肝癌大课课件

肝癌大课课件第一页，共三十八页，2022年，8月28日目的要求：1．掌握本病的临床表现和并发症。2．熟悉本病诊断特别是早期诊断及防治要点。3．了解本病病因。

重点：

1．原发性肝癌的临床表现、诊断标准、早期筛选的重要意义。2．AFP升高以及肿瘤标志物检测的判断标准、临床意义；弥漫性肝癌的诊断。第二页，共三十八页，2022年，8月28日

概述死亡率高，在我国恶性肿瘤中死亡率居第三位(肺癌、胃癌)。部份地区的农村中则占第二位。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。

江苏启东、广西扶绥发病率最高。国外:非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区发病率有上升趋势。任何年龄，以40～49岁最多，M:F2～5：1第三页，共三十八页，2022年，8月28日

病因和发病机制病毒性肝炎：乙肝、丙肝、丁肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生黄曲霉素：黄曲霉素B1饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素沟溏水遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机氯农药；

华支睾吸虫-胆管细胞癌微量元素：铜、锌钼第四页，共三十八页，2022年，8月28日HBV和HCV与PHC的关系

HBVPHC患者，乙肝病毒标志物阳性>90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关

HCV

我国HCC中5%～8%HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染第五页，共三十八页，2022年，8月28日肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%

国际上公认的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌肝癌与肝硬化的关系第六页，共三十八页，2022年，8月28日

病理大体形态分型：块状型：最多见，＞5cm,＞10cm称巨块型，结节型：≤5cm，常伴有肝硬化

小肝癌：单个癌结节直径＜3cm或相邻两个癌结节直径之和＜3cm弥漫型：最少见，癌结节较小，弥漫分布，1.2%

第七页，共三十八页，2022年，8月28日MassiveType块状型：多圆形，质硬，膨胀性生长，压迫周围肝组织形成假包膜，易液化出血坏死，肝破裂、腹腔内出血第八页，共三十八页，2022年，8月28日结节型

结节多在肝右叶与周围肝组织分界不如块状形清楚常伴有肝硬化第九页，共三十八页，2022年，8月28日小肝癌：单个癌结节直径＜3cm或相邻两个癌结节直径之和＜3cm第十页，共三十八页，2022年，8月28日弥漫型米粒至黄豆样大小的癌结节弥漫分布在整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小常因肝功能衰竭而死亡第十一页，共三十八页，2022年，8月28日肝细胞型：90%，由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富血窦，无间质成分，胞浆丰富，核大深染。组织学分型第十二页，共三十八页，2022年，8月28日

胆管细胞型：由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状排成腺腔样，胞浆蓝色透明，纤维组织较多，血窦较少。第十三页，共三十八页，2022年，8月28日混合型：最少见，具有肝细胞型、胆管细胞型两种结构，或呈过渡形态第十四页，共三十八页，2022年，8月28日转移途径肝内转移：最早、最常见

门静脉、肝静脉、胆管癌栓，顽固性腹水肝外转移：占50%

血行转移：肺、胸、肾上腺、骨、肾、脑

淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结

种植转移：膈、腹膜、盆腔，引起血性胸腹水

卵巢；少见，第十五页，共三十八页，2022年，8月28日起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现自然病程：过去认为3～6月现在认为至少24个月

AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月

2月临床表现第十六页，共三十八页，2022年，8月28日肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节，压痛、叩痛，肝癌突出黄疸：肝癌晚期，多为梗阻性，少为肝细胞性肝硬化征象：腹水迅速增加且难治，多为漏出性

临床表现第十七页，共三十八页，2022年，8月28日临床表现恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质转移灶症状：肺、骨、脑、淋巴结、胸腔伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、较少见的高血钙、高血脂、类癌综合征第十八页，共三十八页，2022年，8月28日

并发症肝性脑病：终末期最严重并发症，占死因34.9%上消化道出血:15.1%，门脉高压，胃肠粘膜糜烂伴凝血功能障碍，大量出血可诱发HE肝癌结节破裂出血：10%,包膜下，大量致休克，少量出血致血性腹水继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染、褥疮等第十九页，共三十八页，2022年，8月28日实验室和其他辅助检查肝癌标记物的检测：1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断、疗效判断、预测复发◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法

第二十页，共三十八页，2022年，8月28日◆

AFP诊断标准：●AFP＞500μg/L持续4周以上●AFP＞200μg/L持续8周以上●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、活动性肝病（ALT、AFP同步）、生殖腺胚胎瘤AFP浓度常与肝癌大小呈正相关第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日血清-L-岩藻糖苷酶(AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%r-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%异常凝血酶原（APT）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶同工酶（ALD-A）、1-抗胰蛋白酶（AAT）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）2、其他肝癌标记物第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日影像学检查

:B超:筛查首选方法，＞1cm，定位，穿刺彩超:了解血供情况第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日CT：能定位、定性诊断，诊断和术前的常规检查，螺旋CT、增强扫描、CTA和CTAP的运用经进一步提高了敏感性和准确性。第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日MRI：非放射性检查无需增强即可显示门静脉和肝静脉分支，对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生性病灶等鉴别有优点第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日肝血管造影Hepaticarteriography

数字减影肝动脉造影（DSA）第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日核素扫描：正电子发射断层扫描PET(positronemissiontomography)第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日腹腔镜检查法Peritoneoscopy(Laparoscopy)第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日肝穿Liverbiopsy

第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日

诊断肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP结合超声检查每年1～2次非侵入性诊断标准：

①2种影像学检查均显示＞2cm肝癌特征占位

②1种影像学检查示＞2cm肝癌特征占位，同时(排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤)伴AFP≥400μg/L组织学诊断标准：针对影像学不能确定诊断的

＜2cm的肝内结节第三十页，共三十八页，2022年，8月28日鉴别诊断继发性肝癌肝硬化病毒性肝炎：AFP、ALT升高是否同步肝脓肿肝局部脂肪浸润：肝硬化早期或糖尿病，造影邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等其他肝脏良恶性肿瘤或病变：肝血管瘤、囊肝、包虫病、肝腺瘤、炎性假瘤、局灶性结节性增生第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日治疗手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好，能耐受手术术后复发病变局限于肝的一侧者经TACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日肝动脉栓塞化疗（TACE）有很好的疗效，注射抗肿瘤药和栓塞剂q4-6w，2-5次；对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，难控制病灶的远处转移导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日TACE第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日无水酒精注射疗法(PEI):＜3cm,结节数＜3个，伴肝硬化。第三十五页，共三十八页，2022年，8月28日

其他治疗方法物理疗法：冷冻、激光、微波、射频消融、H-F放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高全身化疗：CDDP(顺铂),其他：阿霉素、5-Fu、丝裂霉素生物及免疫治疗、基因治疗：Mabs、酪氨酸激酶抑制剂综合治疗肝移植第三十六页，共三十八页，2022年，8月28日中医治疗辨证施治、攻补兼施活血化瘀、软坚散结、清热解毒中药与化疗、放疗合用时，以扶