内科学教学课件：消化性溃疡（Peptic Ulcer,PU）

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消化性溃疡（PepticUlcer,PU）定义胃肠道黏膜被胃酸和/或胃蛋白酶自身消化而形成的溃疡可发生在食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口、含有胃黏膜的Meckel憩室胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠球部溃疡(duodenalulcer,DU)23溃疡与糜烂的区别：

溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层4男性好发DU男：女=4.4~6.8:1GU男：女=3.6~4.7:1DU较GU更常见DU：GU=3:1年龄特点

DU常见于中青年

GU的平均年龄较DU晚10年季节性:秋冬和冬春之交远比夏季常见流行病学5病因和发病机制

损害粘膜的侵袭因素

粘膜自身防御-修复因素6损害粘膜的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御-修复因素减弱，或两者兼而有之GU和DU在发病机制上有不同之处，前者主要是防御、修复能力减弱，后者主要是侵袭因素增强7HpNSAIDH+及胃蛋白酶乙醇胆盐胰酶其他侵袭因素粘液-HCO3-屏障粘膜屏障粘膜血流PGE表皮生长因子防御因素8Hp

（Helicobacterpylori,H.pylori）

PU患者中Hp感染率高990%~100%70%~80%PU的HP检出率显著高于对照组10

Hp感染者发生消化性溃疡的危险性显著增加Hp感染的常见临床表现：腹胀、早饱、嗳气、口腔异味等Hp感染的传播方式：饮食习惯10年内，约10-20%的Hp感染者会发生消化性溃疡11根除Hp可促进溃疡愈合不含抑酸药物的根除Hp治疗方案（铋剂

+两个抗生素）可治愈溃疡经常规抑酸治疗不能愈合的溃疡，根除

Hp后大多数可以愈合12

根除Hp显著降低溃疡复发率常规抑酸药物治愈后，停药后年复发率50%~70%根除Hp后PU的年复发率降至5%以下13Hp致PU的机制14

1.Hp致病因素Hp产生的尿素酶水解尿素产生的氨在Hp周围形成“氨云”，中和周围胃酸，从而保护HpHp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，提供运动动力，使其能寄宿于最适部位Hp存在粘附因子，而胃上皮细胞存在粘附因子的特异受体，故HP可特异地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮细胞。152.

Hp损害粘膜的防御修复空泡毒素A（VacA）蛋白：使细胞产生空泡尿素酶：直接或间接破坏粘膜屏障粘液酶：降解粘液，促进H+反弥散脂多糖、酯酶、磷脂酶：破坏粘膜细胞的完整性

163.增强侵袭因素：引起高胃泌素血症Hp感染引起炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放胃泌素的抑制作用减弱Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pH升高，影响了胃酸对G细胞释放胃泌素的反馈抑制17

NSAIDs（non-steroidalanti-inflammatorydrugs）PU及并发症高于普通人群PU：10～30％并发症：1~5%GU多于DU18NSAIDs致PU的机制直接损伤胃粘膜抑制COX-1导致前列腺素的合成减少，削弱前列腺素对粘膜保护作用19胃酸和胃蛋白酶

PU的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是溃疡发生的主要决定性因素

Noacid,noulcer.PU只发生与胃酸相接触的部位抑制胃酸分泌可使溃疡愈合胃酸完全缺乏时不发生PU20遗传因素：重要性不如以前其他危险因素吸烟：影响溃疡愈合、促进复发胃十二指肠运动异常

胃排空加快,导致十二指肠粘膜的酸负荷增加胃排空减慢,导致胃酸负荷增加十二指肠液反流反流液直接损伤胃粘膜21

应激和心理因素：有争论饮食：不十分明确病毒感染：可能与PU形成有关22总结：消化性溃疡是一种多因素疾病幽门螺杆菌感染和NSAIDs是已知的主要病因胃酸在溃疡形成中起关键作用黏膜侵袭因素和防御因素失平衡GU和DU发病机制的侧重点不同23病理部位:DU多在球部前壁，GU多在胃角和胃窦小弯数目:一般为单个，也可多个大小:DU<15mm，GU<20mm

巨大溃疡(直径>20mm)形态:圆形、椭圆形；线形、不规则形深度：粘膜肌层浆膜层24临床表现主要症状

上腹痛部位：上腹中部、偏左或偏右性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛伴有消化不良的症状

症状特点1.慢性过程，反复发作2.呈周期性，发作与缓解期相互交替3.季节性，多在秋冬、冬春之交4.呈节律性,与进食有关5.抑酸治疗有效26体征溃疡活动时剑突下可有固定而局限的压痛点缓解时无明显体征

272.幽门管溃疡幽门梗阻的发生率较高复合性溃疡中GU较单独的GU癌变率低1.复合溃疡GU+DU缺乏典型溃疡的周期性和节律性表现餐后很快出现疼痛早期出现呕吐，易出现并发症对抗酸剂反应差特殊类型的消化性溃疡283.球后溃疡

发生于十二指肠球部以下的溃疡具有DU特点，夜间痛和背部放射痛多见易出血，治疗效果差4.巨大溃疡

直径>2cm服用NSAIDs或老年患者与恶性溃疡鉴别5.老年人溃疡

临床表现多不典型，无症状或不明显

GU多于DU高位溃疡和巨大溃疡多见食欲不振、体重减轻、贫血较突出6.儿童期溃疡

脐周痛，呕吐7.无症状性溃疡

15%-35%，无任何症状，以长期服用NSAIDs患者及老年人为多见多在出现并发症时发现8.难治性溃疡

正规抗溃疡治疗后溃疡未能愈合者

31并发症出血穿孔幽门梗阻癌变32出血：1.PU是上消化道出血的最常见原因2.是PU最常见的并发症，发生率15-25%3.呕血及解黑大便33消化性溃疡出血的Forrest分型分型特征再出血率（%）治疗策略

Ⅰ活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPIⅡa裸露血管伴明显渗血50PPI+胃镜治疗+PPIⅡb血凝块25-30PPI，必要时胃镜治疗Ⅲa少量渗血10PPIⅢb仅有溃疡，无血迹3PPI活动性喷血ⅠⅠⅠbⅢbⅠ35穿孔：1.游离穿孔：溃破入腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎，剧烈腹痛，全腹压痛，反跳痛，板状腹，肝浊音界消失，休克。2.穿透性溃疡：溃破穿孔受阻于毗邻实质脏器，腹痛顽固而持续。3.瘘管：穿入空腔脏器形成。36幽门梗阻：1.水肿性幽门梗阻：内科保守治疗2.疤痕性幽门梗阻：外科手术治疗3.临床表现：症状：上腹胀痛，餐后加重，呕吐隔夜宿食体征：消瘦，营养不良，胃蠕动波及振水音实验室检查：低氯低钾性碱中毒37癌变：1.DU无癌变，GU发生率1-2%2.年龄大于45岁，长期GU病史，症状顽固经严格的内科治疗无效，大便隐血持续阳性，应考虑GU癌变可能，应作胃镜381.胃镜检查和粘膜活检有确诊价值明确有无病变，部位及分期鉴别胃溃疡的良恶性胃镜下止血治疗治疗效果评价辅助检查392.X线钡餐

直接征象：龛影

良性者外凸于胃、十二指肠钡剂轮廓之外周围有一光滑的堤，其外为辐射状粘膜皱襞

间接征象：局部压痛胃大弯痉挛性切迹球部激惹和畸形41优点：无痛苦缺点：X-线未发现溃疡，不能完全排除不能做活检选择原则

无禁忌症，首选内镜胃镜禁忌者；患者不愿，不能承受；可选

X-线检查423.幽门螺杆菌检查常规检测项目侵入性试验：

快速尿素酶试验、组织切片染色镜检（金标准）、微需氧培养、PCR。非侵入性试验：

13C-或14C呼气试验（Hp-UBT）（金标准），血清Hp的IgG抗体检测，粪便Hp抗原检测4.大便隐血43诊断

病史很重要，是诊断的主要线索胃镜检查和粘膜活检有确诊价值

X线钡餐发现龛影可以诊断44鉴别诊断1.功能性消化不良

指具有消化不良的症状，经客观检查未发现溃疡和其他脏器（如肝胆胰）的器质性疾病，或仅发现轻度胃炎。多见于女性。鉴别有赖于内镜或X线。2.慢性胆囊炎和胆结石

不典型者易于PU混淆，鉴别有赖于B超、内镜。453、胃癌早期症状与PU相似，甚至可以短期愈合III型（溃疡型）早期胃癌的内镜最易与GU混淆

胃镜下活检有助于鉴别

注意怀疑胃癌者即使病理报告阴性也必须在短时间内复查内镜并活检对胃溃疡患者应常规活检，加强随访464、胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome，卓-艾综合征）

胰腺非β细胞瘤分泌大量的胃泌素，引起壁细胞增生，并分泌大量胃酸，导致不典型部位的多发性溃疡。

鉴别要点：部位不典型（十二指肠降段、水平段、升段、甚至空肠的近端）。空腹血清胃泌素>500pg/L胃酸分泌过多BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>0.647治疗消除病因解除症状溃疡愈合防止复发避免并发症治疗目的48一般治疗1.生活规律，劳逸结合2.定时进餐，少食多餐，避免刺激性食物3.戒烟、戒酒4.慎用NSAID药物治疗1.抑制胃酸分泌

H2RA及PPI2.根除Hp3.保护胃粘膜

1)H2RA

分类

Cimetidine400mg/200mg

Ranitidine150mg/50mg

Famotidine20mg/20mg(山之内)

Nizatidine150mg(礼来)

Roxaidine（一）抑制胃酸分泌停药后胃酸分泌很快恢复，并可以出现反跳性分泌不能改变PU的自然病程

2年复发率70%~80%，

5年复发率几乎达100%,

维持治疗仍可达20%~25%不良反应少522)质子泵抑制剂

ProtonPumpInhibitors(PPIs)

Omeprazole奥美拉唑

Lansoprazole

兰索拉唑

Pantoprazole

泮托拉唑

Rabeprazole

雷贝拉唑

Esomeprazole

埃索美拉唑

53作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用强，持续时间长促进溃疡愈合的速度快，溃疡愈合率高为根除HP的治疗方案中的基础用药54（二）根除HP治疗所有的PU应常规抗Hp治疗首选四联治疗：PPI+铋剂+两种抗生素，14天治疗疗程结束后停药四周，复查Hp可选用的抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、喹诺酮类55

以PPI和铋剂为基础的四联疗法PPI常规剂量的倍量/日+常规剂量的铋剂+甲硝唑0.4g+阿莫西林1.0gbid（14天）PPI常规剂量的倍量/日+常规剂量的铋剂+甲硝唑0.4g+克拉霉素0.5gbid（14天）56抗Hp治疗中应注意的问题：方案中的甲硝唑0.4可用替硝唑0.5替代Hp对甲硝唑耐药率较高，可用呋喃唑酮替代甲硝唑四联疗法治疗失败者，再次治疗时尽量选用未用过的抗菌素57（三）保护胃黏膜铋剂：

1）分子量大，在酸性环境中呈胶体，形成蛋白-铋复合物，覆盖于溃疡表面，阻断自身消化2）