反常栓塞病例及诊疗

反常栓塞病例及诊疗病例简介男性，29岁，2016年4月21日，因“突发右侧肢体偏瘫伴言语障碍”至当地医院，诊断为“脑梗死”，予以rt-PA溶栓治疗，后经20天左右治疗后，患者基本康复，生活能自理，能进行正常体育活动，言语清晰。2016年5月18日患者在运动时再次突发右侧肢体无力，言语障碍，为求进一步治疗转至我院既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等其他病史个人史：公安民警，无吸烟、饮酒，否认毒物接触史、冶游史等否认家族遗传病史实验室检查血常规：血小板计数404X10^9/l，复查正常血脂：甘油三脂2.35mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/l凝血功能：抗凝血酶III活性测定127%↑，余正常血栓全套：蛋白S活性52.5%↓狼疮全套、血管炎三项、ANCA、HLA-B27、HIV/TP等均阴性头部影像学（一）头部影像学（二）心脏彩超（外地医院）经胸心脏彩超：左房大，轻微三尖瓣反流，左室顺应性减退24小时动态心电图正常（本院）经食道心脏彩超（TEE）：原发隔与继发隔间可见宽约1mm的缝隙，可见左向右的过隔血彩——卵圆孔未闭（本院）四肢动静脉彩超：双下肢动脉未见明显异常，双下肢深静脉血流通畅，双上肢动脉及静脉未见明显异常诊断？反常栓塞脑栓塞心源性（AF是最常见的原因）非心源性（斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓）来源不明性考虑栓塞的患者，检查应该覆盖4个层面：心脏相关检查，主动脉弓相关检查，颅内、外动脉筛查判断栓塞是否为心源性时，可用STAF量表：当STAF>=5分时，心源性栓塞的比例高达89%—90%

反常栓塞是静脉系统或右心房血栓进入动脉系统，从而引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞在正常解剖结构的情况下，当深静脉出现血栓，只可能会出现肺栓塞当心脏、肺动脉及肺静脉间及主动脉弓和肺静脉间存在异常通道时，静脉血栓可以到达脑部（最常见为卵圆孔未闭PFO）反常栓塞通道心内分流（PFO，其次是室间隔缺损及房间隔瘤）心外分流（肺动静脉畸形，动静脉瘘等）反常栓塞通道心内分流（PFO，其次是室间隔缺损及房间隔瘤）心外分流（肺动静脉畸形，动静脉瘘等）卵圆孔未闭

（Patentforamenovale，PFO)正常人房间隔右侧面中下部有一卵圆型的凹陷，名卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损好发部位，也是右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，是胎体循环的重要组成部分出生后伴随婴儿的第一声啼哭及肺循环的建立，左心房压力增加，房间隔左侧的原发隔紧贴于右侧继发隔上，发生功能性闭合，出生后5-7月左右，大多数人房间隔的继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔，超过3岁卵圆孔仍未闭合者则称为卵圆孔未闭（Patentforamenovale，PFO）PFO引起两房分流的原因慢性右心房压力升高的疾病（肺动脉高压、慢阻肺、肺栓塞并存在持续右向左分流）短暂右心房压力突然升高，如valsalva动作，咳嗽或潜水心房间有压力阶差并短暂的右向左分流异常高的心房压力，将两个隔拉开，变成不能关闭的缺口。在这种情况下，两个方向的分流都可能发生

成人PFO发生率在15%-25%，在成人尸检中发现PFO大概在25%-34%成人PFO患者中，大约10%-40%的患者可能出现栓塞。即使对该类患者进行抗凝治疗，仍有3%-10%发生栓塞PFO患者偏头疼发生率较高，较正常群体，有先兆偏头疼发生率要高出48%-70%，因此对于PFO相关脑栓塞患者，应当询问偏头疼病史PFO与栓塞的关系

法国PFO-ASA研究纳入了581例青中年隐源性卒中患者显示无心脏病变患者4年内复发率仅4.2%,单独存在PFO的患者复发率为2.3%，仅存在房间隔瘤（ASA）患者无一例复发，PFO合并ASA患者复发率则为15.2%PFO的大小、右向左分流(right-to-leftshunt，RLS）的多少及PFO的结构特征等与反常栓塞的发生密切相关。PFO越大（尤其是直径大于4mm）、RLS分流量越多，反常栓塞的发生率也越高PFO诊断经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图（TEE）TCD发泡试验：确认心脏存在右向左分流TEE：是否存在PFO/房间隔缺损/房间隔瘤等金标准：注射超声对比剂的TEE诊断标准：右心房显影后的3个心动周期内，在左心房内看到对比剂所产生的微气泡大于5个如果患者临床出现栓塞，同时存在PFO，判定患者的PFO是否和栓塞

有关时，可以使用RoPE量表

RoPE量表

总评分在0～3分之间，PFO相关卒中的概率接近于0；6分时概率约62%；9～10分时概率约88%特定病史：患者出现缺血性卒中症状之前或期间，是否进行了类似Valsalva动作，如排便、背负重物等

TCD发泡实验，确认心脏存在右向左分流

TEE检查：是否存在PFO/房间隔缺损/ASA；一旦确诊存在PFO，一周内行超声检查除外下肢深静脉血栓血液检查排除凝血功能障碍，特别需排除凝血酶原基因G20210A和凝血因子VLeiden基因突变临床强烈怀疑反常栓塞，经查无房室间交通及深静脉血栓，而临床有肺栓塞证据的情况下，建议行CTPA检查，以排除肺动静脉短路诊断流程研究发现大多数PFO致反常栓塞的患者经临床检查不能找到栓子和直接证据，可能与来自下肢深静脉的栓子已经脱落，或检查手段所限未能探及盆腔静脉的栓子有关治疗

内科治疗合并PFO的卒中患者的治疗策略应当立足于减少血栓形成防止反常栓塞的发生二者皆兼顾PFO封堵术治疗治疗

2011年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)和美国胸科医师协会(ACCP)联合推荐抗血小板治疗（阿司匹林3-5mg/kg.d或氯吡格雷75mg/d）作为首选治疗对于抗血小板治疗中仍有脑卒中复发者或并发深静脉血栓(DVT)及高凝状态者可改为华法林抗凝治疗PICSS（伴卵圆孔未闭的隐源性卒中研究，是目前是目前唯一一个对CS合并PFO患者药物治疗的RCT）

的结果表明无论是采取抗血小板治疗还是抗凝药物，合并PFO的卒中患者平均每年复发卒中事件在6%以上2015AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南

目前尚无充分证据证明在合并卵圆孔未闭的卒中患者的二级预防中抗凝治疗优于阿司匹林（IIb类推荐，B级证据）缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，推荐予以抗血小板治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，若参照卒中临床特点考虑为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征（Ⅰ类推荐，A级证据）；当存在抗凝治疗禁忌时，置入下腔静脉滤器是合理的（Ⅱa类，C级证据：新推荐）2015AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南

对于合并卵圆孔未闭的隐源性卒中/TIA患者，如无深静脉血栓证据，现有证据不支持行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ类推荐，A级证据）合并卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类推荐，C级证据：新推荐）

PFO第一次出现不明原因缺血性脑血管事件，对于大多数患者，推荐首选口服阿司匹林PFO第一次出现不明原因缺血性脑血管事件，TEE诊断伴房间隔瘤者推荐口服抗凝剂或PFO封堵治疗发现PFO合并不明原因缺血性脑血管事件，合并一个或多个以下危