内科学教学课件：肝硬化

肝硬化HepaticCirrhosis肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。什么是肝硬化？变硬，变小肝硬化(cirrhosis)病理特点：正常肝细胞减少

纤维组织大量增生假小叶及再生结节形成组织活检示酒精性脂肪肝肝纤维化及肝硬化汇管区纤维组织增生，胆管挤压破坏胆红素升高肝细胞减少贮备功能降低合成功能低而转氨酶不明显变硬，变小临床特点一：肝实质正常肝细胞减少(假小叶，结节再生)贮备功能障碍，细胞损伤不明显白蛋白降低(分析时结合总蛋白和r球蛋白)凝血酶原时间延长解毒功能障碍反映肝细胞破坏的指标：ALT和AST血清转氨酶有ALT和AST。肝富含这两种酶，只要有1%的肝细胞损害，其所释放的转氨酶即足以使血清中的转氨酶升高1倍。由于ALT主要分布于细胞浆，而各种引起细胞膜通透性增高的因素均可使其逸出细胞外引起血清值增高;而AST分布于线粒体，往往只有细胞破坏时才释放出来，因此AST/ALT比值更能反映肝细胞受损程度，病变越重，其比值则越高。

腹水出血肝昏迷临床特点二：间质纤维组织大量增生

肝内胆管闭塞胆红素升高

肝内血管闭塞门脉回流受阻门脉高压征黄疸腹水脾亢静脉曲张临床特点三：肝假小叶形成及反复结节再生

肝癌如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查相关病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁郁积药物或毒物血液循环阻碍遗传或代谢疾病自身免疫血吸虫感染食欲减退乏力腹胀肝区隐痛腹泻消瘦出血如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查面色黝黑蜘蛛痣肝掌腹壁静脉显露黄疸腹水其他并发症如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查肝功能血常规三系减少乙型肝炎病毒甲胎蛋白腹水检查胆红素升高，直胆为主白蛋白减少，球蛋白升高凝血酶时间延长肝纤维化指标升高

III型前胶原氨基末端肽(PIIIP)IV型胶原透明质酸层粘连蛋白肝功能如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查√腹部B超腹部CT胃镜腹腔镜肝被膜不光滑肝左右叶比例失调肝实质回声不均门脉增宽脾大腹水其它如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查腹部B超√腹部CT

胃镜腹腔镜肝被膜不光滑肝左右叶比例失调肝实质回声不均门脉增宽脾大腹水其它如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查腹部B超腹部CT

√胃镜腹腔镜食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查腹部B超腹部CT胃镜√腹腔镜肝脏表面不光滑结节状改变肝脏变硬小结节肝硬化腹腔镜图像如何诊断肝硬化？1病史与症状2体征3化验检查4影像学检查5病理学检查肝穿活检腹腔镜活检

外科手术诊断金标准病理类型1.小结节性肝硬化2.大结节性肝硬化3.大小结节混合性肝硬化全身皮肤黄染肝硬化病理分类小结节型:硬化结节<3mm，大小均匀。多见于酒精性肝硬化和胆汁性肝硬化大结节型:硬化结节>3mm，大小不等多见于肝炎后肝硬化混合型:大小结节均有，多见·再生结节不明显型，少见诊断肝硬化注意事项分期分级

鉴别诊断ᔠ代偿期：无临床表现但有影像学或病理检查异常ᔠ失代偿期：同时有临床表现及实验室检查异常诊断：病因、病期、病理和并发症

例：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血诊断主要依据：①病史②症状体征③肝功能试验④影像学检查病因诊断应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。病理诊断：肝活检可明确诊断及病理分类肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级积分胆红素白蛋白PT时间肝性脑病腹水(umol/l)(g/l)(s)(级)1<34≥35≤14无/0期无234-5028-3515-171-2期易消退/轻中度3>50<28≥183-4期难消退/重度肝功能分级(Child-Pugh法)

根据5项总积分:A级5-8分，B级9-11分，C级

12-15分

鉴别诊断肝、脾肿大：与血液病、感染、自身免疫、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别腹水的鉴别诊断:结核、恶性、、、肝硬化治疗要点：不可逆，延缓进程、预防肝癌休息饮食护肝退黄治疗抗病毒治疗营养支持治疗消除病因或诱因治疗并发症出血腹水肝昏迷肝癌肝移植肝硬化失代偿期多是因为出现并发症的缘故，所以肝硬化的治疗主要是针对并发症的治疗代谢异常：如胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常能量代谢：葡萄糖转化为脂肪优势脂肪代谢：对长链脂肪乳剂(LCT)的代谢清除率下降中、长链甘油三酯(MCT/LCT)乳剂易被氧化热量控制：供热在1200~2000lcal/d的范围其中40%~50%的热量由脂肪乳剂提供关于营养支持肝硬化病人采取的最基本的原则就是“减量使用”。这就是提供正常需要量的50%，既补充了营养，又不致加重肝脏负担。肠外营养有进一步加重肝损害的可能，因此应以肠内营养(EN)为主关于肝硬化抗病毒治疗慢性乙肝是中国肝硬化发生的最主要原因慢性乙肝酒精性肝病慢性丙肝自身免疫性肝炎遗传性肝脏疾病非酒精性脂性肝炎(NASH)胆管闭锁、药物、毒素和其他感染性疾病HBVDNA是肝硬化进展最重要的危险因素基线时HBVDNA阳性患者5年肝硬化失代偿发生相对危险性比HBVDNA阴性患者高4.05倍。FattovichGetal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-95基线时HBVDNA阳性患者5年死亡相对危险性比HBVDNA阴性患者高5.9倍。FattovichGetal.AmJGastroenterol,2002,97:2886-95HBVDNA是肝硬化进展最重要的危险因素Liawetal.NEnglJMed.2004;351:1521-31.患者比例（%）安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)17.7%8.8%7.4%7.8%3.4%3.9%0102030临床终点ChildPugh增加肝细胞性肝癌4006研究:

长期抗病毒治疗肝硬化

可延缓疾病进程、减少HCC发生P=0.001P=0.02P=0.047临床终点：HCC、SBP(自发性细菌性腹膜炎）、静脉曲张出血、肝脏相关死亡。长期抗病毒治疗对肝硬化患者生存时间的影响DiMarcoVetal.AntivirTher.2005;10(3):431-9时序检验P=0.001无疾病生存率维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没有病毒学应答的患者N=59肝硬化抗病毒治疗指征代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBVDNA≥105拷贝/ml，ALT正常或升高。HBeAg(-)：HBVDNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA阳性，ALT正常或升高。失代偿性肝硬化患者，应立即选用抑制病毒速度快、耐药风险低的核苷（酸）类似物进行治疗乙肝治疗最大限度地抑制病毒尽可能减少耐药发生并发症的诊断和鉴别诊断1.胃底食管静脉破裂出血诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般在入院后6h内)明确出血部位和原因、止血鉴别诊断：门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂大出血胃镜下

止血并发症的诊断和鉴别诊断2.感染：需要确定有无感染以及感染的部位和病原。患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞>0.5X109/L或中性白细胞>0.25X109/L，就可诊断SBP

3.肝肾综合征诊断主要标准为：在没有休克、感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐>132.6μmol/L或24小时肌酐清除率<40ml/分；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有好转。蛋白尿<500mg/d，超声检查未发现泌尿道梗阻性疾病或肾实质疾病。附加标准①尿量<500ml/d；②尿钠<10mmol/L；③尿渗透压>血浆渗透压；④尿RBC<50/高倍视野；⑤血钠<130mmol/L。鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；4.原发性肝癌：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。5.肝性脑病6.肝肺综合征HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg。鉴别诊断：肺动脉高压腹水的治疗控制水钠摄入

利尿剂的应用输注白蛋白及血浆放腹水

难治性腹水的治疗足量利尿剂难以消退或引起并发症1）排腹水加输注白蛋白8－10g白蛋白/L腹水2）自身腹水浓缩回输

感染性或癌性腹水不能回输3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

腹腔颈静脉分流术4）肝移植选择题：我国引起肝硬化最常见的病因是：A.慢性乙肝B.丙肝C.酒精性D.自身免疫性肝炎

不属于肝硬化门静脉高压表现的是：A.腹水B.食管胃底静脉曲张C.蜘蛛痣D.脾亢肝硬化最常见的死因是：A.肝性脑病B.上消化道出血C.肝肾综合征D.自发性腹膜炎病例摘要患者，男，43岁，因反复肝区不适8年，黑便3天入院。8年前因肝区不适、黄疸诊断为急性乙型肝炎，经治疗缓解，但多年来常有转氨酶增高，经治疗可正常。近一年来自觉纳差、腹胀，偶有下肢浮肿和牙龈出血，大便稀溏，近三天自觉恶心并解黑便，共6次，每次量约100~200克，便后觉心慌头晕。查体：T：37.6C;P:94次/分；BP：106/72/mmHg,贫血貌，肝掌，颈前可见3个蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺（-），腹部膨隆，左下腹压痛（+），无明显反跳痛，肝未及，脾肋下3cm，移动性浊音