内科学教学课件：血液系统疾病

血液系统疾病第一节总论基本概念血液系统：由血液和造血器官组成。血液：由血浆和血细胞组成。血细胞：由红细胞、白细胞、血小板组成造血器官：骨髓、胸腺、脾、淋巴结、散布全身的淋巴和单核/巨噬细胞组织。骨髓是最主要的造血器官。血液系统疾病：指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血细胞的生成与发育造血干细胞细胞因子造血微环境造血干细胞

（hemapoieticstemcell，HSC）各种血细胞与免疫细胞的起始细胞。具有不断自我复制与多向分化增殖的能力。脐带血、胎盘血含有较多的HSC。HSC表面有CD34抗原。HSC在骨髓中占1%，外周血中约0.05%。细胞因子造血调节因子（细胞因子，cytokine，CK）一组调控细胞生物活性的蛋白。集落刺激因子（CSF），细胞生长因子G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO白细胞介素（IL）造血负调控因子，IFN、TNF骨髓造血微环境由基质细胞、细胞因子、细胞外基质组成。基质细胞：网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、脂肪细胞。细胞外基质：胶原、蛋白多糖、糖蛋白。淋巴系统和单核-巨噬细胞系统淋巴系统：中枢淋巴器官：胸腺、胚胎肝、骨髓。周围淋巴器官：淋巴结、扁桃体、脾等单核-巨噬细胞系统：骨髓的原、幼单核细胞、外周血的单核细胞淋巴结、脾、结缔组织的巨噬细胞、肺、肝、神经系统的巨噬细胞共同结构：细胞膜上有免疫球蛋白和补体的受体。血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图血液的组成血细胞

40~46%血浆

54~60%

循环血平均生存期

120天

双面凹状圆盘状的红细胞

主要功能运输O2，CO2参与代谢

电镜下的白细胞

循环血平均生存期

10小时主要功能：免疫、防御

非特异免疫防御粒细胞单核细胞特异性免疫防御

单核细胞淋巴细胞

静止（兰色）和激活的血小板（绿色）

循环血平均生存期

9-11天

主要功能

止血血液系统疾病分类红细胞疾病粒细胞疾病单核细胞和吞噬细胞疾病淋巴细胞和浆细胞疾病造血干细胞疾病脾功能亢进出血性及血栓性疾病血液系统疾病的诊断方法病史、体格检查是诊断的重要线索实验室检查是诊断的重要环节常见症状与体征贫血出血发热黄疸骨痛脾大、淋巴结肿大皮肤改变贫血血液系统疾病的诊断方法实验室检查是诊断的重要环节血常规、血涂片、网织红细胞骨髓穿刺液涂片、细胞化学染色、骨髓活检淋巴结和肿块穿刺涂片、活检单克隆抗体检测细胞表型、染色体检查分子生物学检查（融合基因等）凝血试验、溶血试验、各种红细胞酶血清铁蛋白、血清铁测定免疫学检查：红细胞血型、免疫蛋白电泳等。其他：骨扫描、骨髓显像、CT、MRI、PET等。血液系统疾病的治疗去除病因保持正常血液成分及其功能补充造血原料、刺激造血细胞因子、切脾、过继免疫成分输血及抗生素的使用去除异常血液成分和抑制异常功能化疗、诱导分化、治疗性血液成分单采、免疫抑制、抗凝及溶栓治疗造血干细胞移植（HSCT）靶向治疗表观遗传学抑制剂细胞免疫治疗血液病学的进展及展望白细胞表面抗原CD：近200种抗CD20、抗CD38、抗CD30单抗的应用血细胞染色体和基因的研究MICM综合诊断法伊马替尼的应用ATRA，1992As2O3重组DNA技术：EPO、G-CSF、GM-CSF、干扰素等探索新的治疗靶点、生物效应治疗、基因及细胞治疗

第二节贫血概述概念：

人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。由于红细胞容量测定复杂，临床上常以血红蛋白浓度（Hb)来代替。我国成年男性：Hb<120g/L，成年女性：Hb<110g/L，孕妇HB<100g/L可诊断为贫血。

贫血（Anemia）常见的临床症状不是一种疾病的名称判断贫血时的注意事项婴儿、儿童及妊娠妇女vs成人久居高原的居民vs平原血容量变化

血容量增加：妊娠、低蛋白血症、充血性心衰血容量减少：脱水、急性大失血251.红细胞生成减少性贫血▲造血功能障碍：再障、白血病、淋巴瘤、骨纤维化▲造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血，缺铁性贫血2.红细胞破坏过多性贫血：各种溶血3.失血性贫血▲急性失血：大血管破坏等▲慢性失血：月经过多、痔疮出血等

按病因和发病机制分类：按红细胞形态特点分类分类MCV（fl）MCHC（%）MCH（pg）临床类型大细胞性贫血>10032～35>32巨幼细胞性贫血。正常细胞贫血80～10032～3526～32再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血。小细胞低色素性贫血<80<32<26缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。贫血的严重程度划分标准血红蛋白浓度（g/l）<3030-60-90-贫血的严重程度极重度重度中度轻度原卟啉+铁+珠蛋白一.临床表现1.一般表现：皮肤粘膜苍白（是贫血最突出的体征）、皮肤干燥、毛发干枯、反甲、末梢神经炎活动耐力下降等。疲乏无力是贫血最早出现的症状。2.神经系统：头晕、头痛、注意力不集中，嗜睡等。3.呼吸、循环系统：呼吸困难、气短，

长期严重贫血可发展为贫血性心脏病，最后导致心力衰竭。4.消化系统：食欲不振、恶心.腹胀。5.泌尿、生殖内分泌系统症状的轻重取决于1）贫血的速度2）贫血的程度3）机体的代偿能力二、治疗★治疗▲病因治疗。▲药物治疗。▲对症和支持治疗。▲输血请思考：血液系统疾病常见的症状有哪些？什么是贫血？国内诊断贫血的标准？贫血最早的临床表现有哪些？第三节缺铁性贫血

(Iron-deficiencyanemia,IDA)

1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和措施2.熟悉铁的代谢3.了解本病的发病情况及其预防讲授目的和要求概述缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成不足，红细胞生成障碍而引起的一种小细胞低色素性贫血。思考：什么是贮存铁？为什么会缺乏？讲授主要内容铁代谢病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗预防正常铁代谢

健康成人体内含铁总量男性50-55mg/kg,女性35-40mmg/kg；血红蛋白

67%铁

肌红蛋白15%铁

转铁蛋白、乳铁蛋白、酶和辅因子

铁蛋白、含铁血黄素功能状态铁储存铁内源性铁及外源性铁铁是人体必需的微量元素铁参与机体代谢：

血红蛋白的合成

DNA合成电子传递

游离铁有毒害作用铁过多促发产生大量自由基，造成机体损伤

铁的需要量胃肠铁吸收(十二指肠、空肠上段）

铁代谢调节机制食物中的高铁(Fe3+)亚铁(Fe2＋)

十二指肠细胞色素b

（即十二指肠刷状缘的正铁还原酶）

①贮存（铁蛋白内）

②组织利用（由转铁蛋白转运）

铁吸收的主要部位在十二指肠隐窝细胞和肠上皮细胞（均对hepcidin信号敏感）十二指肠肠细胞膜上的二价金属转运体1十二指肠肠细胞内正常铁吸收一.病因和发病机制1.铁的来源▲生理情况：来源于衰老的红细胞，海带、紫菜、木耳、香菇、肝、肉、血、豆类等。脂肪、乳类、谷物含铁较低。▲非生理情况：铁可来源于药物和输血。2.铁的排泄▲正常情况下，铁的吸收和排泄保持平衡状态。▲铁主要是随肠粘膜细胞、皮肤细胞、尿道细胞脱落而丢失。妇女还通过月经、妊娠和哺乳而丧失铁。1.铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。痔出血，月经过多等。2.铁需要量增加，但摄入不足：是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因。3.铁的吸收不良：胃、十二指肠切除术，萎缩性胃炎。病因铁缺乏分为：

缺铁性红细胞缺乏（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺铁性贫血（irondeficientanemia,IDA）贮存铁耗竭（irondepletion,ID）认识铁缺乏症的三个阶段（ID、IDE和IDA），有助于早期诊断和防治二.临床表现1.引起缺铁原发病的表现2.贫血共有的表现3.缺铁性贫血的特殊表现▲组织缺铁表现：如舌炎、毛发干枯、指甲条纹隆起，严重呈“匙状甲”。▲精神行为表现：如易激动、注意力不集中，异食癖等。1.血象：血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。2.骨髓象：骨髓增生活跃，特别是晚幼红细胞增生活跃，细胞体积偏小。骨髓铁染色阴性。3.铁代谢检查：血清铁、血清铁蛋白降低。血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标，可用于早期诊断，。（一）检查实验室检查一、血象呈小细胞低色素性贫血二、骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象骨髓涂片铁染色三、铁代谢血清铁转铁蛋白饱和度总铁结合力血清铁蛋白骨髓小粒可染铁消失,细胞内铁减少sTfR（血清可溶性转铁蛋白受体）四、缺铁性红细胞生成检查FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb诊断血清铁蛋白<12μg/L

骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15％

转铁蛋白饱和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清铁<8.95μmol/L总铁结合力>64.4μmol/L小细胞低色素性贫血

IDIDEIDA举例：1.胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查2.月经过多的妇女应检查有无妇科疾病病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治（二）诊断1.病史：有寄生虫、慢性失血、机体需铁量增加等病史。2.临床表现：缺铁性贫血症状体征。3.实验室检查结果：血清铁、血清铁蛋白减少，红细胞为小细胞低色素性，骨髓细胞外铁明显减少。鉴别诊断与小细胞性贫血鉴别铁粒幼细胞性贫血地中海贫血慢性病性贫血先天性转铁蛋白缺乏症四、治疗要点★（一）病因治疗

是根治缺铁性贫血的关键。包括纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。（二）补充铁剂补充铁剂（原则补足储存铁）（注意治疗疗程，评估治疗效果）。如效果欠佳可能出现情况：1）药量不足2）吸收不好3）失铁大于补铁（病因未去除）4）药物含量不足5）诊断错误缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的一种。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。临床表现有贫血的共有表现、本病特征性表现、精神行为表现等。骨髓铁染色阴性，铁代谢生化检查异常。病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充铁剂主要通过饮食、口服铁剂，必要时注射铁剂进行。课堂小结第四节再生障碍性贫血(AplasticanemiaAA)1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求讲授主要内容AA的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗定义再生障碍性贫血（aplasticanemia，简称再障），是由多种原因致造血干细胞数量减少和（或）功能异常而引起的一类贫血。临床主要表现为进行性贫血、感染和出血及外周血液中红细胞、白细胞、血小板三系均明显减少。定义按病程及表现分为急性再障（又称重型再障-Ⅰ型）、慢性再障。慢性再障病情恶化时称重型再障-Ⅱ型。一.病因和发病机制病因原发性

病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19继发性化学因素：氯霉素类抗生素、磺胺类抗生素、苯、

杀虫剂电离辐射：X线，放射性同位素内分泌：腺垂体功能减退、妊娠70（二）发病机制骨髓造血干细胞明显减少，外周血三系减少。1、造血干细胞异常（“种子”学说）2、造血微环境异常（“土壤”学说）3、免疫异常（“虫子”学说）部分病人用免疫抑制剂治疗有效。二.临床表现项目急性再障慢性再障

起病

急、重

缓，病程长

出血、感染

重,主要表现

轻

贫血

轻

重，主要表现

病程、预后

病程短,预后差

病程长、预后较好

临床主要表现为进行性贫血、出血、反复感染。三、检查及诊断实验室检查

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到SAA的程度一、血常规NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样

三、发病机制检查

CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性溶血检查均阴性诊断标准全血细胞减少网织红细胞绝对值↓一般无肝、脾、淋巴结肿大骨髓多部位增生↓骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功能停滞Fanconi贫血

鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别

四、治疗要点★84支持疗法输血、控制感染刺激骨髓造血雄激素（2～3个月网织红细胞上升）造血生长因子：G-CSF、GM-CSF、EPO免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺球蛋白环胞素A骨髓（造血干细胞）移植4、促进骨髓造血

雄激素是治疗慢性再障的首选药；5、造血细胞因子主要用于重型再障；造血干细胞移植是治疗重型再障最有希望的治疗措施之一。课堂小结再障是造血干细胞异常所致的贫血。以三系明显减少为特点。主要表现为贫血、出血、感染。急性再障少见，以严重感染和出血为主要表现，预后差，常选用ATG、ALG、造血干细胞移植治疗。慢性再障多见，以贫血为首发和主要表现常首选雄激素、环孢素治疗。第五节溶血性贫血(Hemolyticanemia)

1掌握溶血性贫血的临床表现和诊断.2熟悉其临床分类.3了解其发病机制和治疗原则。讲授目的和要求病因及分类发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗讲授内容溶血性贫血(Hemolyticanemia)

定义：各种原因→RBC破坏>骨髓造血代偿能力→贫血

过程：溶血性疾患→溶血性贫血临床分类一、红细胞内部异常所致(一)遗传性RBC膜结构或功能异常遗传性球形细胞增多症(二)遗传性RBC酶缺陷

G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏(三)遗传性血红蛋白病海洋性贫血、异常血红蛋白病(四)获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）二、红细胞外部因素所致：（一）免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。（二）非免疫性因素物理和机械因素感染因素化学因素

发病机制一、红细胞易于破坏寿命缩短（一）红细胞膜异常：1.红细胞膜支架异常:

易于在单核-吞噬细胞系统内破坏2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞内K+漏出及Na+内流增加3.红细胞膜吸附有抗体或补体易于在单核-吞噬细胞系统内破坏4.红细胞膜化学成分改变

胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少（二）血红蛋白异常分子间发生聚集或形成结晶氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（三）机械性因素瓣膜对红细胞的机械性损伤微血管内纤维蛋白条索的形成二、异常红细胞破坏的场所（一）血管内溶血

RBC在血循环破坏，见于：●血型不合输血●PNH●输注低渗溶液血管内溶血的过程血红蛋白①游离血红蛋白↑高铁血红蛋白血红素血红蛋白结合体②结合珠蛋白→高胆红素血症③血红蛋白尿④含铁血黄素尿

(5)尿胆原排出肾肝脏胆汁肠血液重吸收粪胆原↑（二）血管外溶血：发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于●自身免疫溶贫●遗传性球形红细胞增多症▲原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。

血管外溶血的过程★RBC→Hb→血红素

↓

肝脏←非结合胆红素(间接胆红素)

↓

结合胆红素

↓肠道细菌

尿胆原

(4mg以下)尿胆原←肾粪便→粪胆原二.临床表现急性溶血慢性溶血溶血类型血管内血管外起病急缓慢全身症状重、周身疼痛发热、呕吐轻微贫血有有黄疸有有肝脾肿大不明显明显尿色酱油样尿不明显并发症严重者心衰、休克胆结石急肾衰、脑水肿肝功损害三、检查及诊断实验室检查

血象：Hb50-90g/L，严重者可低于30g/L以下。一、红细胞破坏过多的实验室检查

（一）血管外溶血：

尿胆原:阳性。

粪内粪胆原:阳性。总胆红素升高(20umol/L)，以间接胆红素增高(15umol/L)为主。（二）血管内溶血：

尿:出现血红蛋白(尿潜血阳性)

或高铁血红蛋白（急性溶血）含铁血黄素（慢性溶血）

血浆内出现游离血红蛋白高铁血红素白蛋白

血清结合珠蛋白显著减少或消失。二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞计数：增高1.5%，在5%~20%之间,可高达40%。外周血：出现有核红细胞骨髓：幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)。

三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查红细胞形态改变：畸形红细胞吞噬红细胞现象或自身凝集反应海因小体形成红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短

溶血性贫血的诊断

溶血性贫血的诊断应按步骤进行：首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位再确定溶血的原因

※病史※临床表现※存在下列一种情况

1.兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者

2.有血红蛋白尿或其他血管内溶血征象者。鉴别诊断1.有贫血、网织红细胞增多者：如失血、缺铁贫或巨幼贫的恢复早期。2.有贫血、无黄疸者：无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)。4.有幼红细胞性贫血者：

骨髓转移瘤

确定溶血病因的检查：1.病史：感染、化学、物理因素2.抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血3.球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症4.其他特殊畸形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血5.血红蛋白电泳：海洋性贫血6.

高铁血红蛋白还原试验：G6PD7.酸化血清溶血(Ham试验)CD55CD59、糖水试验、热溶血试验：PNH四、治疗

1.去除病因：停用药物、控制感染2.肾上腺皮质激素适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNH3.脾切除术：适应症：遗传性球形红细胞增多症难治性自身免疫性溶贫某些血红蛋白病4.免疫抑制剂：环孢素A、环磷