无力、食欲差，1~2天后好转。282023/2/17

无先兆性偏头痛：又称普通型偏头痛，单纯型偏头痛。表现为自发的、复发性头痛发作，持续4~72小时。典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中度或重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。292023/2/172丛集性头痛

曾被称为组织胺性头痛。发病年龄在20~30岁，很少在10岁前发病。男性多于女性，男女之比为6：1。302023/2/171)头痛部位：在丛集期，每次发作绝大多数患者的疼痛总是在同一侧。源于眼眶、扩展到同侧前额及颞部，也可扩展到面、下颌、颈、肩。2)头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样、刀剜样疼痛。其程度远较偏头痛为剧烈。患者往往辗转不安，来回走动，敲打疼痛部位，甚至以头撞墙。与偏头痛患者喜静卧卧室、不敢活动完全相反。3)头痛发作方式与持续时间：发作突然，无前驱症或前兆症状。持续15~180分钟，一般30~120分钟。常在发作开始2~15分钟达高峰。312023/2/174)发作频度与周期：发作频度从隔日一次至每日发作数次。一般为每日发作1~2次。发作常可很有规律的在同一时间出现。约半数患者的发作发生在夜间，常在睡眠后1小时发作，常因剧痛而惊醒。5)伴随症状：病侧面部潮红、结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、出汗、眼睑水肿，约10%患者可出现瞳孔缩小，伴或不伴眼裂变窄。6)诱因：丛集期，头痛可被酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，此外精神紧张、疲劳、温度剧变、某种食物也可诱发，其中以酒精和精神紧张最为密切。322023/2/173紧张型头痛以往曾称为紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、普通性头痛及功能性头痛。临床特点如下：332023/2/17紧张性头痛好发于“白领”阶层中的年轻职员及大中学生.1)头痛部位：大多数位于双侧颞侧、额顶、枕部及/或全头部，可扩散至颈、肩、背部。2)

头痛性质及程度：呈压迫束带感、麻木、胀痛、钝痛；轻、中度，虽有时可影响日常生活.3)

头痛持续时间：可呈发作性或持续性，常伴整日头痛。4)

伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、呕吐，畏光、畏声。5)诱因：可因疲劳而加重。一般认为引起紧张型头痛的主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑.342023/2/174

蛛网膜下腔出血颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。颅内动脉瘤颅内动脉壁上的异常膨出。头痛呈“裂开样”、“最剧烈”,伴呕吐352023/2/175其他颞动脉炎高血压颅内压脑膜炎362023/2/17眩晕是指病人感到自身或周围环境旋转或摇动的感觉障碍,实际上是并不存在的运动错觉，严重的还会伴有恶心、呕吐等症状。372023/2/17眩晕是一种运动错觉，主要发生在周围或中枢前庭系统病变时;患者感到自身不稳，外界静止的景物呈旋转、摇摆或漂浮感，可伴有耳鸣、恶心、呕吐、出汗、血压波动等自主神经症状，是临床上常见的神经系统征候群。382023/2/17病人主诉的眩晕和头晕旋转感摇摆感下落感黑蒙感4392023/2/17

(一)、眩晕发病机理人体平衡状态的维持必须有来自前庭、视觉、小脑以及深部感受器传入的信息，共同完成协调的姿势和运动，其中以前庭最为重要。402023/2/17二问诊1眩晕的性质

（1）前庭系统性眩晕：是前庭系统病变引起，是眩晕的主要原因，可伴眼球震颤、平衡及听力障碍等。根据具体病变部位又分为：周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性（真性）眩晕：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。中枢性（假性）眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。

（2）非前庭系统性眩晕412023/2/17前庭系统周围性眩晕，周围性（真性）眩晕：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。

表现：①眩晕：突发剧烈旋转性或上下左右摇晃感，持续时间短，与头位或体位变换有关；②眼震：与眩晕程度一致，幅度小，水平性或水平加旋转，绝无垂直性，快相向健侧或慢相向病灶侧；③平衡障碍：站不稳或左右摇摆；④自主神经症状：剧烈呕吐、出汗及面色苍白等；⑤常伴耳鸣、听力减退或耳聋等。422023/2/17中枢性眩晕，中枢性（假性）眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。表现：①眩晕：程度较轻，旋转性或向一侧运动感，持续时间长（数周至数年），与改变头位或体位无关；②眼震：与眩晕程度不一致，粗大，持续；眼震快相也向健侧（小脑例外）或方向不一致；③平衡障碍：站立不稳或向一侧运动感；④自主神经症状：不明显；⑤耳鸣和听力减退无或不显著。眩晕可以是颞叶癫痫的先兆。位置性眩晕既可为中枢性，亦可为周围性眩晕，表现当头处于某一位置时出现，可伴眼震、恶心、呕吐等。432023/2/17中枢性眩晕轻少见不抑制眼震少见无无无恒定周围性眩晕严重经常抑制眼球震颤常见3-40秒是是可变眩晕的程度耳鸣

视觉固定

水平旋转眼震

潜伏期

疲劳

耐受

重复中枢性与周围性眩晕症状的鉴别442023/2/17周围和中枢前庭眩晕体征鉴别452023/2/17非前庭系统性眩晕

全身性疾病：心血管病血液病内分泌及代谢疾病感染及中毒疾病其它眼源性眩晕：眼肌麻痹、Cogan综合征癔病、精神性等眩晕462023/2/172眩晕的诱因3眩晕的程度与持续时间4伴随症状472023/2/17（三）临床意义1耳源性眩晕（1）梅尼埃(Meniere)病1861年法国Ménière首先报道病理--迷路积水病因--迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹反复发作眩晕，每次数小时波动性听力减退及耳鸣无中枢症候482023/2/17（2）迷路炎（3）药物中毒性第八颅神经病损（4）晕动病492023/2/17（5）前庭神经元炎

病因--病毒感染部位--前庭神经节或神经干发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。502023/2/17