胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病第一页，共一百一十四页，2022年，8月28日第二页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃解剖结构：贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹分部：

1）胃底，2）胃体，3）胃窦韧带：

1）胃膈韧带；2）胃肝韧带；

3）胃脾韧带；4）胃结肠韧带

5）胃胰韧带第三页，共一百一十四页，2022年，8月28日第四页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃血管神经血管：

1）胃左动、静脉；2）胃右动、静脉

3）胃网膜左动、静脉；4）胃网膜右动、静脉

5）胃短动、静脉神经：

1）交感神经

2）副交感神经——迷走神经继续第五页，共一百一十四页，2022年，8月28日第六页，共一百一十四页，2022年，8月28日第七页，共一百一十四页，2022年，8月28日第八页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的淋巴引流共4组淋巴结群1）胃左淋巴结群2）胃右及幽门上淋巴结群3）胃网膜右幽门下淋巴结群4）胰脾淋巴结群第九页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃生理胃的排空：由三种胃运动协调管理

1）近端胃的“慢缩”

2）胃蠕动

3）幽门的活动第十页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的分泌：胃体胃底部腺体：壁细胞、主细胞、粘液细胞

胃液分泌：1）基础分泌（自然分泌）

2）餐后分泌（刺激性分泌）刺激性分泌三相：

1）迷走相（头相）——

神经调节

2）胃相——

体液调节

3）肠相：作用较小第十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日十二指肠解剖生理形态：呈“C”型，长25cm分部：1）球部2）降部

3）水平部4）升部血管：1）胰十二指肠上动脉

2）胰十二指肠下动脉第十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日第十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃溃疡第十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日第十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日第十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日病因：1）幽门螺杆菌感染HP（helicobacterpylori）

2）胃酸分泌过多

3）胃粘膜屏障受损

4）非甾体类抗炎药(NSAID)表现：餐后1/2~1小时痛抗酸药疗效不明显第十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日十二指肠溃疡第十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日病因：胃酸过多，原因是

1）壁细胞过多

2）迷走神经亢进

3）胃排空过快第十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日表现：空腹痛进食后缓解抗酸药有效

第二十页，共一百一十四页，2022年，8月28日第二十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日第二十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcers)手术指征：

1）急性穿孔

2）溃疡大出血

3）瘢痕性幽门梗阻

4）不能排除或已证实有恶变

5）经内科系统治疗无效的顽固性溃疡第二十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日急性胃十二指肠溃疡穿孔(acuteperforation)第二十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日病因病理十二指肠溃疡穿孔：90%在球部胃溃疡穿孔：60%在小弯游离穿孔：胃内容进入腹腔至腹膜炎包裹穿孔：无腹膜炎第二十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日表现：

1）原有溃疡症状加重

2）突然出现上腹剧痛迅速扩散全腹

3）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，呈“板状”，肠鸣音消失

4）X线示膈下游离气体，WBC增高第二十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日诊断：根据病史，表现，体征，辅检鉴别诊断：

1）急性胰腺炎2）急性阑尾炎

3）急性胆囊炎第二十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日治疗非手术治疗指征：

症状轻，一般情况好的单纯性空腹小穿孔

经非手术治疗6-8小时

不好转反加重者应手术第二十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日手术治疗：

凡不适合非手术治疗者须尽早手术

1）胃大部切除术：

一般情况好，穿孔在8小时以内

腹腔炎症轻，胃肠壁水肿轻

2）穿孔修补：

不适合行彻底手术者第二十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日手术治疗：3）穿孔修补加高选择性迷走神经切断术4）电视腹腔镜手术第三十页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃十二指肠溃疡大出血第三十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日病理：

溃疡侵蚀动脉血管破裂导致大出血表现：

呕血，黑便，面色苍白、口渴、脉快失血超过800-1000ml时，出现休克症状腹部体征不明显第三十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日诊断：溃疡病史，呕血，黑便，内镜鉴别诊断：无溃疡病史者需与下列病鉴别食道静脉曲张破裂出血胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血第三十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日治疗内科治疗：多数病例可控制出血补充血容量、止血剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂对全身情况差，不能耐受手术治疗或诊断不明者，可行急诊内镜检查并治疗

第三十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日外科治疗：手术指征1）出血甚剧，短期内出现休克

2）经短期输血，血压无好转

3）近期曾有反复多次出血史

4）正在行溃疡药物治疗期间发生大出血第三十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日外科治疗：手术指征

5）60岁以上或伴动脉硬化

6）合并穿孔或瘢痕性幽门梗阻

7）溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球后壁或胃小弯，并有较多瘢痕者第三十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日手术：

胃大部切除术切除溃疡有困难可旷置溃疡、缝扎溃疡底部出血动脉或结扎其主干贯穿缝扎溃疡出血灶加迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合）或迷走神经切断加胃窦切除术。高位溃疡出血可先行局部切除再行胃大部切除术

第三十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃十二指肠溃疡

瘢痕性幽门梗阻（pyloricobstruction）第三十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日第三十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日病理：

1）痉挛性

2）水肿性

3）瘢痕性表现：

呕吐、量大、宿食营养不良消瘦、脱水第四十页，共一百一十四页，2022年，8月28日诊断：

1）长期溃疡史

2）呕吐

3）X线钡餐示胃扩大，钡剂存留第四十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日鉴别诊断：

1）幽门痉挛、水肿

2）胃癌

3）十二指肠球部以下病变所至梗阻第四十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日治疗：

为手术绝对适应症胃酸高者、溃疡疼痛较剧的年轻病人可行胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除术胃酸低着、全身情况差的老年人行胃空肠吻合术第四十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃十二指肠溃疡手术治疗第四十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃大部切除术治疗机理：

1）切除了胃大部份使胃酸和胃蛋白酶分泌减少

2）切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素

3）切除了溃疡及溃疡的好发部位第四十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃大部切除术胃切除的范围溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小近端空肠的长度与走向第四十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃大部切除术术式

毕I式毕II式

胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合第四十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日第四十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日第四十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日第五十页，共一百一十四页，2022年，8月28日第五十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日第五十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日返回第五十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日第五十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日返回第五十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日第五十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术第五十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日第五十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃大部切除术后并发症1）术后胃出血2）胃排空障碍3）十二指肠残端破裂4）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘5）术后梗阻（输入段；吻合口；输出段）第五十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃大部切除术后并发症6）倾倒综合症（早期、晚期）7）碱性反流性胃炎8）吻合口溃疡9）营养性并发症（营养不足、贫血、腹泻、骨病）10）残胃癌第六十页，共一百一十四页，2022年，8月28日迷走神经切断术后并发症1.下段食管穿孔2.胃小弯缺血坏死3.吞咽困难4.胃排空障碍5.溃疡复发、腹泻、倾倒综合征第六十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃癌（gastriccarcinoma）第六十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日返回第六十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日第六十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日病因：饮食习惯幽门螺旋杆菌感染癌前疾病遗传素质第六十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日癌前疾病（precancerouscondition):

是一个临床概念，是指某些具有癌易发倾向的胃疾病胃溃疡2-5%（癌变率）慢性萎缩性胃炎10%

胃息肉（腺瘤性）11%

残胃2-10%

肥大性胃炎10-13.4%第六十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日癌前病变（precancerouslesion):

是病理组织学概念是指一类容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，是发生癌变常见的共同性病理基础和前驱。如胃粘膜的

1.肠上皮化生

2.异形增生——重度异形增生易与分化较高的早期癌相混淆，重度异性增生者75%-80%可发展成癌第六十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日二、病理（一）大体类型：早期和进展期癌１．早期胃癌（earlygastriccancer）：指病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期癌．小胃癌：癌灶直径在６－１０ｍｍ内微小胃癌：癌灶直径＜＝５ｍｍ超微小胃癌：（一点癌、原位癌）第六十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日２．进展期胃癌(advancedgastriccancer)：浸润深度超过粘膜下层，又称中晚期癌，分肿块型、溃疡型、弥漫型Ｂorrmann分型：局限型：I型：结节型

II型：溃疡限局型浸润型：III型：溃疡浸润型

IV型；弥漫浸润型

（皮革胃）第六十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日（二）组织学类型：绝大多数为腺癌（三）浸润和转移：

1.直接浸润：穿破浆膜后直接浸润周围脏器和组织

2.淋巴结转移：是胃癌的重要转移途径，分成三站16组

第七十页，共一百一十四页，2022年，8月28日3.血行转移：晚期可至肝、肺、骨、肾、4.腹腔种植：腹膜、大网膜、盆卵巢（Krukenberg瘤）第七十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃周淋巴结分组1）贲门右2）贲门左3）胃小弯4）胃大弯5）幽门上6）幽门下7）胃左动脉干8）肝总动脉旁9）腹腔动脉干10）脾门11）脾动脉干12）肝十二指肠韧带13）胰头后14）肠系膜上动脉根部15）结肠中动脉周围16）腹主动脉周围第七十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日补充：17）胰头前

18）胰下缘

19）膈肌下

20）食管裂孔旁

110）胸下段食管旁

111）膈肌上

112）后纵膈此外还有两处胃外淋巴结有重要临床意义：

1.左锁骨上淋巴结

2.脐周淋巴结第七十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日（四）病理分期：一般采用1997年国际抗癌联盟（InternationalUnionControlCancer-Iucc）公布的PTNM分期

T癌的浸润深度

T1：局限于粘膜或粘膜下层

T2：肌层至浆膜下层

T3：穿破浆膜

T4：浸及邻近结构或腔内扩展至食管或十二指肠第七十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日N：淋巴结转移情况

N0：无淋巴结转移

N1：第一站距癌3cm内（1-6个）

N2：第二站距癌3cm以上（7-15个）

N3：第三站（16个以上）超出N3者归入M1

第七十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日M：远处转移

M0：无远处转移

M1：有远处转移（组转移均算M1）肝转移H 1、腹膜转移P1等根据T、N、M不同的组合可出现各种分期，共有Ⅰ-ⅣⅠa、Ⅰb-早期

Ⅱ、Ⅲa-中期

Ⅲb、Ⅳ-晚期第七十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日三.临床表现：早期：症状不典型，不明显，或类似慢性胃炎或消化性溃疡症状。体征（一）中晚期：胃部症状明显，疼痛，食欲下降，消瘦乏力，贫血，进食梗阻感，呕吐，呕血，黑便晚期可出现胃区包块，黄疸，腹水直肠膀胱凹陷结节，左锁骨上LN肿大，恶病质第七十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日四、诊断要点：

1.>45岁，出现胃部症状或原有胃部症状逐渐加重者，明显消瘦，食欲不振，应高度警惕

2.有癌前疾病或癌前病变者，出现胃部症状时，应高度警惕

3.有胃癌家族史或原有胃病史人群定期检查

4.原因不明的慢性消化道失血

第七十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃癌的检查方法1、X线钡餐检查2、纤维胃镜3、腹部超声、超声内镜4、螺旋CT与正电子发射成像检查PET5、血液肿瘤标记物CEA等第七十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日五.治疗原则：

早期胃癌——根治性胃切除D1，根治性缩小范围的胃切除，内镜治疗（某些粘膜内Ca）进展期胃癌——根治性胃切除D2+化疗晚期胃癌——以化疗为主的综合治疗(姑息性手术)第八十页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃癌根治手术的基本要求：

1.合理地切除原发灶（切除80%远、近或全胃）

2.切除大小网膜、横结肠系膜前叶、肝十二指肠韧带腹膜及胰腺被膜；

3.清除转移和可疑转移的胃周淋巴结；

4.及时处理腹腔内的脱落癌细胞和亚临床病灶（43°C双蒸馏水+抗癌药冲洗腹腔，腹腔内置泵化疗等）第八十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日淋巴结清扫范围用D表示（Dissection）如胃切除+第一站淋巴结（N）清除=D1

二=D2

三=D3早期胃癌——以D1或D1+为基本术式进展期胃癌——以D2或D2+为基本术式晚期胃癌——姑息性胃切除或短路手术第八十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日术后辅助化疗：方案很多，疗效不一基本药物：5Fu（+CF）、MMC、羟基喜树碱、铂类按疗程用至术后2~3年此外免疫治疗、基因治疗、中药治疗，均有一定效果第八十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日第八十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日第八十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日第八十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日第八十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日第八十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃淋巴瘤原发性恶性淋巴瘤约占胃恶性肿瘤的3%—5%，仅次于胃癌发病年龄以45—60岁居多，男性较高幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤发病密切相关低度恶性胃粘膜相关淋巴瘤90%以上合并幽门螺旋杆菌感染第八十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃淋巴瘤病理：

95%以上胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主，病变可发生在胃的各部，以胃体后壁和小弯侧多见第九十页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃淋巴瘤临床表现早期可类似一般胃病，可有腹痛、消化道出血、体重下降等，部分病人上腹部可触及包块，少数并可有不规则发热第九十一页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃淋巴瘤诊断钡餐可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡，胃粘膜形似卵石样不规则充盈缺损，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。内镜超声（EUS）、CT均可见胃壁增厚明显第九十二页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃淋巴瘤治疗早期低度恶性可采用抗幽门螺旋杆菌治疗抗生素治疗无效或肿瘤侵及肌层以下可采用手术、放、化疗，姑息切除也可减瘤常用化疗方案CHOP，对化疗较敏感第九十三页，共一百一十四页，2022年，8月28日第九十四页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，60%—70%发生在胃，20%—30%发生在小肠。这类肿瘤起源于胃肠道为定向分化的间质细胞。约占胃肿瘤的3%，应视为有恶性潜能的肿瘤第九十五页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的胃肠道间质瘤病理呈膨胀性生长，可单发或多发，瘤体较大可造成肿瘤内出血、坏死、囊性变，形成溃疡致消化道出血第九十六页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的胃肠道间质瘤临床表现瘤体小可不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病症状，较大可及腹部包块第九十七页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的胃肠道间质瘤诊断钡餐可见胃粘膜隆起，呈突向腔内的类圆形充盈缺损，胃镜可见粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡，组织标本的免疫组化显示CD117和CD34过度表达，可最终确诊第九十八页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃的胃肠道间质瘤治疗首选手术治疗，不必广泛清扫淋巴结，姑息性切除或切缘阳性者可给与甲磺酸伊马替尼（格列卫）控制术后复发第九十九页，共一百一十四页，2022年，8月28日第一百页，共一百一十四页，2022年，8月28日胃GIST，粘膜下第一百零一页，共一百一十四页，2022年