早产儿疾病诊疗常规

3.11喂养成功的指标:足月儿经胃肠达80kcal/kg.d需要6-9天,《2000克的早产儿需要8-15天。,足月儿全肠道喂养需要8-12天，《2000克的早产儿需要14-21天。足月儿恢复出生体重需要5-8天,《2000克的早产儿需要6-12天。3.12红霉素治疗新生儿喂养不耐受：红霉素5mg/kg次，ivdrip,bid。3.12.2红霉素治疗有效标准（1）3天内呕吐停止，（2）3天内GRV《10%,（3）D3/D0=3,或D5/D0=4。4静脉营养：体重小于1000克者或患病的早产儿通常需要肠道外营养。4.1.1补液的 日龄-1500g-2500g>2500g180(3.3ml/kg.h)60(2.5ml/kg.h)60(2.5ml/kg.h)2100(4.2ml/kg.h)80(3.3ml/kg.h)90(3.75ml/kg.h)3-7120(5ml/kg.h)100(4.2ml/kg.h)120(5ml/kh.h)第一天补液速度为2.5-3.3ml/kg.h（3ml/kg.h）,第二天补液速度为3.75-4.2ml/kg.h（4ml/kg.h）,第3-7天补液速度为5ml/kg.h4.1.2输糖速度：开始早产儿4-6mg/kg.min,足月儿6-8mg/kg.min。血糖维持在3-7mmol/L，通过血糖监测调节输糖速度。葡萄糖浓度补液速度ml/kg.h补糖速度mg/kg.min补液总量ml/kg.d补糖量g/kg/d热卡值kcal/kg.d10%35727.228.810%46.7969.638.410%58.3120124812.5%36.257293612.5%48.396124812.5%510.412015604.1.3钠钾的静脉供应：（1）钠为3.8mmol/kg.d，钾为1.2mmol/kg.d。（2）足月儿钠需要1-2mmol/kg.d，早产儿2-5mmol/kg.d。钾足月儿与早产儿多为1-2mmol/kg.d。28页指出“生1/8后24小时内液体可不含电解值，3天内红细胞破坏多，液体可不含钾…”。实际应用时钠钾的供应都控制在1-2mmol/kg.d。4.1.4.补钠：生理盐水(0.9%氯化钠液)每毫升含钠0.154mmol。5%NaCl每毫升含钠8.55毫分子。以5%NaCl补钠的计算方法见下。1.5ml/kg.d2ml/kg.d3ml/kg.d4ml/kg.d1.3mmol/kg.d1.7mmol/kg.d2.6mmol/kg.d3.4mmol/kg.d4.1.5补钾：补钾:10%氯化钾每毫升含钾1.3毫分子,10%氯化钾液1毫升/公斤.日可供生理需要.静脉供应脂肪:病房使用的是20%力保肪宁,每毫升含1.9卡。剂量开始时用0.5-1.0g/kg.d(20%-2.5-5ml/kg.d,7.6-9.5kcal/kg.d)，如能耐受，则每日增加0.5-1.0g/kg.d,直至3g/kg.d.。静脉供应氨基酸:病房使用的是18种氨基酸液,浓度为5%:实用新生儿学45-46页；生后头几天给氨基酸1.5g/kg.d及非蛋白热卡50kcal/kg.d，维持体重，即使是有病的早产儿也能耐收。以后每天增加0.5g/kg.d，至足量2.0-3.0g/kg.d.....。新生儿临床手册30页:早产儿可从生后第三天开始给以，从1g/kg.d开始，每日增加0.5g/kg.d至最大的摄入量2.5g/kg.d。5.混合液的组成:5.1如何计算:.以每公斤每日100毫升计算(1)5%氨基酸液30ml/kg.d(2)20%脂肪5ml/kg.d(3)5%氯化钠2ml/kg.d(4)10%氯化钾1ml/kg.d。这4种液体总和为38毫升/kg.d(25卡)。余62毫升以葡萄糖液冲兑。每100毫升含10克葡萄糖则每100毫升含40+25=65卡。每100毫升含12.5克糖则每100毫升含50+25=75卡。5.2.如何计算冲兑:冲兑一般用10%葡萄糖液与50%葡萄糖液冲兑。若50%葡萄糖液为Y毫升，则10%葡萄糖液为(62-Y)毫升。若葡萄糖液为10%浓度，100毫升含葡萄糖10克。则50%乘(Y毫升)+10%乘(62-Y)=10克0.5Y+6.2-0.1Y=10.0.4Y=3.8,Y=9.5ml。计算结果为:50%葡萄糖液9.5ml, 10%葡萄糖液52.5ml。5.3混合液组成比例:每100毫升液体中(1)50%葡萄糖液9.5毫升(2)10%葡萄糖液52.5毫升(3)20%脂肪5毫升(4)5%氨基酸30毫升(5)5%氯化钠2毫升(6)10%氯化钾1毫升(7)热2/8卡值为65卡/100ml。6足月新生儿静脉输液举例:输液对象:3公斤足月儿，第二版页实用新生儿学89页表2-37热能、水和电解质维持量如下；热量KJ/kg.d热量Kcal/kg・d水 钠ml/kg.d Mmol/kg.d钾mmol/kg.d早产儿502.1120120-180 2-31-2足月儿502.1120100-1601-21-26.2每日液体的生理需要量：以100毫升/公斤.日计算，钠、钾的生理需要量为每日每公斤2毫分子钠与2毫分子钾。6.3计算渗透压的方法：周围静脉营养时最大的溶液渗透压为800〜900mmo/L（魏克伦,早产儿静脉营养支持疗法，魏克伦、陈克正主编，新生儿临床手册，1998；29）。6.3.1赵时敏,新生儿肠胃道外营养,实用新生儿学,第二版,1997;50：1%GS为50m0sm/L,l%NaCl为340m0sm/L,l%氨基酸为100m0sm/L,20%中型脂肪渗透压值是258〜315m0sm/L（以300mOsm/L计算），1%氨基酸液是100mOsm/L,5%葡萄糖液2520sm/L,10%葡萄糖液505mOsm/L,12.5%是631mOsm/L6.4以5%葡萄糖液输液的计算方法（计算用，除血糖大于7mmol/L外，实际上很单用5%葡萄糖液输液）：6.4.1输液速度：4毫升/小时/公斤X3公斤=12毫升/每小时。6.4.2输液总量：24小时X12毫升/小时=288毫升/日。6.4.3输热卡值：输糖14.4克。产热57.6卡。供热量为19.2卡/日/公斤。6.4.4输糖速度：600毫克/小时F60分钟F3公斤=3.3毫克/分/公斤。6.4.5渗透压值：50000毫克/升（5%葡萄糖）^180（葡萄糖的分子量）=278毫渗分子/升10%葡萄糖液输液：6.5.1输注速度：4毫升/每小时每公斤X3公斤=12毫升/每小时。6.5.2输液总量：24小时X12毫升/小时=288毫升/日。6.5.3输热卡值：输糖28.8克。产热115.2卡。供热量为每日每公斤38.6卡。6.5.4输糖速度：1200毫克/每小时F60分钟F3公斤=6.6毫克/每分钟每公斤。6.5.5渗透压值：100000毫克/升F180=556毫渗分子/升12.5%葡萄糖液输液：6.6.1输液速度：4毫升/每小时每公斤X3公斤=12毫升/每小时。6.6.2输液总量：24小时X12毫升/小时=288毫升/日。6.6.3输热卡值：输糖36克。产热144卡。供热量为每日每公斤48卡。6.6.4输糖速度：1500毫克/小时F60分F3公斤=8.3毫克/每分钟每公斤。6.6.5渗透压值：125000毫克/升F180=695毫渗分子/升。6.7氨基酸液：18复方氨基酸浓度为5%。6.7.1渗透压值：1%氨基酸是100毫渗分子/升，5%氨基酸溶液是500毫渗分子/升。6.7.2输注总量：每天每公斤1克：每天每公斤输5%氨基酸液20毫升，3公斤需60毫升。每天每公斤2克：每天每公斤输5%氨基酸液40毫升。3公斤需120毫升。6.7.3渗透压计算：5%氨基酸液60毫升的渗透压值是500m0sm/LX0.06L=30mOsm。5%氨基酸液100毫升的渗透液值是500m0sm/LX0.1L=50mOsm。6.8混合液的渗透压计算：计算下列液体的渗透压10%葡萄糖液60毫升＋5%氨基酸液40毫升。6.8.1赵时敏推荐的方法：10%葡萄糖液的渗透压为5X100m0sm/L=500m0sm/L。60毫升10%葡萄糖液的渗透压值是500m0sm/LX0.06=30m0sm。5%氨基酸的渗透压为5X100m0sm/L=500m0sm/L。40毫升5%氨基酸的渗透压是500m0sm/LX0.04=20m0sm。在100毫升中含渗透压值=(2)+(4)=30+20=50m0sm/100ml。在每升这样组成的液体的渗透压是10X50mOsm=500mOsm/L。6.8.2计算方法之二：60毫升10%葡萄糖含葡萄糖6000毫克，渗透压6000毫克/180=33.3mOsm。40毫升5%氨基酸含2000毫克氨基酸，渗透压是2000/100=20m0sm。在100毫升中二者渗透压为33.3+20=53.3mOsm。每升的渗透压是533mOsm/L6.9 20%脂肪注射液的计算方法：渗透压值.20%脂肪液渗透压值是258〜315mOsm/L(实用新生儿学50页)。输注总量；每天每公斤1克(10卡)。每天每公斤5毫升。3公斤需15毫升。每天每公斤2克(20卡)。每天每公斤10毫升。3公斤需要30毫升。渗透压计算：20%脂肪液渗透压值258〜315mOsm/L,取中间值286mOsm/L。15毫升20%脂肪液的渗透压值是286X0.015=4.3m0sm°30毫升20%脂肪液的渗透压值是286X0.03=8.6mOsm6.10用赵时敏方法计算下列液体的滲透压值:10%葡萄糖液38毫升、50%葡萄糖液12毫升、5%氨基酸40毫升、20%脂肪10毫升。10%葡萄糖渗透压500mOsm/l,38ml10%GS=(500X0.038)=19mOsm。50%葡萄糖液渗透压50X50=250m0sm/L,12ml50%GS=(2500X0.012)=30m0sm。40毫升5%氨基酸液渗透压值是20m0s。10毫升20%脂肪液渗透压值是(300X0.01)=3.0m0sm。100毫升液体渗透压值是(19+30+20+3.0)=72.0(720mOsm/L)。周围静脉营养时最大的溶液渗透压为800〜900mmo/【，(魏克伦，早产儿静脉营养支持疗法，魏克伦、陈克正主编，新牛儿临床手册，1998：29)。上述液体每100毫升含葡萄糖9.8克、蛋白质2克、脂肪2克。热卡值为[(4X9.8)+(2X4)+(2X10)]=[39.2+8+20]=67.26．11生理所需无机盐钠、钾的供给：钠、钾的生理需要量为每日每公斤2〜3毫分子(钠)与2毫分子(钾)0.9%氯化钠溶液的渗透压值154X2=308mOsm/Lo每天每公斤供钠2mmol即每天每公斤补充生理盐水13毫升。13毫升含渗透压值是308X0.013=4mOsm°每天每公斤补钾2mmol即每天每公斤补充10%氯化钾液1.5ml。1.5毫升渗透压值=(1333X0.0015X2)=4mOsm。6．12计算下列液体的热卡、输糖速度、渗透压:生理盐水13毫升,10%氯化钾1.5毫升,5%氨基酸20毫升,20%脂肪10毫升10%葡萄糖液40毫升、50%葡萄糖液15毫升。上述液体每100毫升含葡萄糖11.5克、蛋白质1克、脂肪2克。热卡值为[(4X11.5)+(1X4)+(2X10)]=[46+4+20]=70卡(7卡/毫升)。输糖速度(以4ml/kg.hr计算):(11500X0.04)/60=7.7mg/kg.min。渗透压值计算：50%葡萄糖15毫升=(2500X0.015)=37.5mOsm。10%葡萄糖40毫升=(500X0.04)=20mOsm。20%脂肪20毫升=(286X0.02)=6mOsm。5%氨基酸液体20毫升=(500X0.02)=10mOsm。生理盐水13毫升=(308X0.013)=4mOsm。10%氯化钾1.5毫升=(1333X0.0015X2)=4mOsm。100毫升含渗透压(37.5+20+6+10+4+4)=81.5(815mOsm/L)6．13在1000毫升含800卡的静脉营养液的配置：含葡萄糖100克(400卡)。含20%脂肪150毫升,30克脂肪(300卡)。含5%氨基酸400毫升,20克氨基酸(80卡)。含生理盐水130毫升(20mmolNa+),10%氯化钾15毫升(20mmolK+)。1000—150—400—130—15=305毫升。50%葡萄糖175毫升(87.5克)+10%葡萄糖125毫升(12.5克)。87.5+12.5=100o渗透压计算方法:葡萄糖为500mOsm,脂肪液为286X0.15=43mOsm,5%氨基酸400为100X5X0.4=200mOsm,生理盐水与氯化钾为40+40=80mOsm°1000毫升液体中的渗透压为500+43+200+80=823mOsm。补糖速度为4ml/kg/hr,400mg/kg.hr=6.6mg/kg/min。7我院新生儿病房新生儿胃肠道外营养(静脉营养)常规(讨论稿)7.1适应证:7.1.1全胃肠道外营养(totalparenteralnutrition,TPN)：极低体重儿无法经胃肠道喂养，坏死性小肠结肠炎，胃肠手术前后。7.1.2部分胃肠道外营养（partialparenteralnutrition,PPN）静脉营养：：新生儿经口喂养不足的部分从静脉内给以。禁忌证：严重败血症，坏死性小肠结肠炎等应在用抗生素使病情稳定后使用。7.2.2脱水及代谢性酸中毒时应在纠正后使用。7.2.3循环衰竭,肝肾功能不全,BUN>12.9mmol/L时不使用。7.2.4下列情况不用中性脂肪乳;严重缺氧，血胆红素>171-205gmmol/L，血小板低者。方法：配制：护士在无菌操作台中先将葡萄糖与氨基酸液混合，之后缓慢加入脂肪乳，混合后用输液泵24小时匀速输入。各种输液用具每日更换。途径：周围静脉;22-24号头皮针或套管针（留置针）穿刺周围静脉，葡萄糖浓度不超过12.5%。7.3.2.2中心静脉;经周围静脉穿刺，送细硅胶管进入腔静脉后，检查导管位置后固定。7.4.监护与调整：7.4.1体格检测:体重;1次/日,身长,头围;1次/周。如能提供110-140kcal/kg热卡，新生儿每天体重增加约10-15g/kg.d。7.4.2生化检测:血糖，血气（2次/日）。血电电解质，乳糜血清，尿素氮（1次/日）至TPN达全量后改每周一次。肝功能，前白蛋白，白蛋白，镁磷硷性磷酸酶，胆红素等每周一次。7.4.3糖代谢：血糖增高，尿糖阳性时注意是否用IVIG激素，合并感染及胃肠道外营养输注速度。极低出生体重儿（VLBW）生后头10天用胃肠道外营养易出现高血糖。蛋白供应超过2.5g/kg.d时可出现血尿素氮及血氨高，代谢性酸中毒。7.5胃肠道外营养的合并症：代谢性导管损伤感染高血糖及低血糖气胸，血胸注射部位高血氨纵隔积气营养液配制问题肾前性氮质血症锁骨下动静脉损伤，血肿导管引起、必需脂肪酸缺乏动静脉瘘微量元素缺乏气栓，导管血栓，导管移位高甘油三酯血症胸导管损伤胆汁淤积综合症心脏填塞肝功能异常臂丛，膈神经损伤6/8电解质紊乱代谢性酸中毒电解质紊乱代谢性酸中毒颈动脉损伤上腔静脉综合征、肺栓塞早产儿胃肠道外营养策略：早期提供胃肠道外营养可以减少生后体重丢失,减少代谢合并症、吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎，缩短住院时间。48小时内给氨基酸72小时内给脂肪,加中、长链甘油三酯。2-7天开始给以少量经口喂养,以减少胃肠道外营养时间、高胆红素血症及胆汁淤积等。7.7新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg.d）日龄<1000g-1500-2500>25001100806040212010080603-714012010080-10014150-200150-200150-2001507.8热卡需要量:如在中心环境，短期应用胃肠道外营养，提供50-60kcal/kg.d即可。但如需一周以上,应提供生长所需热卡。机体每生长1g新组织需5kcal。如要每天增长10-15g/kg,需另加50-75kcal/kg.d，100-120kcal/kg.d。早产儿接受非蛋白热卡达50kcal/kg.d时与此同时供给蛋白质2.5g/kg.d，即可保持氮正平衡。早产儿在非蛋白热卡大于70kcal/kg.d,蛋白质2.7-3.5g/kg.d可达宫内生