昆医大临床麻醉学学习笔记

临床麻醉学学习笔记第一章绪论第一节麻醉学的范畴一、概念：麻醉原意是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。而麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科二现代麻醉学已不仅局限于手术期间的麻醉，还包括重症监护，急救复苏，疼痛治疗等方面。第二节麻醉学发展史一、古代临床麻醉的发展1针刺镇痛治病可追溯到石器时代：砭石，骨针，竹针。2春秋战国，记载了针刺治疗头痛，牙痛，关节痛等。（见《内经》）3东汉末年，华佗用酒冲服麻沸散，全麻进行剖腹手术。4之后各朝代的麻醉药：洋金花，草乌子，大麻，曼佗罗等。5国外古人：阿片罂粟，古柯叶，酒精等麻醉进行外科手术。二、现代麻醉学的开始和发展1、1844年，N2O应用于临床拔牙的麻醉1846年10月16日，施行乙醚吸入麻醉。1847年，乙醚用于产科。用氯仿麻醉为当时英国女王顺利产一王子。1884年，Koller将局麻药可卡因（Cocain）用于临床。其后，1905年普鲁卡因合成使用。然后，丁卡因，利多卡因，布比卡因，罗哌卡因相继面世。2、静脉麻醉药：最早是硫贲妥钠（1934年）。其后有氯胺酮，异丙酚等。然后镇静、镇痛药的应用：芬太尼，度冷丁，苯二氮卓类。3、肌松药用于解决全麻中肌肉不松弛的问题。最早是箭毒（1942年，南美洲）。其后有琥珀胆碱，维库溴铵，阿曲库铵。4、80年代后的麻醉突出了麻醉监测和麻醉安全问题。美国麻醉学会（ASA）提出的麻醉中的5个基本监测手段：1）体温（2）心电图（3）动静脉血压（4）脉搏氧饱和度（5）呼气末CO2分压。此外，还有肌松药的监测。第三节麻醉学专业的任务和范围一、临床麻醉：消除术痛，保证安全，监控。二、急救复苏：术中紧急，临床急诊，突发意外灾害。三、重症监测治疗：ICU，PACU。四、疼痛治疗：疼痛门诊，治疗室。五、其他任务：因医院规模和设置而定。第四节麻醉的分类一、麻醉方法的分类1、全麻：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉、直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制者称全身麻醉。（1）吸入麻醉（2）静脉麻醉（3）肌注（4）直肠灌注2、局麻：使麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢阻滞者称为局部麻醉。（1）蛛网膜下腔阻滞2）硬脊膜外腔阻滞（3）区域阻滞或神经节阻滞（4）局部浸润麻醉（5）表面麻醉二、亚麻醉学科分类就是麻醉学各论：心脏手术麻醉，小儿麻醉，创伤外科麻醉等第二章麻醉前准备和麻醉前用药第一节麻醉前准备一、掌握病情（一）麻醉前必须诊视病人，包括以下几项：1、了解病史：亲自体检（不能完全依赖病历），了解继往史，手术史，用药史。2、体检：着重了解心，肺，肝，肾和CNS的功能。3、参照化验结果和其它特殊检查，了解重要脏器功能。4、对病人耐受麻醉和手术的能力作出恰当的估计。（二）根据病人病情和体检参考美国麻醉医师学会（ASA）标准将病人分5类：第一类（Ⅰ）：病人心，肺，肝，肾和CNS功能正常，发育，营养良好，能耐受麻醉和手术。死亡率：1/万）第二类（Ⅱ）：病人重要器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受无大碍。（死亡率：1/万）第三类（Ⅲ）：病人重要器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术有顾虑。（死亡率：28/万）第四类（Ⅳ）：病人重要器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术有危险。（死亡率：84/万）第五类（Ⅴ）：病人病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。（死亡率：155/万）二、病人体格及精神方面的准备麻醉和手术都可能是干扰病人生理、内稳态及创伤的过程。因此，为了提高麻醉手术的安全性，减少麻醉并发症，必须做好麻醉前准备工作，让病人以最佳（不一定完全正常）身、心状态接受麻醉和手术。（一）心理的准备：为消除病人对麻醉的顾虑、恐惧及紧张情绪，访视时应向其简介麻醉方案及安全措施，取得其信任，使能相互配合。（二）全身的准备：因尽可能纠正各种全身性紊乱如营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、贫血、凝血异常、内分泌紊乱等。（三）器官及系统功能的准备1心血管系统：（1）控制心衰、改善心功；（2）控制高血压；（3）纠正休克或低血容量；（4）心梗病人半年内不宜行择期手术；等。2呼吸系统：（1）控制呼吸道感染；（2）长期吸烟者，术前须禁吸两周以上，并抗感染治疗；（3）呼吸功能不全者，应尽力改善；等。3消化系统：（1）为避免呕吐误吸，成人择期手术麻醉前应禁食12小时，禁饮4小时；小儿4-8小时禁食（奶），2-3小时禁水；（2）急症并饱胃者，若须全麻，宜选气管内插管等。4泌尿系统：（1）危重病人、重大及长时间手术，应留置尿管；（2）改善肾功能等。5其他：（1）小儿有高热的，应将体温降至38.5℃；（2）使用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药的，宜停药2-3周再行手术等。三、麻醉选择（一）麻醉选择的根据及决定因素主要有：1手术病种；2手术方法和长短；3年龄；4客观条件；5传统习惯；6麻醉经验；7手术对麻醉的特殊要求；8病人的意愿等。（二）原则应为：简便，安全有效，符合条件、习惯及麻醉者的经验。四、麻醉设备及药品的准备和检查（一）气源：1中心供气：氧气管道为兰色；笑气为灰色；压缩空气为黄色；另有相应的安全“母子”接口。2高压气瓶：高压氧气瓶为兰色；笑气瓶为灰色；氧气瓶压力的高低代表氧气的含量。（二）麻醉机：为确保麻醉机正常运行，应注意：1麻醉机与气源是否正确连接？2麻醉机系统是否漏气（漏气试验）？3气流表是否运行正常？快速充气开关是否灵活？4麻醉呼吸机、监护和报警装置能否正常工作？5钠石灰钠石灰是否有效或需要更新？6挥发器内是否正确装入麻醉剂？（三）监测仪的检查（四）麻醉器械及药品的检查：不同的麻醉方法，所需的器械及药品可不同。但用前均需检查是否齐备和性能良好。（五）急救器械及药品的检查：为能及时处理麻醉手术中可能出现的紧急情况，应常规准备并检查急救器械及药品是否齐备和性能良好。第二节麻醉前用药一、目的和意义：消除紧张、焦虑、恐惧，缓解术前疼痛，从而达到使病人易于合作，消除不良反射，使麻醉过程更加平稳的目的。二、种类、作用及方法1、苯二氮卓类（Benzodiazepines）：具镇静、催眠、抗焦虑及中枢性肌松作用，并对局麻药毒性反应有一定防治作用。（1）安定（Diazepam）：0.1~0.3mg/Kg，手术前晚入眠时口服；麻前1hr口服或肌注。（2）咪达唑仑（Midazolam）：0.05~0.1mg/Kg，麻前半小时肌注。2、催眠药（Barbiturates）：具镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用。常用苯巴比妥钠（Phenobarbital）：1~3mg/Kg，麻前30min肌注。3、阿片类镇痛药（Opioids）：具镇静镇痛作用。能增强麻醉效果，减少全麻药用量等。（1）吗啡（Morphine）：0.1mg/Kg，麻前1hr口服或肌注。（2）哌替啶(Pethidine)：0.6~1.2mg/Kg，麻前1hr口服或肌注。（3）美沙酮（Methadon）：0.035mg/Kg，麻前半小时肌注。4、神经安定镇痛药（Neuroleptics）：具镇静、安定、抗焦虑、制吐、抗过敏等作用。常与阿片类镇痛药合用。（1）氟哌啶（Droperidol）：2.5~5mg，与芬太尼合用(Innovar)，麻前1hr肌注。（2）异丙嗪（Promethazine）：25~50mg(与哌替啶合用：杜非)，麻前1hr肌注。5、抗胆碱能药（Anticholinergics）：具松弛平滑肌，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射的作用。（1）阿托品（Atropine）：0.01~0.02mg/Kg，麻前30min肌注。（2）东莨菪碱（Scopolamine）：0.005~0.01mg/Kg，麻前30min肌注。6、H2-组胺受体拮抗药：西咪替丁（Cimetidine）。三、注意事项1一般情况差、年老、体弱、恶病质、甲减等，镇静、催眠、镇痛药应减量；2呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药；3年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量；4心动过速、甲亢、高热等，不宜或少用抗胆碱能药，必要时以东莨菪碱为宜。另外：入室后的复核入室后，应复核病人的姓名、年龄、体重、病种、手术、住院号、禁食情况，以及胃管及尿管的通常情况、义齿是否取出等。第三章麻醉期间病人监测与输液第一节麻醉期间病人监测一、循环监测1、脉搏监测：手指触桡A，股A，颈A，颞浅A。2、间接动脉压监测：（1）血压计+听诊器（2）电子血压计：方便，但不准确休克时测不出。（3）多普勒超声测压计：用于婴幼儿。3、直接动脉压监测：穿刺将导管置入周围动脉，接上换能器即可测血压，结果准确，可显示瞬时血压变化。但有创，会发生动脉栓塞。主要用于心血管手术，需控制性降压的手术，如：嗜铬细胞瘤手术。或危重病人。常用的周围动脉:左桡,足背,股,肱,腋动脉4、CVP监测：CVP：是上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷。（不能反映左心功能，5-12cmH2O）常用的静脉:颈内,锁骨下,股,颈外,大隐静脉。5、肺毛细血管楔压（PCWP）：方法是将漂浮导管（Swan-Ganz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内充气，导管随血流漂浮前进，经右心室，肺动脉，直接嵌入肺动脉的小分支，此处测压即PCWP。反映左室前负荷。6、心电图监测：心律失常，传导阻滞，心肌缺血。但不能反映心排和血动。二、呼吸监测1通气量监测：用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和分钟通气量。2呼气末CO2分压监测：基本反映PaCO2。3无创性动脉血氧饱和度监测：方便，与脉搏同时测。4动脉血气分析：血气分析仪直接测定PaO2和PaCO2。三、其它监测1尿量监测：留置导尿管，测定每小时尿量，直接反映肾灌注量。2体温监测：用于全身降温和体外循环下手术，小儿麻醉，危重病人麻醉。常用中心体温测温部位：鼻咽部（脑温），食管（心脏温），直肠膀胱。3神经肌肉阻滞监测4特殊监测：（1）颅脑手术测颅内压。（2）糖尿病和胰岛细胞瘤病人监测血糖。（3）体外循环监测凝血功能指标和血清钾。第二节麻醉期间的输血输液一、目的及意义（一）输液的目的：1、维持和供应机体生理所需水、电解质以及能量；2、补充丢失、转移或隔离的细胞外液；3、纠正低血容量和电解质、酸碱失衡；4、维持血管壁张力和血流动力学稳定；等。（二）输血的目的：1、纠正贫血及血容量的丢失；2、提高血液的携氧能力；3、改善微循环；4、补充血液的胶体成分、凝血因子；5、提高机体的免疫力；等。（三）使用血浆代用品的目的：以维持有效循环血容量、降低血液黏滞度和改善组织灌注为主。（四）输血液代用品的目的：血液代用品具有一定携氧能力，可在血荒是临时替代血液。（五）输血输液的意义：维持血流动力学及机体内环境稳定，维护组织器官的正常功能。二、血液正常值与每日最少需要量（一）血液：血容量：75-80ml/Kg。血细胞压积：40-50%。（二）血液生化：Na＋135-145mEq/L。K＋3.5-5.5mEq/L。（三）正常成人每日需要量：1、水2500-3000ml。2、钠77-102mEq（氯化钠4.5-6g）。3、钾52-78mEq（氯化钾4-6g）。4、热量25卡/Kg（卧床）。三、常用输液输血制品及其主要用途（一）液体（晶体、胶体）1、晶体液：（1）生理盐液（2）林格氏液（3）乳酸林格液（4）碳酸氢钠（5）氯化钾（6）钙制剂（7）镁制剂（8）葡萄糖液（9）高张液体2、血液制品：（1）全血（2）浓缩血球（3）浓缩血小板（4）新鲜冰冻血浆（5）血浆凝血因子制品（7）白细胞制品如浓缩粒细胞。（8）自体输血3、胶体液或血浆代用品4、血液代用品四、输血的进展（一）限制输血适应症，尽可能实现无输血手术，这不仅可避免输血的并发症，也是近年来推广开展微创手术的必然结果和要求。（二）提倡成分输血，有针对性的补充，减少并发症，更有效的利用血液制品。（三）提倡使用去白细胞血液制品。不仅可减少免疫性并发症，还可减轻对受体免疫系统的抑制、器官移植后的排斥反应，以及组织器官的缺血/再灌注损伤。（四）提倡自体输血（及血液稀释），以及自体血液回收。（五）如无明确指征，即使大量输血后，也不提倡常规使用钙剂和碳酸氢钠。（六）血液中不应随意添加药物。五、麻醉手术中输液输血的基本原则、适应症、注意事项和方法（一）基本原则：纠正紊乱或失常，维持平衡，注意避免新的（医源性）紊乱。（二）适应症：维持生理需要；各种水、电解质、酸碱平衡失常；各种原因引起的低容量血症或休克；贫血、凝血机能异常、低蛋白血症及营养不良；等等。（三）注意事项：合理选择输入种类及方式；掌握好输入的速率、容量和时机；注意查对、过滤及无菌操作；血液制品中不应加入任何药物；密切观察和监测。（四）方法：1、按输入途径可分为（1）静脉，最常用；（2）动脉，可用于快速扩容（需加压），如CPB；（3）腹腔内，较少用；（4）骨髓内，可用于无法建立静脉通道的紧急情况时。2、按方式或手段又可分为（1）常压输入；（2）加压输入，可提高输入速率；（3）点滴输入；和（4）泵注，可控性强，输入可靠而安全。特别适用于小儿及需精确输入的病人，以及液体作为特殊药物载体时。六、失液、失血以及补充量的评估（一）失液、失血的评估：1、体液丢失的因素：（1）胃肠道丢失如：呕吐、腹泻、胃肠道瘘及胃肠引流等。（2）肾丢失如利尿、慢性肾功衰竭、肾上腺功能不足等。（3）皮肤丢失如烧伤、发汗、蒸发。（4）第三间隙丢失（非功能性细胞外液）如胸水、腹水、胃肠道积液及间质水肿。（5）呼吸道蒸发。（6）外伤及手术创面的丢失。（7）禁食。2、术前及术中的失血：包括体外及体内丢失如创伤和手术。（1）术中失血量（ml）=吸引器中的血量+纱布计数法或称重法所得失血量。（2）最大允许失血量（MABL）（ml）=体重（Kg）×70（ml）×(术前Ht-允许Ht’)÷术前Ht。3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症。（二）丢失或欠缺量的补充：一般情况下，补液速率为：成人1.5ml/Kg/h；儿童3ml/Kg/h；婴儿6ml/Kg/h。1、体液丢失可用晶体液补充，伴有蛋白质丢失的，可补充血浆、血浆代用品或白蛋白。2、第三间隙丢失的补充可按以下方法计算：（1）轻度创伤：4ml/Kg/h；（2）中度创伤：6ml/Kg/h；（3）重度创伤：8ml/Kg/h。3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症，可采用晶体液作预防性扩容。4、创面丢失的水分，可按0.8-1.2ml/Kg/h，用晶体液予以补充。5、术中失血如<血容量（WT×75）的20%，或Ht不小于30%，或不超过最大允许失血量，可用晶体液（1：3）或代血浆予以补充。否则，应输血。对于婴幼儿，应失1ml补1ml。七、输液输血期间的观察与监测应密切观察输入情况，如通道是否畅通，速度是否适当，有无不良反应。必要时，应对水、电解质、酸碱平衡状态进行监测，包括生命体征、血液、CVP或PCWP、动脉血气等。其目的在于及早发现不良反应或并发症，以及指导输血、输液治疗。八、自体输血的意义及自体血采集和回收的方法（一）意义：节约血源；有效避免输入异体血或血制品的并发症及不良反应；降低医疗成本，减轻病人的经济负担；对属于Jehovah’switness的病人，因其常拒绝输血，甚至血液制品。因此，自体输血及血液回收常常是其术中输血的唯一来源。此外，自体血采集后的血液稀释可降低血液粘滞度，加快血液流动，改善组织灌注。（二）适应症：1、病人属少见、罕见血型；2、红细胞增多症；3、严重内出血；4、病人属于Jehovah’switness；5、Hb浓度应在140g/L以上。贫血、体弱、衰竭、重要脏器功能障碍等病人应属禁忌症。（三）自体血采集的方法：1、术前多次采集，一次/5-7天，300-500ml/次，可采集3-5次。2、麻醉后手术前采集，500-1000ml。3、术中采集，如CPB开始前，300-1500ml。（四）血液回收的方法：利用专门的血液回收装置（Cellsaver）将体腔内出血、CPB后的机血以及术野大量失血回收、洗涤、离心后回输。（五）血液稀释：采集自体血前或同时，须输入一定量的晶体液或/和胶体液，以补充血液丢失造成的容量不足。采血与补液的比例约为1ml∶1-3ml。九、输液输血并发症及其防治（一）电解质、酸碱平衡紊乱：1、枸橼酸中毒及低钙血症；2、高钾血症；3、代谢性酸、碱中毒；等。（二）体液负荷过重及低渗血症：输入过多水分所致。（三）凝血机能降低：1、稀释性；2、低钙；3、低体温；4、输入过量代血浆。（四）免疫性并发症（或输血反应）：1、红细胞不合及溶血反应；2、白细胞不合：（1）非溶血性发热反应；（2）肺部浸润；（3）器官移植后增强排斥反应；3、血小板不合及输血后紫癜；4、血浆相关性：（1）荨麻疹；（2）严重过敏反应如过敏性休克。（五）免疫功能抑制：输血的这一作用有利于器官移植的病人，但对肿瘤病人可能不利。（六）Hb氧离解曲线左移：2,3-DPG↓。（七）传染及感染性并发症：1、输血后肝炎；2、HIV感染；（AIDS）3、梅毒；4、疟疾；5、病原菌污染血、液引起的败血症；6、其它：人类T淋巴细胞白血病病毒I型(HTLV-I)；巨细胞病毒（CMV）；等。（八）低体温：大量、快速输入冷的血、液，可导致体温下降，特别是在寒冷季节，严重时可导致心跳骤停,加温可防止。第四章气管及支气管内插管第一节气管插管前检查及麻醉一、术前检查及评估目的在于检查呼吸道有无阻碍和困难气道，评估插管的难易。1头颈活动度：环枕关节及颈椎—颈前曲后伸—口、咽、喉三轴线。如后伸〈80度—插管困难。2口齿情况：张口度〈2.5cm、门齿前突、小口、巨舌等—插管困难。麻前应取下活动义齿。有无松动牙齿等。侯镜检时如松动牙脱落，应立即取出，以防误吸。3鼻、咽喉：拟行经鼻插管者，应了解鼻腔通畅程度及有无鼻损伤、出血、手术史等。咽喉有无肿大、炎症、占位病变等。4气管：有无受压、变窄及移位等。二、插管前用具的准备1气管导管：（1）种类、结构、型号（ID、F）。（2）导管的选择应根据病人年龄、性别、体格、气管大小等来定。选定后，通常还需准备大一号及小一号导管各一根。（3）套囊是防漏装置，现多为高容低压套囊。2麻醉喉镜：（1）结构及组成—镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及电池。（2）用途：显露声门。3其他：（1）纤支镜；（2）管芯；（3）衔接管；（4）牙垫；（5）插管钳；（6）喷雾器；（7）吸痰管两根；（8）润麻冻胶（利多卡因）。三、插管前麻醉除心跳停止等情况外，插管前，常需根据具体情况，实施一定的麻醉。1全麻诱导：（1）静脉内；（2）吸入或气管内。诱导期间应作充分的纯氧通气去氮。2局部表麻：常用于清醒插管。（1）用喷雾器将局麻药喷至口、鼻腔、舌背、咽喉、声门黏膜；（2）环甲膜穿刺，注入局麻药；（3）必要时，辅以强化或静脉复合。第二节气管内插管一、适应症及优点1适用于各种全麻、呼吸治疗及心肺复苏等。但在病人有喉水肿、气道急性炎症等时，则禁忌气管内插管。2优点：（1）便于吸入麻醉；（2）便于对呼吸道的维护、控制和管理；（3）便于实施呼吸治疗。（4）减少气道死腔量；等。二、经口明视气管插管法即在直视下经口插入气管导管的方法。最常用、迅捷。1、头位：为使口、咽、喉三轴线重叠，应将病人头垫高约10cm，并取后伸位。2、喉镜检：使张口—置入喉镜—沿舌背向下—显露悬雍垂—进一步深入咽部—可见会厌—进一步深入达会厌谷并向上提喉镜—显露声门。3、插入导管：右手持管，对准声门，轻柔插入，直至套囊全进入声门或管端位于声门与隆突间的中点。确定进入后，置入牙垫，退出喉镜，连接麻醉机，使套囊充气，加压通气并听双肺呼吸音，以证明导管位置是否正确、是否漏气、通气情况是否良好等。若使用管芯辅助，一旦进入声门，立即拔去。三、经鼻气管插管法常用于经口明视气管插管困难、不宜或有禁忌等时。分明插和盲插。1、鼻腔的准备：用局麻药及缩血管药对双侧鼻腔进行准备，以减轻不适和出血，并常需环甲膜穿刺和喉气管表麻。2、盲插：多在局部表麻及清醒状态下实施。右手持管，垂直插入鼻腔，过鼻后孔后进入鼻咽部，可闻（感觉）呼吸声（气流），调整头位，保持最大气流并推进。进入气管后多有呛咳。也可全麻下盲探，但应保持自主呼吸。3、明插：导管过鼻后孔、进入咽部后，用吼镜直接暴露声门，然后用插管钳夹持住导管，送入声门。四、特殊插管法纤支镜引导插管法：先作抗雾化及表面润滑处理，并通过选定导管。经鼻或经口插入，通过咽部，进入声门和气管。然后导管可沿纤镜插入，到位后将纤镜拔出。操作中可经吸引管行吸痰、给氧、高频通气。第三节支气管插管一、目的、适应症及优缺点1目的：将病肺与健肺分隔开，以防病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞意外。2适应症：凡易发生上述情况或意外者。3优点：除可防止病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞以外，还可控制病肺（术侧）的通气程度，甚至行单侧通气。4缺点：管腔较细，通气阻力较高。在病肺低通气或无通气期间，有低氧血症的危险。二、单侧支气管内插管主要指将导管插入健侧主支气管进行单肺通气（不能进行双肺通气），并将健肺与病肺分隔开。1、导管：细长，左、右导管尖端开口不同（后者凹向右后方）。2、插管：插管前听诊双肺呼吸音，供插管后对照。宜行气管内表麻。方法与气管内插管相似。插入后作气囊充气，连接麻醉机通气，听诊呼吸音，确定导管位置正确后予以固定。三、双腔二囊导管插管与单侧支气管插管不同，该法不仅可行单肺通气，还可行双肺通气，并可分别对双侧肺行吸痰。是最常采用的方法。1导管：主要有Carlens双腔管；White双腔管；Robertsshow双腔管。以后者最为常用。均有左、右之分。2插管：基本类似气管插管。插入后分别作支气管气囊和气管气囊充气，分别通气时听诊呼吸音，以确定导管位置。左、右吸痰管应分开，不得交叉使用第四节拔管术一般须待麻醉转浅（一期），甚至完全清醒后才能拔管。特殊情况下，为减少拔管时的咳嗽、喉痉挛、应激反应等，可在较深麻醉下（三期）拔管。拔管前，须吸尽气管内及口咽部分泌物。为避免缺氧，每次吸痰时间不宜超过30秒，并且，两次吸痰之间应有充分的时间，允许病人有足够的呼吸和氧合。拔除或更换双腔管前，应分别吸引左、右支气管。由于拔管可引起各种严重并发症，故应备有插管器具，以便在紧急情况下重新插管。第五节气管、支气管内插管的并发症一、插管时的并发症1牙齿及软组织的损伤：多为操作不当或粗暴所致。操作应规范、轻柔。2高血压及心动过速：系插管所致的应激反应，常为一过性。3心律失常：多与应急反应及神经反射有关，常为一过性。4颅内压增高：为一过性。必要时，可预先静注利多卡因和过度通气以防治。5、导管误入食管：多能及时被发现并纠正。判断要点：（1）仔细听诊双肺呼吸音；（2）通气时胸廓有无运动；（3）上腹有无膨隆或咕噜声；（4）EtCO2监测：有无正常的波形。二、留置期间的并发症1、导管梗阻2、导管脱出3、误入支气管4、呛咳5、支气管痉挛6、吸痰不当：三、拔管时的并发症1、喉痉挛2、误吸胃内容或异物堵塞3、气管桅陷或塌闭：四、拔管后的并发症1、咽炎、喉炎2、喉水肿或声门下水肿3、声带麻痹4、勺状软骨脱臼5、上颌窦炎6、肺部感染7、气管狭窄：第五章全麻的基本概念第一节全麻的诱导、维持与苏醒一、全麻的诱导从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。1、静脉快速诱导2、吸入麻醉诱导3、保持自主呼吸诱导4、清醒插管后再作静脉快速诱导5、其他:肌注氯胺酮，粘膜芬太尼二、全麻的维持三、全麻的苏醒第二节全麻深浅的判断及全麻的基本概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。一、全身麻醉的诱导１．吸入诱导法２．静脉诱导法二、全身麻醉的维持１．吸入麻醉药的维持２．静脉麻醉药的维持３．复合全身麻醉：全静脉复合麻醉，静吸复合麻醉第六章吸入麻醉吸入麻醉的概念：麻醉药经过呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人暂时意识丧失而致不感到周身疼痛，称为吸入麻醉。吸入麻醉的临床优势：与静脉麻醉药相比，可控性较强，是全身麻醉的主要方法，吸入麻醉药在药理学上差别很大，需要一定的麻醉装置。第一节吸入麻醉药的临床评价临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度、对循环和呼吸的影响等面进行比较：1.吸入麻醉药可控性较静脉麻醉药为好。血/气分配系数2.麻醉强度：吸入麻醉药的麻醉强度与麻醉药的油/气分配系数有关。肺泡最小有效浓度（minimalalveolarconcentration,MAC）指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内达到50％的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。3.对心血管系统的抑制作用：所有强效吸入麻醉药都有减弱心肌收缩力的作用。4.对呼吸的影响：所有较强效的吸入麻醉药都会引起药量相关的呼吸抑制。5.对运动中板的影响：吸入麻醉药具有肌肉松弛作用，而且易于调节控制，是其优点。安氟醚>氟烷>异氟醚、氟烷对子宫平滑肌松弛作用较强6.对颅内压和EEG的影响：ICP升高理想的吸入麻醉药要求如下：(1)不燃烧、爆炸；(2)在室温容易挥发；(3)麻醉强度大；(4)血中溶解度低，可控性好，诱导、苏醒快速；(5)体内代谢少；(6)不增加心肌的应急性，能与肾上腺素同用；(7)使肌肉松弛；(8)能够抑制过强的交感神经活动；(9)对呼吸道无刺激性，有支气管扩张作用；(10)对心肌无明显抑制；(11)不致脑血管扩张；(12)肝肾无毒性。第二节常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法一、常用的吸入麻醉装置麻醉装置使用的目的是为病人提供吸入麻醉，并能进行辅助和控制呼吸，使吸入麻醉过程安全、有效。麻醉装置包括以下各部件：气源、流量计、蒸发器、呼吸囊、呼吸螺纹管、无重复吸入活瓣、二氧化碳吸收器以及湿化器。二、常用的吸入麻醉方法按重复吸入程度和有无CO2吸收装置分1、开放：呼气无重复吸入、无CO2吸收装置2、半开放：呼气有少部分重复吸入、无CO2吸收装置3、半紧闭：呼气有部分重复吸入、有CO2吸收装置4、紧闭：呼气全部重复吸入、有CO2吸收按麻醉通气系统的分类（一）开放式（二）半开放式：Mapelson于1945年根据有无活瓣、储气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置将半开放系统分为MapelsonA、B、C、D、E五类。（三）半紧闭式：麻醉机的总容量（螺纹管、储气囊、钠石灰罐）约等于4L（四）紧闭式：紧闭麻醉装置；来回式和循环式吸收法的比较<1L/min)（五）低流量吸入麻醉：概念：吸入麻醉可按新鲜气体流量（FGF）的大小分为高流量吸入麻醉和低流量吸入麻醉。一般FGF>4L/min为高流量吸入麻醉，<2L/min为低流量吸入麻醉。(也有人认为<1L/min)（六）吸入麻醉的诱导全身麻醉诱导分为：静脉快速诱导、吸入麻醉诱导、其他诱导方法。吸入麻醉的诱导方法：慢诱导法、高浓度诱导法。第三节吸入麻醉期间的观察与管理吸入麻醉分为诱导、维持、清醒三个阶段一、麻醉前准备术前访视、麻醉机的准备、入室后开放静脉通路、监护仪器二、临床麻醉深度监测（乙醚麻醉分期）第一期（镇痛期）：从麻醉开始到神智消失。大脑皮质开始抑制，痛觉减退，呼吸脉搏稍增快，其他反射仍存。第二期（兴奋期）：神智消失，出现兴奋、躁动，但呼吸循环尚不稳定，神经反射处于高度兴奋状态。第三期（手术麻醉期）：麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。呼吸循环较稳定，疼痛刺激也不引起躯体反射和有害的自主神经反射（如血压升高、心动过速）。可分为四级。第四期（延髓麻醉期）：呼吸停止，血压不能测及，瞳孔极度散大。处理不及时，心跳停止。三、麻醉期间的观察和管理麻醉和复苏中的最基本原则是保持呼吸道通畅。麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。详细记录麻醉单第七章静脉全身麻醉优点：诱导迅速，对呼吸道无刺激性。病人舒适，苏醒较快，无污染，方便。缺点：深度不易控制。镇痛效果欠佳，肌松差。方法：静脉基础麻醉；静脉诱导麻醉；静脉维持麻醉。给药方式：单次注入法；分次注入法；连续滴入法。第一节硫贲妥钠麻醉1934年用于临床，为苯巴比妥类，小剂量镇静，催眠，大剂量麻醉。脂溶性高，再分布时间长，使睡眠时间长。半衰期10余个小时。一、麻醉方法1、单次注入法：2.5%SP剂量：2.5-4.5mg/kg儿童5-6mg/kg。2、分次注入法：短时浅表手术。首量3-5ml，再给5-10ml，此后维持1-2ml/2-3min。成人总剂量0.5g。最大量0.75-1.0g。3、连续滴入法：0.1-0.5%SP20-100滴/分。二、适应证1、全麻诱导；2短小手术；3控制痉挛和惊厥；4其它麻醉方法的辅助麻醉。三、禁忌证（慎用）1、婴幼儿；2、孕产妇；3、ASAⅢ级或以上的。四、并发症1、血管注射处疼痛；2、过敏反应；3、过量可抑制呼吸和循环功能；4、肌力亢进第二节氯胺酮麻醉有镇痛作用，“分层麻醉”表现为肌肉木僵状态，肌张力增强。作用于大脑联络系统。颅内压↑，心血管兴奋，咽喉反射存在。一、麻醉方法1、肌肉注射法：首量4-6mg/kg，1岁为10mg/kg。追加量1/3-1/2。2、静脉注射法：首量1-2mg/kg，总量<6mg/kg。3、静脉滴注法：0.1%浓度以40-60滴/分开始，到10滴/分维持。二、适应证1、短小体表手术；2、气管插管诱导；3、其它麻醉的辅助；4、基础麻醉；5、老年三、禁忌证1、高血压，脑血管意外；2、颅内高压；3、眼压高；4、心功能不全；5、甲亢和嗜铬细胞瘤；6、咽喉鼻腔手术；7、精神病及癫痫。四、并发症1、血压升高；2、短暂的意识混乱和行为异常；3、呼吸抑制；4、颅内高压；5、情绪激动或噩梦；6、恶心呕吐；7、复视或暂时失明；8、喉痉挛；9、CEA辅助时BP↓。第三节羟丁酸钠麻醉起效慢，无镇痛，深睡眠，毒性低，咽反射抑制，锥体外系症状。一、麻醉方法1、术前用药：有副交感神经兴奋作用，流涎，应辅以阿托品。2、麻醉诱导：成人：50-80mg/kg。小儿：100mg/kg。速度：1g/min。3、麻醉维持：持续60-90min。成人追加1-2g。二、适应证和禁忌证适应：主要用于诱导，尤其是对小儿。禁忌：1、严重高血压；2、心传导阻滞；3、心动过缓。三、并发症1、锥体外系兴奋症状；2、低钾血症；3、偶有躁狂，幻觉和激动。第四节咪达唑仑麻醉苯二氮卓类。镇静和肌松，抗惊厥，顺行性遗忘。半衰期短，4hCNS完全清除。一、麻醉方法1、麻醉诱导：0.1-0.4mg/kg。成人5-8mg。2、麻醉维持：为诱导量1/4-1/3。二、适应证和禁忌证：适用于心血管手术和颅脑手术。三、并发症：呼吸抑制。第五节依托咪酯麻醉催眠性静脉麻醉药，起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快。不自主运动。一、麻醉方法1、麻醉诱导：0.3mg/kg（0.1-0.4mg/kg）。2、麻醉维持：0.3mg/kg适用于短小手术。二、适应证和禁忌证：适用于全麻诱导，对血流动力影响小；但会使皮质激素效应消失。三、并发症：1、注药局部疼痛；2、肌阵挛；3、术后恶心，呕吐。第六节异丙酚（Propofol）麻醉快，稳，短，完全。无自主运动、咳嗽呃逆。无镇痛作用，循环和呼吸有一定的抑制。一、麻醉方法：诱导：2mg/kg。维持：50-150ug/kg*min。二、适应证和禁忌证：适应：1、静脉诱导；2、全凭静脉麻醉；3、门诊短小手术和检查。禁忌：对其过敏者。小儿慎用。三并发症：1、注药局部疼痛；2、呼吸抑制；3、循环抑制；4、幻觉，异感，躁动。第七节芬太尼（Fentanyl）麻醉强效镇痛，毒性低，循环影响小，时效短，术后自主呼吸恢复迅速。一、麻醉方法：诱导：10-20ug/kg；维持：1-5ug/kg二、适应证：1、麻醉诱导；2、吸入麻醉时辅助；3、大剂量用于心血管手术。三、注意事项：1、HR和BP↓；2、肌肉僵硬（尤其是呼吸肌）；3、呼吸抑制，呼吸遗忘。第八章肌松药的临床应用递质：乙酰胆碱（Ach）。肌肉松弛药能松弛骨骼肌，无镇静、麻醉和镇痛作用。非去极化肌松剂：阻滞了N2受体不引起后膜去极化。去极化肌松剂：激动N2受体引起后膜去极化，维持去极化状态。第一节肌松药在麻醉期间的应用一、用于气管插管诱导要求：迅速控制呼吸道，防止返流，误吸。琥珀胆碱（S.C.L）：60秒可插管。阿曲库铵，维库溴铵，米库氯铵：2-3分。新药罗库溴铵与琥珀胆碱起效时间相似。二、用于麻醉维持在全麻浅麻醉下使用肌松剂，提高了麻醉的安全系数，扩大了手术范围。三、用于机裓通气在进行控制呼吸和辅助呼吸时，消除病人自主呼吸与机裓通气的对抗，降低机体代谢。第二节肌松药的应用原则1、呼吸道的管理2、起效时间和肌松强度：非去极化肌松药起效时间和肌松强度成反比。3、预给量：1/5-1/10插管量。4、维持量：1/5-1/3插管量。5、肌松药的复合应用㈠、琥珀胆碱（S.C.L）和非去极化肌松药：（1）减少琥珀胆碱（S.C.L）的不良反应（2）诱导时用S.C.L，维持用时非去极化肌松药，手术结束前末次再用S.C.L。㈡、非去极化肌松药的复合应用：可协同和加强。第二节肌松药的不良反应一、自主神经系统作用S.C.L兴奋胆碱能受体，并可引起高钾血症。非去极化肌松药阻滞胆碱能受体。二、组胺释放S.C.L，阿曲库铵，米库氯铵轻度；维库溴铵，罗库溴铵，泮库溴铵则无。第三节影响肌松药作用的因素一、影响肌松药的药代动力学S.C.L，阿曲库铵不依赖肾功能。二、影响肌松药的药效动力学1、水，电解质和酸碱平衡；2、低温；3、年龄；4、假性胆碱酯酶异常。三、药物相互作用1、吸入全麻药；2、局麻药和抗心律失常药；3、抗生素；4、抗惊厥药和精神病药。第四节肌松药的拮抗一、抗胆碱酯酶药：新斯的明，吡啶斯的明。二、不可拮抗去极化肌松药。三、使用时与抗胆碱药阿托品合用可减少副作用。第五节神经肌肉传递功能监测神经刺激器：临床肌力评估。TUF（四个成串刺激）：T1,T2,T3,T4。第九章局部麻醉一、局部麻醉概述1、概念：也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。分类：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经传导阻滞。2、适应证：各种小手术禁忌证：小儿、精神病、神志不清、局麻药过敏。3、一般原则：⑴麻醉作用应完善⑵麻醉前应向病人充分解释以取得合作。⑶可适当应用镇静、镇痛药物。⑷询问病史，有无局麻药不良反应。⑸应熟悉局麻药性质，具有应急能力。⑹熟悉周围神经解剖、生理及其分布。二常用局麻药1、分类：酯类：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因。酰胺类：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因。2、局麻药作用特性，局麻药中加用肾上腺素的目的及方法：使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长，减轻局麻药的毒性反应，消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。1：20万～1：40万的浓度。末梢部位，如手指、足趾、阴茎等处不加肾上腺素，以防引起组织坏死。老年、高血压、甲亢、糖尿病、周围血管痉挛疾病病人，不加或少加肾上腺素。3、局麻药毒性1）组织毒性，神经毒性，细胞毒性。2）临床表现：过敏反应，CNS毒性反应；3）处理：对症处理。三、局部麻醉方法1、表面麻醉1）概念：将渗透性强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用。2）常用的表面麻醉及麻醉方法：2-4%利多卡因，0.5-1%丁卡因。方法：眼部滴入法；鼻腔黏膜棉片浸药填敷法；咽喉，气管，支气管内喷雾法；环甲膜穿刺注药法；尿道内灌入法。2、局部浸润麻醉1）概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。适应证：体表手术。2）操作方法。3）注意事项：⑴逐层浸润。⑵缓慢进针。⑶注药前应回抽。⑷局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润。3、区域阻滞麻醉1）概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。适应证：包块。2）操作方法4、静脉局部麻醉1）概念：指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远段肢体得到麻醉的方法。适应证：只能用于四肢肘或膝一下，1-1.5h内的手术。2）操作方法。3）注意事项。四、神经及神经丛阻滞（一）概述1、概念：将局麻药注射至神经干（丛）旁，暂时阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。2、适应证：只要手术部位局限于某一或某些神经干（丛）所支配范围。禁忌证：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者。3、注意事项：⑴患者清醒，清楚表达⑵正确定位⑶熟悉不同入路⑷操作力求准确、轻巧。4、麻醉前准备。（二）颈神经阻滞1、解剖：C1-4前支组成，除C1以运动神经为主，C2-4后根为感觉神经纤维。在横突尖端成束，离开横突尖端，分为浅支和深支。2、适应证：颈部浅表手术和较深部手术。（甲瘤，甲亢）3、颈浅丛神经阻滞方法：胸锁乳突肌后缘中点进针。4、颈深丛神经阻滞方法：C4为颈外静脉与胸锁乳突肌外缘交叉；C2为乳突尖下方1-1.5cm。（1%Lidocaine+0.25%Bupivacaine）5颈神经丛阻滞并发症：（1）药液误入硬膜外隙和蛛网膜下隙；（2）局麻药的毒性反应；（3）膈神经阻滞；（4）喉返神经阻滞；（5）霍纳综合症；（6）椎动脉损伤。（三）臂神经丛阻滞1解剖：C5-8—T1脊神经前支。2、适应证：上肢及肩关节或上肢关节复位术。3、方法：（1）肌间沟法：前中斜角肌，下方为肩胛舌骨肌。优点是易掌握，不引起气胸。缺点是尺神经阻滞差。病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，可触及锁骨下动脉，自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感。（2）腋路法：举手礼状。病人仰卧，剃去腋毛，患肢外展90度，前臂在上屈90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在胸大肌下缘和臂内侧缘相接处摸到腋动脉搏动，于其桡侧和尺侧缘与皮肤呈垂直刺入。（3）锁骨上法。（4）锁骨下血管旁法。4、常见并发症：（1）气胸；（2）出血及血肿；（3）局麻药的毒性反应；（4）膈神经麻痹；（5）声嘶；（6）高位硬膜外或脊麻；（7）霍纳综合症。第十章椎管内麻醉一、概念二、解剖1脊柱与脊神经：（1）四个生理弯曲：颈曲（前），胸曲（后），腰曲（前），骶曲（后）；（2）脊神经：31对。C8，T12，L5，S5，Co1。成人脊髓下端平L1下段，新生儿较低，平L3；（3）定点标志：C7棘突隆起，肩胛下角连线处。两侧髂棘最高点连线为L4或L3-4棘间隙。2骶管裂孔：由第4，5骶椎背间的切迹与尾骨围成的三角形的孔。骶角：骶管裂孔两侧向下的突起，为进针标志。3、皮肤到椎管层次：皮肤→皮下（浅筋膜，深筋膜）→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→【硬膜外隙】→硬脊膜→蛛网膜→【蛛网膜下隙】→软脊膜→脊髓。第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述1、概念局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。2、麻醉分类：a.轻比重b.等比重（1.003-1.009）c.重比重（1.020以上）3、麻醉平面（范围）的分类a.高位腰麻（T4↑）b.低位腰麻（T10↓）c.鞍麻腰麻d.单侧腰麻二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响（一）脑脊液的生理脑脊液清澈透明脑脊液120～150ml.脑脊液的液压不超过100mmH2O（二）蛛网膜下腔阻滞的作用1、直接作用：①作用部位②阻滞顺序③阻滞平面差别④局麻药的临界浓度。2、间接作用（全身影响）：①循环系统的影响：a.血压b.心率c.心排出量d.心脏功能e.冠状动脉血流量；②呼吸系统的影响；③胃肠道影响及其他。三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用（一）适应证：1、下腹和盆腔手术；2、肛门和会阴手术；3、下肢手术。（二）禁忌证：1、CNS疾病；2、全身严重感染；3、高血压并冠状动脉改变；4、休克病人（绝对禁忌）；5、慢性贫血禁用中位以上腰麻；6、脊柱外伤，畸形，严重腰背疼痛；7、老年人；8、腹内压明显增高；9、精神病，小儿。（三）麻醉前准备①术前禁食、禁水6小时。②人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。③准备好急救器具及药品。（四）常用局部麻醉药A、普鲁卡因重比重液普罗卡因粉剂150mg，用脑脊液稀释后加入0.1％肾上腺素0.2ml共计3ml(脑脊液比重为1.006)B、地卡因重比重液1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黄碱各1ml，配制成1∶1∶1溶液C、布比卡因重比重液0.5％或0.75％布比卡因2ml(分别为10mg或15mg)加入10％葡萄糖液1ml.（五）蛛网膜下腔穿刺术1、体位：①侧卧位；②坐位。取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。2、穿刺部位及消毒范围。一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，3、穿刺方法：①直入穿刺法；检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。②侧入穿刺法。在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。（六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素）1、穿刺部位（节段选择）；2、体位和麻醉药性能用药剂量、浓度、容积、、比重；3、注药速度；4、穿刺针粗细及穿刺针斜口方向；5、脑脊液压力和病人年龄及病情。（七）麻醉中管理1、监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。2、麻醉平面的调节（管理）；其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。3、循环稳定：①血压下降②心率缓慢。低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。3、呼吸管理（呼吸抑制）；4、胃肠反应：恶心、呕吐诱因：①血压骤降②迷走神经功能亢进③手术牵拉4、呼吸管理（呼吸抑制）；麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。5、胃肠反应：恶心、呕吐诱因：①血压骤降②迷走神经功能亢进③手术牵拉④因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg、50mgiv；或胃复安10mg／氟哌利多2.5mgIV，四、蛛网膜下腔阻滞的并发症（一）头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。（二）尿潴留由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。（三）神经并发症1、脑神经受累2、假性脑脊膜炎3、粘连性蛛网膜炎4、马尾神经综合征5、脊髓炎第二节硬脊膜外阻滞一、概述1、概念：将局麻药注射于硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹。2、硬脊膜外阻滞方法有：（1）单次法；（2）连续法3、根据硬脊膜外腔阻滞部位不同可分：（1）高位硬膜外阻滞（C6-T6）（2）中位硬膜外阻滞（T6-T12）（3）低位硬膜外阻滞（下肢、盆腔）（4）骶管阻滞（肛门、会阴）二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响（一）局麻药作用部位1、部位——目前多数人认为，脊神经的阻滞与下列三种方式有关：（1）椎旁阻滞；（2）经根蛛网膜绒毛阻滞；（3）麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻。2、神经作用顺序：交感神经——感觉神经——运动神经。（二）局麻药在硬膜外腔的扩散1、局麻药的容量和浓度：（1）容量是决定硬膜外腔阻滞范围（广度）；（2）浓度决定硬膜外腔阻滞深度；（3）阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，而在同年龄组，每一节段所需局麻药绝对量几乎相等。2、局麻药注射的速度：（1）过快，可获得较宽阻滞平面。（2）增加血管对局麻药吸收量，病人有眩晕不适，速度以0.3-0.75ml/s为好。3、体位：一般无明显影响，在特殊体位下，如头低位，侧位时，可促使药物按重力方向扩散。4、身高：一般用药量并无此差异。5、年龄：（1）年龄↑，局麻药用量↓；（2）婴幼儿局麻药用量按公斤体重计算。6、脱水、休克及恶病质病人：阻滞神经节段所需药量均所减少。7、妊娠：足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3。原因：⑴足月子宫压迫下腔静脉⑵内分泌改变的影响。（三）硬膜外间隙的压力1、硬膜外间隙呈负压；2、颈胸段压力最高；3、腰段次之；4、骶管不出现负压。（四）硬膜外阻滞的影响1、对中枢神经系统的影响：（1）注药过快，一过性脑压升高，短暂头晕；（2）局麻为逾量进入循环而引起惊厥；（3）连续硬膜外阻滞在一较长时间内累积吸收比超量骤然进入循环易为病人耐受。2、对心血管系统影响：硬膜外阻滞对心血管系统影响的三大因素：（1）神经性因素：阻滞交感神经传出纤维。（2）药物性因素（3）局部因素：局麻药注入过快，导致脑脊液压升高。3、对呼吸系统影响：（1）阻滞平面愈高影响愈大。（2）局麻药浓度愈大，可引起通气功能下降。（3）老年、体弱、久病、过度肥胖病人阻滞平面过高，在通气储备不足下，可引起呼吸抑制。（4）术中辅助用药，手术牵拉，加重硬膜外阻滞对呼吸功能影响。三、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证与禁忌证硬膜外阻滞主要适用于腹部手术。颈部、上肢及胸部手术也可应用。凡是适于蛛网膜下隙麻醉的均可采用硬膜外阻滞。各种手术后镇痛。硬膜外阻滞对严重贫血、高血压症及心脏代偿功能不良应慎用，穿刺部位有感染病灶的，也视为禁忌。（二）麻醉前访视和麻醉前用药1、麻醉前访视：（1）了解病情及手术要求（2）决定穿刺部位，选择局麻药及浓度（3）有否禁忌证（4）各种化验检查2、麻醉前用药：镇静药——鲁米钠、安定；抗胆碱——阿托品、东莨菪碱。3、急救药品、用具准备。（三）常用局部麻醉药1、利多卡因；一次最大量400mg2、丁卡因；一次最大量60mg3、布比卡因；一次最大量150~200mg4、罗哌卡因；（四）应用局麻药的注意事项1、局麻药中加用肾上腺素；2、局麻药浓度的选择；3、复合用药；4、注药方法：（1）注射试验剂量；（2）注射首量；（3）追加量。（五）硬膜外间隙穿刺术：1、体位：（1）侧卧位；（2）坐位2、穿刺点的选择：选择手术中央或低1-2棘突间隙，确定各棘突的位置：（1）颈7棘突。（2）两侧肩胛冈连线T3棘突。（3）两肩胛角连线T7棘突。（4）两侧髂嵴连线L4或L4－5棘间。3、穿刺术：穿刺前准备：（1）、病人体位：常取侧卧位，要求两肩和两髂嵴的连线相互平行，并与地平线垂直。令病人俯首抱膝，使腰部屈曲。（2）、皮肤消毒：带无菌手套后以碘复由上向下涂擦皮肤三次。消毒范围：以穿刺点为中心，向头、尾延伸3个棘突，左右至腋后线。消毒后铺无菌孔巾。操作方法：（1）正中穿刺术（直入法）①、在选定穿刺间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。②、将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖遇到坚韧感时，说明触及黄韧带。③、退出针芯，接毛细管后再徐徐推进。遇有阻力突然消失或出现负压现象时，表示针尖已进入硬膜外间隙。④、接有2～3ml水或空气的玻璃注射器，回吸无脑脊液流出，注入时无阻力，进一步证明穿刺成功。（2）侧方穿刺术（侧入法）①、从选定间隙（在中胸中应从上一棘突）旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤。②、穿刺针沿导针孔，取向中线30～45°角推进。穿过棘间韧带后，可触及黄韧带。③、按上述方法进针即可进入硬膜外4、硬膜外间隙的确定：（1）黄韧带突破感，阻力突然消失。（2）负压现象。（3）回抽无脑脊液。（六）连续硬膜外阻滞置管方法1、首先确定置管方向；2、导管置入的长度，以3-5cm为宜，过长易引起扭拆、盘旋或穿出椎间孔，麻醉效果不满意；3、置管步骤（1）、置管前应检查导管是否通畅，或有裂痕或残缺。（2）、经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管出针口时应小心慢进。（3）、导管穿过针口3～5cm时，一手顶住导管，一手将穿刺针退出。硬膜外导管长度以3～4cm为宜。4、置管注意事项。⑴导管过软。⑵置入导管遇到阻力。⑶置管时出现异感。⑷导管内流出全血。⑸防止药液回流。（七）硬膜外阻滞平面调节1、最重要是穿刺点（部位）选择：选择不当直接麻醉效果不满意或失败；2、导管的位置和方向；3、药物容量和注药速度；4、体位；5、病人情况：a、婴幼儿和老年人，硬膜外腔窄小，骨质闭锁，药物容量应减少，反之，用药量过大，会出现广泛阻滞；b、全身情况差，脱水，休克，容量不足，腹内压增高等病人，用药量格外慎重。（八）硬膜外阻滞失败（三种情况）1、阻滞范围达不到手术要求：a、穿刺点离手术部位太远b、多次反复硬膜外阻滞，粘连，扩散受阻。2、阻滞不全：a、局麻药的浓度和容量不足；b、硬膜外导管脱出椎间孔，阻滞范围局限。3、完全无效：a、导管脱出，或