糖皮质激素类药物再认识

糖皮质激素类药物再认识1第一页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物简介糖皮质激素类药物构效关系

糖皮质激素类药物滥用表现糖皮质激素类药物临床适应症4123糖皮质激素类药物不良反应5糖皮质激素类药物临床合理应用62第二页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物简介糖皮质激素类药物发展史为什么叫糖皮质激素？糖皮质激素的自我调节

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33第三页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物发展史意大利医生首先注意到肾上腺的存在英国医生Addison发现一种怪病，以后被命名为Addison病

Brown-Sequard提出肾上腺是维持动物生命的重要器官

1563年

1855年

1856年4第四页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物发展史肾上腺被魏斯洛正式命名库欣报告了13例垂体腺瘤患者，称为库欣综合症Brown-Sequard提出肾上腺是维持动物生命的重要器官去氧皮质酮合成成功

1923年

1932年

1938年5第五页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物发展史美国Hench首次应用可的松治疗类风湿性关节炎获得成功后Sulzberger等报告使用氢化可的松治疗炎症性皮肤病Reichling及Kligman提出间歇疗法减少药物不良反应

1949年

1952年

1961年6第六页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物发展史免疫抑制剂的应用冲击疗法肾上腺糖皮质激素类药物的滥用及肾上腺糖皮质激素类药物的恐怖症

1970年

1980年

1990~年7第七页，共八十七页，2022年，8月28日为什么叫糖皮质激素？首先发现其具有能调节糖代谢的活性8第八页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的自我调节

9第九页，共八十七页，2022年，8月28日肾上腺皮质生物合成糖皮质激素的部位球状带束状带网状带10第十页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素合成、分泌的调控方式下丘脑腺垂体肾上腺皮质（束状带）-：负反馈调节+：正反馈调节11第十一页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物构效关系肾上腺皮质激素的基本结构12第十二页，共八十七页，2022年，8月28日Cortisone可的松Hydrocortisone氢化可的松CortisolPrednisone泼尼松Prednisolone泼尼松龙Fluocinolone氟轻松地塞米松H13第十三页，共八十七页，2022年，8月28日药代动力学及不同药物特点14第十四页，共八十七页，2022年，8月28日强的松龙强的松氢化可的松可的松252052008计量换算（mg）曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松氯地米松0.50.75415第十五页，共八十七页，2022年，8月28日强的松龙强的松氢化可的松可的松0.813.52008抗炎作用曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松氯地米松4030516第十六页，共八十七页，2022年，8月28日强的松龙强的松氢化可的松可的松+++++2008盐皮质激素效应曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松氯地米松------17第十七页，共八十七页，2022年，8月28日强的松龙强的松氢化可的松可的松30902002008血浆半衰期（分钟）曲安西龙甲强龙地塞米松倍他米松--100~3003006018018第十八页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物滥用表现抗生素糖皮质激素维生素“临床三素”19第十九页，共八十七页，2022年，8月28日美国仙丹20第二十页，共八十七页，2022年，8月28日21第二十一页，共八十七页，2022年，8月28日22第二十二页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素类药物滥用表现解热药当作抗生素用于慢性疾病局部治疗民间偏方预防输液反应23第二十三页，共八十七页，2022年，8月28日●治疗腰痛-------------●治疗哮喘-------------肺间质病●治疗COPD----------案例一民间偏方案例二案例三24第二十四页，共八十七页，2022年，8月28日●患者，女，18岁，孕20周，因“发热，咳嗽”15天入院。●诊断：淋巴瘤案例四退热药25第二十五页，共八十七页，2022年，8月28日●患者，男，9岁，因“皮诊，全身搔痒”2天入院。●诊断：过敏性皮炎案例五局部治疗26第二十六页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的适应症糖皮质激素变态性皮肤病荨麻疹药疹过敏性休克结缔组织病红斑狼疮皮肌炎干燥综合症银屑病大疱性皮肤病天疱疮27第二十七页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的适应症糖皮质激素消化系统疾病呼吸疾病肾脏疾病心血管疾病28第二十八页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的适应症糖皮质激素儿科疾病内分泌疾病血液病骨科疾病29第二十九页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的适应症糖皮质激素器官移植神经外科眼科妇产科30第三十页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的适应症糖皮质激素器官移植神经外科眼科SARS31第三十一页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素的不良反应32第三十二页，共八十七页，2022年，8月28日面部、鼻粘摸、眼睑肿胀，荨麻疹，胸闷，气短，喘鸣等过敏反应33第三十三页，共八十七页，2022年，8月28日表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易受感染及骨质疏松等，一般不需特殊治疗，必要时加用对症性治疗措施。柯氏综合征34第三十四页，共八十七页，2022年，8月28日35第三十五页，共八十七页，2022年，8月28日36第三十六页，共八十七页，2022年，8月28日医源性肾上腺皮质功能不全恶心、呕吐低血糖低血钠低血氯高血钾心律不齐低血压37第三十七页，共八十七页，2022年，8月28日撤药方案长疗程者需缓慢减药泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量短疗程者可快速减药地塞米松治疗者比泼尼松较减药停药困难38第三十八页，共八十七页，2022年，8月28日常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高一般来说，小剂量激素（泼尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散诱发和加重感染39第三十九页，共八十七页，2022年，8月28日同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力诱发和加重溃疡40第四十页，共八十七页，2022年，8月28日骨质疏松与自发性骨折只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松骨质疏松与糖皮质激素积蓄、用量及使用时间有关41第四十一页，共八十七页，2022年，8月28日无菌性骨坏死骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死42第四十二页，共八十七页，2022年，8月28日●患者，男，因银屑病于五年前服用糖皮质激素案例六股骨头坏死43第四十三页，共八十七页，2022年，8月28日对生殖功能的影响12糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量≯30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响44第四十四页，共八十七页，2022年，8月28日对儿童生长发育的影响因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的45第四十五页，共八十七页，2022年，8月28日儿童生长发育的问题科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳认为女孩卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病46第四十六页，共八十七页，2022年，8月28日行为与精神异常123过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂47第四十七页，共八十七页，2022年，8月28日

糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。48第四十八页，共八十七页，2022年，8月28日问题1一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？49第四十九页，共八十七页，2022年，8月28日问题2

泼尼松10mgq.d（8Am）与地塞米松1.5mgq.d（8Am）一样吗？50第五十页，共八十七页，2022年，8月28日问题3一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？51第五十一页，共八十七页，2022年，8月28日问题4每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？52第五十二页，共八十七页，2022年，8月28日DBCA药物选择给药疗程给药频次给药时间E撤药方案糖皮质激素类药物临床合理应用53第五十三页，共八十七页，2022年，8月28日药物选择短效中效长效超长效复方激素泰必治康宁克通A得保松可的松氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼松龙地塞米松倍他米松54第五十四页，共八十七页，2022年，8月28日长效激素——地塞米松1

抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松“皮肤鸦片”

55第五十五页，共八十七页，2022年，8月28日长效激素——地塞米松2而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，选用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松56第五十六页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙

1其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性57第五十七页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙

2对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙58第五十八页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙3对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙59第五十九页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙4由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松60第六十页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙5为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来61第六十一页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙6危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg~1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法62第六十二页，共八十七页，2022年，8月28日中效激素：泼尼松甲基泼尼松龙7因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素（泼尼松、甲强龙等），不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康宁克通等）！63第六十三页，共八十七页，2022年，8月28日1临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松超长效及复方激素64第六十四页，共八十七页，2022年，8月28日2在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流65第六十五页，共八十七页，2022年，8月28日3不合理66第六十六页，共八十七页，2022年，8月28日4康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右67第六十七页，共八十七页，2022年，8月28日5由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力68第六十八页，共八十七页，2022年，8月28日6然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知69第六十九页，共八十七页，2022年，8月28日7泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择70第七十页，共八十七页，2022年，8月28日虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗保泰松。短效激素（可的松、氢化可的松）71第七十一页，共八十七页，2022年，8月28日给药疗程1当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长72第七十二页，共八十七页，2022年，8月28日给药疗程2如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用73第七十三页，共八十七页，2022年，8月28日给药疗程3但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等74第七十四页，共八十七页，2022年，8月28日给药疗程4对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴75第七十五页，共八十七页，2022年，8月28日给药疗程5否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险76第七十六页，共八十七页，2022年，8月28日如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松Tid给药频次77第七十七页，共八十七页，2022年，8月28日如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松Qd给药频次78第七十八页，共八十七页，2022年，8月28日将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差Qod给药频次79第七十九页，共八十七页，2022年，8月28日在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用Tid-Qd-Qod给药频次80第八十页，共八十七页，2022年，8月28日给药时间81第八十一页，共八十七页，2022年，8月28日糖皮质激素合成、分泌的调控方式下丘脑腺垂体肾上腺皮质（束状带）-：负反